DIECI ANNI DI MONITORAGGIO CVC Federica Righi Ematologia BCM-Reggio Emilia. 17 Novembre 2007

Transcript

1 DIECI ANNI DI MONITORAGGIO CVC Federica Righi Ematologia BCM-Reggio Emilia 17 Novembre 2007

2 Parametri di valutazione Cute Secrezioni Edema Sanguinamento Dolore

3 Scheda di valutazione

4 CVC a BREVE TERMINE SCHEDA di GESTIONE Sig età. n C/C. patologia. Fase.. Data inserzione operatore.. motivo inserzione.. Sede.. tipo CVC. tunnel.. n lumi accesso.. PMN.. PLT. terapia Stato all arrivo.. Tamponi punto inserzione eseguiti.(si/no).. positivo (si/no) germe isolato GG<100 PMN.. GG<500 PMN.. febbre(si/no) TAE.. Emocolture eseguite Pos.. isolamenti.n GG TAE diagnosi febbre risoluzione febbre TVP..(si/no).. sede TVP PNX(si/no).. data rimozione.. Motivo rimozione. coltura punta(si/no) Positivo(si/no) Isolamenti da punta.. DISOSTRUZIONE C.V.C. DATA ORA VIA PROBLEMA EPARINA UROKINASI ESITO FIRMA IP TIPI DI MEDICAZIONI MEDICAZIONE A: C.V.C. in buono stato o con arrossamento < a 2 cm Lavare con soluzione fisiologica e asciugare bene Disinfettare con soluzione di clorexidina al 2% ( lasciare a contatto 3 minuti) Richiudere con garza e medicazione trasparente tipo tegaderm Medicare ogni 5 giorni MEDICAZIONE B: presenza di arrossamento > 2 cm senza secrezioni Eseguire come medicazione A Medicare ogni 3 giorni MEDICAZIONE C: arrossamento esteso, tumefazione, presenza di secrezioni sierose o purulente Eseguire tamponi colturali per routine e miceti e far visionare al medico Detergere con acqua ossigenata poi fare impacco con amuchina al 5%( amukine MED) per 3 minuti Lavare con soluzione fisiologica e asciugare bene Disinfettare con soluzione di clorexidina al 2% (lasciare a contatto 3 minuti) Richiudere con garza e medicazione trasparente Medicare ogni giorno MEDICAZIONE D: sanguinamento dal punto d inserzione o dai punti di fissaggio Detergere con soluzione fisiologica, disinfettare con clorexidina al 2%(lasciare a contatto 3 minuti) Fare impacco con Tranex Coprire con medicazione compressiva da sostituire al bisogno fino al termine dell emorragia Applicare eventualmente ghiaccio Medicare ogni giorno se la medicazione è sporca oppure trattare come medicazione A PUNTI SALTATI avvisare subito il medico per la risutura. LESIONI DA CEROTTO applicare Katoxin 2 volte/die. SE IL CATETERE NON VIENE UTILIZZATO eparinare le vie non usate ogni 5 giorni.

5 P U N T O D I I N S E R Z I O N CVC a BREVE TERMINE SCHEDA di MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DATA Cute normale margini arrossati arrossam<2cm arrossam>2cm Secrezioni Assenti Sierose Purulente Gemizio Edema Assente <2 cm 2-4 cm estesa Sanguinamento Assente Coaguli Provocato Spontaneo E Dolore Assente Provocato Spontaneo Esteso P U N T I D I S U T U R A Cute Normale Margini arrossati Arrossamento esteso Secrezioni Assente Sierose Purulente Edema Assente Circoscritto Esteso Sanguinamento Assente Coaguli Provocato Spontaneo Dolore Assente Provocato Spontaneo Punti allentati o sfilati Sede cerotto: normale arrossamento margini arrossamento esteso disepitelizzazione disepiteliz.+ trasudato Medicazione eseguita Medicazione consigliata FIRMA INFERMIERE

6

7 Utilizzi CVC Infusione terapie Infusione chemioterapie Leucaferesi Reinfusione cellule staminali autologhe e allogeniche Trasfusioni di emoderivati Esecuzione prelievi

8 Scopi della scheda Scopo immediato: permettere il controllo da parte di tutti gli operatori dell andamento di un cvc Lungo termine: indagine epidemieologica con possibilità di miglioramento

9 MEDICAZIONE A CVC in buono stato o con arrossamento <2 cm Lavare con fisiologica e asciugare bene Disinfettare con Clorexidina al 2% in soluzione acquosa lasciare a contatto 3 minuti Richiudere con garza e medicazione trasparente tipo Tegaderm Medicare ogni 5 giorni

10 MEDICAZIONE B Presenza di arrossamento > 2 cm Eseguire come medicazione A Medicare ogni 3 giorni

11 MEDICAZIONE C Arrossamento esteso, tumefazione, presenza di secrezioni sierose o purulente Eseguire tamponi colturali per batteri e miceti e far visionare al medico Detergere con acqua ossigenata poi fare impacco con Amuchina al 5% lasciare a contatto per 3 minuti Lavare con fisiologica e asciugare bene Disinfettare con Clorexidina al 2% in soluzione acquosa lasciare a contatto per 3 minuti Richiudere con garza e medicazione trasparente tipo Tegaderm Medicare ogni giorno

12 MEDICAZIONE D Sanguinamento dal punto d inserzione o dai punti di fissagio Detergere con fisiologica poi disinfettare con Clorexidina al 2% in soluzione acquosa lasciare a contatto 3 minuti Fare impacco con Acido Tranexamico Coprire con medicazione compressiva da sostituire al bisogno fino al termine dell emorragia Applicare eventualmente ghiaccio Medicare ogni giorno se la medicazione è sporca oppure trattare come medicazione A

13 1998 / CVC analizzati 8707 gg di permanenza CVC 22,4 media gg di permanenza 2932 medicazioni

14 Medicazioni A Medicazioni B Medicazioni C Medicazioni D

15 LUME 2 LUMI 3 LUMI

16 / / 2007

17 Motivi della riduzione dell uso dei CVC Maggior utilizzo sistemi totalmente impiantabili Variazione della terapia di induzione del mieloma multiplo Ridotto utilizzo nella terapia di induzione della leucemia acuta mieloide

18 ALTRO; 40 MM; 106 LA; 132 LNH; 108

19 DAL 2003 Le linee infusive delle perfusioni continue vengono sostituite ogni 3 gg Eparinizazione delle vie non utilizate ogni 5 gg I Bionecteur vengono cambiati ogni 10 gg I prelievi vengono eseguiti solo da vena periferica (tranne che per le emocolture)

20 Preparazione linea infusiva su campo sterile

21 Lavaggio delle mani

22 Uso di guanti, garza sterile e disinfettante

23 Negli ultimi 5 anni Miglioramento dello stato dei CVC

24 ,74 68, / / ,84 17,06 13, ,96 0 Medicazioni A Medicazioni B Medicazioni C

25 4 3,64 3,5 3 2,5 2 1,5 2,3394 1,88 1, / / ,5 0 Intervallo Scostamento

26 Il numero di infezioni per 1000 gg catetere è invariato nei due periodi Meno di due

27 Progetti per il 2008 Aumentare l intervallo tra le medicazioni a 7 giorni Lasciare la medicazione senza garza Sostituire il Betadine con Clorexidina 0,5% per le manovre di approccio al catetere

28 Grazie per l attenzione

29 DIECI ANNI DI MONITORAGGIO CVC Dall'Aprile 1998, data di apertura della nostra Unita' Operativa, è in corso una raccolta dati mediante schede di rilevazione sulla gestione del catetere venoso centrale. Questa scheda si divide in due parti, la prima anagrafica descrittiva,raccoglie i dati del paziente e del catetere, la seconda invece, basata su una scala numerica (da 1 a 4), prende in considerazione arrossamento, secrezioni, edema, sanguinamento, dolore, sia del punto di ingresso sia dei punti di sutura. E anche in uso un protocollo di medicazione e gestione. Il CVC viene utilizzato per: infusione di terapie infusione di chemioterapie leucaferesi reinfusione di cellule staminali autologhe e allogeniche trasfusioni di emoderivati esecuzione di prelievi La buona gestione del CVC permette di ridurre le complicanze soprattutto infettive. La scheda di valutazione ha due scopi: uno immediato (permettere il controllo da parte di tutti gli operatori dell andamento di un CVC) ed uno a lungo termine (indagine epidemiologica e possibilità di miglioramento). Sulla base di questi dati e di evidenze scientifiche la medicazione e la gestione hanno visto nel corso degli anni alcuni cambiamenti, il più importante dei quali ha portato nel 2003 a variare l intervallo di medicazione del CVC da 3 a 5 giorni seguendo le linee guida CDC, linea guida aziendale e publicazioni scientifiche. Al momento il nostro protocollo prevede quattro tipi di medicazione a seconda dello stato in cui si trova il CVC. A: CVC in buono stato o con arrossamento inferiore a 2 cm Lavare con fisiologica asciugare bene Disinfettare con Clorexidina al 2% in soluzione acquosa lasciare a contatto 3 minuti Richiudere con garza e medicazione trasparente tipo Tegaderm Medicare ogni 5 giorni B: presenza di arrossamento superiore a 2 cm Eseguire come medicazione A Medicare ogni 3 giorni C: arrossamento esteso, tumefazione, presenza di secrezioni sierose o purulente Eseguire tamponi colturali per routine e miceti e far visionare al medico Detergere con acqua ossigenata poi fare impacco con Amukina al 5% lasciare a contatto 3 minuti Lavare con fisiologica e asciugare bene Disinfettare con Clorexidina al 2% in soluzione acquosa lasciare a contatto per 3 minuti Richiudere con garza e medicazione trasparente Medicare ogni giorno D:sanguinamento del punto d inserzione o dei punti di fissaggi Detergere con fisiologica poi disinfettare con Clorexidina al 2%% in soluzione acquosa lasciare a contatto 3 minuti Fare impacco con Tranex Coprire con medicazione compressiva da sostituire al bisogno fino al termine dell emorragia

30 Applicare eventualmente ghiaccio Medicare ogni giorno se la medicazione è sporca oppure trattare come medicazione A In questi dieci anni sono stati analizzati 386 CVC per un totale di 8707 giorni di permanenza e 2942 medicazioni; di queste 1976 sono medicazioni A, 552 medicazioni B, 356 medicazioni C, 40 medicazioni D, con uno spostamento del punto d ingresso di 5548, (calcolato dividendo il punteggio dato ai vari parametri vari parametri per il numero delle medicazioni). I nostri CVC sono in prevalenza bilume (333), 49 sono a 3 lumi e 4 monolume. La policy di Unità Operativa negli ultimi 5 anni ha portato alla riduzione del numero di CVC, in parte per il maggior utilizzo di sistemi totalmente impiantabili, in parte correlata alla variazione della terapia di induzione del mieloma multiplo (oggi effettuata senza chemioterapia citotossica ev) che ha permesso di portare i pazienti alla leucaferesi con accessi venosi periferici adeguati, in parte per la riduzione dell utilizzo per terapia di induzione di leucemia acuta mieloide (fase a elevato rischio infettivo pertanto si è deciso di ridurre al minimo il rischio correlato ai devices). I pazienti sono in larga parte oncoemopatici sottoposti a chemioterapia citossica convenzionale e/o ad alte dosi con supporto di cellule staminali emopoietiche autologhe od allogeniche. Il rischio infettivo può essere così definito: si tratta di pazienti con neutropenia severa e prolungata: 132 LAM, 108 Linfoma, 106 MM e 40 altre, 50 di questi per trapianto allogenico. Ricordo inoltre che la permanenza in sede dei cateteri è in media di 22.4 giorni Dal 2003 è stata rivista la gestione non solo delle medicazioni ma anche delle linee infusive. Fino al 2002 le linee infusive delle perfusioni continue venivano cambiate ogni giorno. Dal 2003 vengono sostituite ogni 3 giorni; è stata altresì standardizzata l eparinizazzione ogni 5 giorni delle vie non utilizzate; utilizziamo i bionectur che vengono sostituiti ogni 10 giorni; inoltre i prelievi ematici vengono eseguiti solo da vena periferica. Non hanno subito variazioni invece le procedure di approccio al CVC. La linea infusiva viene preparata su un campo sterile e tutte le manovre vengono eseguite mantenendo la sterilità ( uso dei guanti, garza sterile con disinfettante, lavaggio delle mani prima e dopo ogni manovra ) Questa revisione ha portato a una diminuzione dei costi di gestione e dei carichi di lavoro degli operatori ma soprattutto a un miglioramento dello stato del CVC. L analisi separata di ciascun periodo di 5 anni (prima e dopo le variazioni), dimostra che c è stato un aumento delle medicazioni A, le medicazioni B sono numericamente invariate, mentre le medicazioni C sono in significativo calo ( ricordo che le medicazioni C sono quelle che principalmente definiscono un CVC con problemi). E aumentato l intervallo tra le medicazioni, lo scostamento è in diminuzione,il numero di infezioni per 1000 gg catetere è rimasto invariato meno di 2. Questi dati ci confermano la validità dell approccio. Sulla base di tale analisi sarebbe nostra intenzione per il 2008 tentare di variare l intervallo tra le medicazioni a 7 giorni (sulla base delle linee guida dei CDC), lasciando la medicazione senza garza permettendo una maggiore visibilità del punto di inserzione,inoltre è nostra intenzione sostituire il Betadine ( per la disinfezione durante le manovre ) con Clorexidina al 0,5 in soluzione alcolica.

31

32