EMERGENZE INFETTIVE. Difetti quali/quantitativi di PMN e/o Monociti Difetti dell immunità cellulare e/o umorale Alterazione delle barriere anatomiche

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1 EMERGENZE INFETTIVE Paziente oncoematologico Batteri, funghi, virus, protozoi Alterazione dei meccanismi di difesa immunitaria Difetti quali/quantitativi di PMN e/o Monociti Difetti dell immunità cellulare e/o umorale Alterazione delle barriere anatomiche

2 EMERGENZE INFETTIVE NEUTROPENIA* Valutazione del rischio infettivo MODERATA PMN>500 GRAVE PMN<500>100 MOLTO GRAVE PMN<100 rischio infettivo relativamente elevato rischio infettivo elevato rischio infettivo molto elevato *PMN<1000/mmc

3 NEUTROPENIA FEBBRILE Approccio diagnostico Valutazione dei sintomi : ridotta risposta infiammatoria dell ospite, spesso la febbre è l unico sintomo Identificare rapidamente il grado di neutropenia Controllare i parametri vitali: attenzione allo shock settico Eseguire gli accertamenti microbiologici Instaurare un trattamento adeguato e tempestivo

4 Le infezioni nel paziente oncoematologico Patogenesi e fattori di rischio Prevenzione e misure di controllo Terapia

5 Il trattamento delle emopatie maligne Terapia delle leucemie acute Induzione Consolidamento Mantenimento Trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche Trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche Terapia delle malattie linfoproliferative (linfomi, mielomi) Polichemioterapia (cicli) Immunoterapia Trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche Trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche Rischio infettivo Elevato Medio Basso Fattori di rischio infettivo correlati alle terapie Catetere venoso centrale Mucosite Neutropenia Linfopenia Alterazione immunità cellulo mediata

6 Chemioterapia Risalita dei neutrofili, remissione della leucemia Patogenesi delle infezioni nel paziente leucemico sottoposto a chemioterapia Rischio infettivo (batteri, funghi) PMN>1000 Mucosite PMN>1000 PMN<500 Fase di neutropenia PMN<500 PMN<100

7 Le infezioni nel paziente oncoematologico Vie di trasmissione Endogena (cavo orale, intestino) Esogena Corpi estranei (catetere venoso, catetere vescicale) Aria Alimenti

8 Patogenesi delle infezioni endogene nel paziente oncoematologico Chemioterapia intensiva Candida Enterococchi P.aeruginosa Stafilococchi Tratto GI Neutropenia Danno della Parete GI (cavo orale, stomaco, Intestino) Anaerobi Enterobacteriaceae Streptococchi (cavo orale)

9 Infezioni esogene nel paziente leucemico Contaminazione di cibi e bevande: Pseudomonas spp Altri gram-negativi Listeria Spore fungine nell aria Contaminazione dei fluidi infusi Pseudomonas spp Stafilococchi Candida parapsilosis Malassezia furfur Contaminazione delle vie di infusione (tubi, rubinetti, CVC) Stafilococchi Corinebatteri Candida spp Pseudomonas spp Stenotrophomonas maltophilia

10 La febbre in corso di neutropenia (PMN<100/mmc) Oltre il 70% dei pazienti neutropenici sviluppano un episodio febbrile Circa il 50% dei pazienti neutropenici febbrili hanno una evidente causa infettiva Nel 15-20% dei casi viene diagnosticata una batteriemia

11 Cause di morte nei pazienti affetti da leucemia acuta Le sepsi Anni 70: lo shock settico da bacilli Gram negativi determina la morte nel 70% dei pazienti Il 60% degli episodi di shock settico fatale è causato da P.aeruginosa Anni 80-90: La terapia antibiotica empirica in corso di neutropenia febbrile Mortalità inferiore al 10%

12 Le infezioni nel paziente oncoematologico Patogenesi e fattori di rischio Prevenzione e misure di controllo Terapia

13 Prevenzione delle infezioni nel paziente oncoematologico (strategie) Aumentare le difese immunitarie - remissione della malattia di base - trasfusione di granulociti - nutrizione Evitare l interruzione delle barriere - procedure invasive - gestione del CVC Riduzione dell acquisizione di nuovi patogeni - lavaggio delle mani - cibo - ambiente Soppressione della colonizzazione da parte dei patogeni - decontaminazione intestinale totale - decontaminazione intestinale selettiva

14 Il paziente neutropenico: le colture di sorveglianza Le colture di sorveglianza ( cavo orale, naso, retto, urine, vagina) in assenza di sintomi offrono scarse informazioni (costo/beneficio). Ma nelle categorie a maggior rischio può essere importante essere a conoscenza della colonizzazione da: P.aeruginosa **** Altri bacilli Gram-neg MDR**** Aspergillus species *** Candida species ** Enterococchi glicopeptide-resistenti * S.aureus meticillina resistente * anche per motivi epidemiologici (isolamento del paziente) Sintonia di intenti col laboratorio di microbiologia!!!

15 Perchè tanta attenzione all igiene delle mani? Le mani sono le principali vie di trasmissione dei germi!! Infezioni ospedaliere Epidemiologia dei microrganismi resistenti

16 Correlazione tra lavaggio delle mani e trasmissione delle infezioni in ospedale Chiare evidenze che il lavaggio delle mani riduce l incidenza di infezioni Studi storici: Semmelweis Studi più recenti: riduzione significativa delle infezioni associata al lavaggio delle mani con antisettici Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

17 Perchè non ci laviamo le mani nella quotidiana attività assistenziale I saponi causano irritazione e secchezza della pelle Il lavandino è lontano o manca Manca il sapone e le tovagliette di carta Troppo indaginoso, non c è tempo Poco personale, confusione in reparto L assistenza al paziente prima di tutto Basso rischio di acquisire una infezione dal paziente Adapted from Pittet D, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:

18 Quando lavarsi le mani Prima: del contatto col paziente di indossare i guanti di inserire un catetere urinario, un accesso venoso periferico Dopo: aver toccato il paziente aver avuto contatto con fluidi biologici la rimozione dei guanti Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

19 Efficacia antibatterica delle preparazioni per la pulizia delle mani Buona Migliore Ottimale Sapone comune Sapone antisettico Soluzione alcoolica

20 Tempo impiegato per il lavaggio delle mani: in 8 ore di lavoro di un infermiere Lavaggio con acqua e sapone: 56 minuti Sette lavaggi (60 secondi) ogni ora Lavaggio con soluzione alcoolica: 18 minuti Sette lavaggi (20 secondi) ogni ora ~ Il lavaggio con soluzione alcoolica riduce il tempo impiegato per la disinfezione delle mani ~ Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;

21 Tecnica di disinfezione delle mani Soluzione alcoolica Applicare sul palmo di una mano e sfregare le mani fino all asciugamento della superficie Volume: in base al prodotto Lavaggio delle mani Bagnare le mani con acqua, applicare il sapone, sfregare le mani per almeno 15 secondi Sciacquare e asciugare con salvietta di carta Usare la salvietta per chiudere il rubinetto Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

22 La disinfezione con soluzione alcoolica: quali benefici? Richiede meno tempo Più efficace del sapone Più accessibile dei lavandini Riduce la carica batterica sulle mani Meno effetti negativi sulla pelle

23 Le infezioni nel paziente oncoematologico Patogenesi e fattori di rischio Prevenzione e misure di controllo Terapia

24 Chemioterapia della leucemia acuta Risalita dei neutrofili, remissione della leucemia Finalità della terapia antibatterica nel paziente neutropenico Infezione batterica Guarigione Infezione batterica Terapia antibatterica Fase di neutropenia

25 Chemioterapia della leucemia acuta Risalita dei neutrofili, remissione della leucemia Finalità della terapia antifungina nel paziente neutropenico Infezione fungina Guarigione Infezione fungina Terapia antifungina Fase di neutropenia

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