Procedura di indirizzo per la gestione dei cateteri venosi periferici e centrali

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1 OSPEDALE SAN PIETRO ORDINE OSPEDALIERO S. GIOVANNI DI DIO FATEBENEFRATELLI VIA CASSIA 600- ROMA Procedura di indirizzo per la gestione dei cateteri venosi periferici e centrali REDATTA DA VERIFICATA DA APPROVATA DA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE FUNZIONE DATA 1Ed.ne VISTO FUNZIONE DATA VISTO FUNZIONE DATA VISTO Procedura Organizzativa Edizione Revisione

2 INDICE 1. OGGETTO E SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. MODALITA OPERATIVA CATETERE VENOSO PERIFERICO (CVP) E DI MEDIA LUNGHEZZA (MIDLINE) INDICAZIONI D USO SCELTA E PREPARAZIONE DEL MATERIALE PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PREPARAZIONE DEL PERSONALE CRITERI DI SCELTA DEL SITO DI INSERZIONE PER CATETERI VASCOLARI PERIFERICI INSERIMENTO DEL CATETERE SOSTITUZIONE/RIMOZIONE GESTIONE DEL CATETERE MEDICAZIONE DI UN CATETERE VENOSO PERIFERICO CON SISTEMA TRADIZIONALE METODI DI FISSAGGIO MEDICAZIONE DI UN CATETERE VENOSO PERIFERICO CON PELLICOLATRASPARENTE SEMIPERMEABILE CATETERI VENOSI CENTRALI (CVC) INDICAZIONI D USO VENE USATE PER L INTRODUZIONE DI UN CVC PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL IMPIANTO DEL CVC PREPARAZIONE DEL PAZIENTE GESTIONE POST IMPIANTO MEDICAZIONE DEL SITO DI INSERZIONE DEL CVC ESTERNO PROCEDURA MEDICAZIONE STANDARD PROCEDURE SUGGERITE IN PRESENZA DI SEGNI E SINTOMI DI SOSPETTA O CERTA INFEZIONE DELL EMERGENZA CUTANEA PERICATETERE O DEL TUNNEL SOTTOCUTANEO o RACCOMANDAZIONI LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE DEI CATETERI VENOSI PRELIEVO DI CAMPIONI EMATICI DAL CVC GESTIONE DELLE VIE INFUSIVE CONNESSE AL CATETERE VENOSO CENTRALE EPERIFERICO GESTIONE DEI SET DI INFUSIONE E DELLE SOLUZIONI INFUSIONALI GESTIONE DELLE VIE INFUSIVE CONNESSE AL CVC E CVP SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI INFUSIONE ATTRAVERSO IL PORT 1. OGGETTO E SCOPO

3 Uniformare i comportamenti per una corretta gestione dei cateteri intravascolari nei soggetti ospedalizzati attraverso l adesione sistematica, da parte del personale sanitario infermieristico e medico, alla procedura qui riportata, al fine di ridurre l incidenza delle infezioni ad essi correlate. 2.CAMPO DI APPLICAZIONE Le procedure e le attività riportate nel documento devono essere sistematicamente adottate da tutto il personale sanitario, nel rispetto delle varie competenze professionali, durante le procedure di posizionamento di cateteri intravascolari centrali e periferici nonché durante le procedure di gestione e manipolazione di sistemi infusionali. 3.MODALITA OPERATIVA CATETERE VENOSO PERIFERICO (CVP) E DI MEDIA LUNGHEZZA (MIDLINE) INDICAZIONI D USO Ogni qual volta è necessario reperire un accesso venoso periferico, in cui l utilizzo di un ago in acciaio (es: butterfly ) sia controindicato o non funzionale (es: infusioni >3/die, ridotta disponibilità di accessi venosi, pazienti agitati), in previsione di: - infondere soluzioni (terapeutiche, idratanti, nutrizionali, a scopo diagnostico) - infondere farmaci (in particolare farmaci che potrebbero causare necrosi tissutale in caso distravaso) - somministrare sangue e/o emoderivati - intervento chirurgico - cure d emergenza SCELTA E PREPARAZIONE DEL MATERIALE La scelta del tipo di catetere (CVP Midline) e della dimensione (diam. dal n 16 al n 24) deve essere effettuata sulla base dei seguenti elementi di valutazione: - scopo al quale il catetere è destinato - periodo di utilizzo - tipo di terapia da somministrare - tipo e quantità di soluzione da infondere - disponibilità e caratteristiche della rete venosa - età del paziente Allestire su un carrello pulito il seguente materiale: n 2 cateteri del tipo e del diametro prescelto soluzione disinfettante: clorexidina alcolica allo 0,5% (in alternativa iodopovidone in soluzione alcolica) batuffoli o garze telino salvaletto non sterile laccio emostatico

4 guanti monouso non sterili prolunga 10 cm con rubinetto a tre vie e tappini sterili non perforabili cerotto anallergico medicazione di poliuretano trasparente specifica per catetere periferico forbici a punta ricurva soluzione infusionale con deflussore contenitore rigido per lo smaltimento di aghi e taglienti. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE 1. Valutare la storia clinica del soggetto (eventuali allergie, funzionalità degli arti, patologie concomitanti ) e il grado di collaborazione offerta 2. Informare il paziente in merito a: motivo e descrizione della procedura tempo di permanenza comportamenti da adottare durante la permanenza del CVP 3. Assicurare un adeguato comfort ambientale e un livello di privacy soddisfacente 4. Far assumere al paziente la posizione supina 5. Scoprire la sede di inserzione, rimuovere bracciali, monili, orologi se presenti 7. Valutare le condizioni igieniche della sede (se necessario lavare l arto) e la necessità di effettuare una tricotomia (in tal caso tagliare i peli alla base utilizzando forbici o clipper chirurgico). PREPARAZIONE DEL PERSONALE Il personale deve essere adeguatamente formato per l inserimento e la gestione dei cateteri intravascolari 1. Lavarsi le mani con un sapone antisettico (tipo Hibiscrub ) 2. Indossare i guanti monouso non sterili CRITERI DI SCELTA DEL SITO DI INSERZIONE PER CATETERI VASCOLARI PERIFERICI Quando si deve scegliere un punto per l inserzione di un CVP bisogna dare la preferenza a vasi venosi che abbiano le seguenti caratteristiche: Vena piena e mobile Di grandezza sufficiente a contenere il catetere vascolare Di grandezza sufficiente a permettere un adeguato flusso di sangue attorno al catetere Non situata a livello di pieghe anatomiche. E importante altresì scegliere una sede che consenta di mantenere un sufficiente livello di confort per il paziente (es. a livello dell arto non dominante). Evitare, se possibile: Le vene delle gambe Le vene all interno del polso Le vene già utilizzate, ove si sia verificata una flebite Le zone con ematomi Le vene del braccio che presentano uno shunt o una fistola artero-venosa L arto in cui sia controindicato il posizionamento per cause cliniche (es. arto paretico) o organizzative (es. in alcuni interventi chirurgici deve essere lasciato libero l arto in corrispondenza con la sede di incisione).

5 INSERIMENTO DEL CATETERE Durante le manovre di inserimento del catetere utilizzare una tecnica asettica Posizionare il telino sotto l arto interessato Applicare il laccio emostatico Ispezionare la sede ed individuare la vena sede di puntura Eseguire l asepsi della cute, evitando di ripassare sull area già trattata in precedenza. Attendere che il disinfettante si asciughi (almeno 30 ) prima di pungere la vena Se è necessario ripetere la palpazione del sito, eseguire nuovamente l asepsi come descritto al punto precedente Stabilizzare il vaso venoso con la mano non dominante; impugnare il catetere vascolare con la mano dominante Chiedere al paziente di rimanere fermo ed inserire il catetere con movimento rapido e deciso. Rispettare le regole di asepsi durante l inserimento del catetere Dopo essersi accertati di essere penetrati nel vaso venoso sfilare il mandrino (smaltire il mandrino nell apposito contenitore rigido) e far procedere il catetere nella vena Rimuovere il laccio emostatico Collegare il raccordo del catetere alla prolunga e al deflussore (o al cono della siringa o della camicia vacutainer in caso di prelievo di campione di sangue) Fissare il catetere alla cute con medicazione sterile senza toccare con le mani guantate il punto di inserzione Effettuare l infusione delle soluzioni prescritte; se si tratta di infusione ad intermittenza,infondere al termine la soluzione di lavaggio (soluzione fisiologica) e chiudere il cateterecon l adattatore Far assumere al paziente una posizione confortevole (accertarsi che il campanello di chiamata sia a portata del paziente) Eliminare i rifiuti negli appositi contenitori Rimuovere i guanti Eseguire il lavaggio delle mani Invitare il paziente a riferire qualsiasi modificazione del sito di inserzione (gonfiore, rossore, dolenza) o qualsiasi situazione anomala legata al catetere vascolare Segnalare sulla documentazione infermieristica l avvenuta procedura, la data e ogni altro dato utile legato alla procedura. SOSTITUZIONE/RIMOZIONE Negli adulti sostituire il catetere vascolare periferico ogni ore, ruotando il sito di inserzione. Se i siti di accesso venoso sono limitati e non c è evidenza di flebite o infezione, i CVP possono essere lasciati per periodi più lunghi, sebbene il paziente e i siti di inserimento debbano essere monitorati strettamente Nei pazienti pediatrici lasciare in sede il catetere vascolare periferico sino al completamento della terapia infusionale, salvo il caso in cui si verifichino complicanze (flebiti, infiltrazioni sottocutanee ) Se un catetere vascolare periferico è stato inserito durante una procedura d emergenza rimuoverlo e riposizionare un nuovo catetere il prima possibile e comunque non oltre le 48 ore Rimuovere immediatamente il catetere intravascolare appena siano cessate le indicazioni che ne giustificavano l uso

6 Rimuovere il catetere vascolare periferico se il paziente sviluppa segni di flebite, di infezione o se il catetere è malfunzionante Non cambiare di routine i cateteri di media lunghezza (Midline) allo scopo di ridurre il rischio di infezione GESTIONE DEL CATETERE Monitorare ad intervalli regolari il sito di inserzione del catetere vascolare attraverso l ispezione visiva e la palpazione attraverso la medicazione intatta; se il paziente riferisce dolenza a livello del sito, se si manifesta febbre o sono presenti altre manifestazioni locali che possono far sospettare la presenza di infiammazione e/o infezione correlata al catetere, rimuovere la medicazione ed effettuare un esame completo del sito di inserzione Durante tutte le manovre di gestione del catetere che comportano il contatto con il sito di inserzione o l interruzione del sistema chiuso devono essere adottate manovre asettiche Lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la palpazione del sito di inserzione del catetere Se il paziente non ha segni clinici di infezione la medicazione non deve essere rimossa o rinnovata a intervalli regolari (la medicazione viene sostituita in concomitanza con il cambio del catetere, vedi sotto) Sostituire la medicazione solo se risulta bagnata, staccata o visibilmente sporca Cambiare la medicazione più frequentemente nei pazienti che presentano una abbondante sudorazione. Evitare la contaminazione da contatto del sito di inserimento quando si procede al rinnovo della medicazione. Registrare l avvenuta ispezione del sito e/o il cambio della medicazione sulla documentazione infermieristica Non applicare solventi organici (es. etere o acetone) prima di inserire il catetere o durante il cambio delle medicazioni Non applicare di routine antimicrobici topici o pomate antisettiche sul sito di inserzione del catetere Evitare che i cateteri entrino a contatto con l acqua. Prima di far effettuare la doccia al paziente, coprire il catetere e il dispositivo di connessione con una protezione impermeabile MEDICAZIONE DI UN CATETERE VENOSO PERIFERICO CON SISTEMA TRADIZIONALE 1. Lavarsi le mani 2. Predisporre il materiale per il fissaggio e la medicazione (cerotto, garza sterile, soluzione fisiologica, guanti monouso puliti, arcella) 3. Indossare guanti monouso puliti 4. Rimuovere la precedente medicazione delicatamente e smaltirla nel contenitore per rifiuti sanitari a rischio infettivo. Se necessario aiutarsi con una garza inumidita con soluzione fisiologica 5. Fissare il catetere (vedi Metodi di fissaggio) evitando di coprire con il cerotto la cute al di sopra del sito di inserzione dell ago 6. Applicare una garza sterile sul sito di inserzione 7. Fissare la medicazione con cerotto 8. Segnalare la data di medicazione sulla documentazione infermieristica

7 METODI DI FISSAGGIO Metodo Chevron (per cateteri senza alette) 1. Preparare una striscia di cerotto di circa 12 cm e disporla, rivolta verso l alto, sotto il mozzo del catetere 2. Incrociare al di sopra dell ago le due estremità del cerotto e attaccarle sui lati opposti 3. Applicare un pezzo di cerotto di circa 3 cm sui due pezzi del Chevron, far fare un ansa al deflussore e fissarla con un pezzo di cerotto (circa 3 cm) Metodo a U (per cateteri con alette) 1. Preparare una striscia di cerotto di circa 12 cm e, rivolta verso l alto, disporla sotto il mozzo del catetere 2. Ribaltare le estremità del cerotto su ciascuna delle due alette del catetere 3. Stabilizzare il catetere con un altro pezzo di cerotto Metodo ad H (per cateteri con alette) 1. Preparare tre striscie di cerotto 2. Porre una striscia su ciascun aletta, tenendole parallele all ago 3. Porre la terza striscia perpendicolare alle prime due e assicurarsi che l ago sia ben fissato MEDICAZIONE DI UN CATETERE VENOSO PERIFERICO CON PELLICOLA TRASPARENTE SEMIPERMEABILE 1. Lavarsi le mani 2. Predisporre il materiale per la medicazione (pellicola trasparente, cerotto, garza sterile, soluzione fisiologica, antisettico: Clorexidina in soluzione alcolica a 70 o Iodopovidone, Acqua ossigenata, telino salvaletto non sterile, pinza sterile, guanti monouso puliti, arcella) 3. Posizionare il telino sotto il braccio 4. Indossare guanti monouso puliti 5. Rimuovere la precedente medicazione delicatamente e smaltirla nel contenitore per rifiuti sanitari a rischio infettivo. Se si rileva presenza di sangue coagulato, asportarlo con tampone sterile imbevuto di acqua ossigenata usando la pinza sterile 6. Detergere la zona con fisiologica e assicurarsi che il sito di inserzione sia asciutto 7. Disinfettare con Clorexidina in sol. alcolica o Iodopovidone, lasciare asciugare 8. Aprire la confezione contenente la pellicola trasparente; rimuovere le protezioni utilizzando tecnica asettica (evitando di toccare la superficie di contatto) 9. Attaccare la pellicola direttamente sul sito di inserzione e sulla parte prossimale del catetere 10. Premere la pellicola sul bordo, facendola aderire completamente alla cute 11. Far fare un ansa al deflussore e fissarla con un pezzo di cerotto (circa 3 cm) 12. Segnalare la data di medicazione sulla documentazione infermieristica CATETERI VENOSI CENTRALI (CVC) INDICAZIONI D USO Ogni volta che sia necessario reperire un vaso venoso centrale, in previsione di:

8 Inaccessibilità delle vene periferiche Emergenza (stati di shock) Infusione di grandi quantità di liquidi Nutrizione parenterale totale (NPT) Infusioni multiple Terapia endovenosa a lungo termine Misurazione della pressione venosa centrale (PVC) Perfusione di soluzioni fortemente ipertoniche VENE USATE PER L INTRODUZIONE DI UN CVC 1. Succlavia; 2. Giugulare interna; 3. Basilica o cefalica; 4. Femorale. La scelta della vena può variare in relazione a: Indicazione al cateterismo venoso centrale Uso previsto del CVC, a breve o a lungo termine Terapia infusiva continua o ciclica Condizioni anatomiche locali Pregressi interventi chirurgici o trattamenti radianti nell area collo-torace Presenza di insufficienza respiratoria Presenza di alterazioni dell emostasi Presenza di immunosoppressione. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL IMPIANTO DEL CVC Il posizionamento di un catetere in una vena centrale è di competenza medica, tuttavia l infermiere che collabora alla procedura ed a controllare successivamente il catetere nel suo funzionamento, deve conoscere le indicazioni, le complicazioni e la modalità di gestione di un CVC. Programmare Per ottenere risultati di qualità è raccomandato programmare il posizionamento del CVC, salvo che non vi siano condizioni di urgenza clinica, perché solo una buona organizzazione garantisce tutte le condizioni di sicurezza per il paziente e consente agli operatori di lavorare nel rispetto dei tempi necessari e delle conoscenze scientifiche. Informare L informazione è data al paziente da professionisti diversi ed ognuno per il loro ruolo specifico e ben definito: Il medico che ha in cura il paziente lo informerà per quanto riguarda il programma terapeutico che può consistere in una o più fra queste indicazioni: chemioterapia, nutrizione parenterale, trasfusione di sangue e/o emocomponenti, terapia antalgica e palliativa, ecc. Il medico che posiziona il presidio invece presenterà la tecnica di impianto e i potenziali rischi immediati ad esso correlati L infermiere il cui ruolo fondamentale è nell informare ed educare l utente per coinvolgerlo attivamente nella gestione del catetere in particolare nelle situazioni di permanenza a lungo termine domiciliari Le informazioni da ottenere Raccolta dati sulle abitudini di vita del paziente, la decisione della sede di impianto deve

9 considerare il buon funzionamento del catetere e favorire le migliori condizioni di vita possibili Presenza di allergie agli anestetici locali; agli antisettici cutanei o ai cerotti che vengono usati nella gestione delle medicazioni della sede di impianto del catetere Individuare la presenza di un familiare leader, riferimento per la fase domiciliare Individuare la possibilità che ha il paziente, di raggiungere un ospedale, un punto di primo intervento, in caso di complicanze acute conseguenti alla presenza di CVC. Consenso informato E indispensabile il consenso scritto del paziente che deve essere ottenuto dal medico, utilizzando l apposito modulo in uso in ogni struttura ospedaliera. Il consenso è una libera scelta ed è firmato unicamente dal paziente capace di intendere e di volere. La fase della raccolta della firma deve essere caratterizzata da atteggiamento di disponibilità al colloquio, supporto psicologico, presentazione dei vantaggi e dei rischi. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Tricotomia Sebbene vi siano ampie indicazioni (EBM EBN) alla esclusione della tricotomia prima degli interventi chirurgici per la prevenzione dei rischi infettivi, questo non trova facile applicazione nei contesti lavorativi. In realtà se consideriamo la gestione delle medicazioni del sito di impianto del catetere, la presenza di peli renderebbe meno facile l uso dei cerotti. Pertanto nel caso di paziente maschio e in presenza di peli nella sede dove sarà impiantato il catetere c è la possibilità che si debba eseguire la tricotomia mediante tricotomo elettrico con lame monouso Clipper. Cura igienica del corpo E ampiamente dimostrato che la doccia preparatoria con l uso di un antisettico, riduce le infezioni da stafilococco colonizzanti la cute rispetto alla doccia eseguita con un solo detergente; pertanto è consigliato l uso di questa metodica prima del posizionamento dell accesso venoso centrale. Dare indicazioni al paziente per eseguire un bagno igienico con antisettico a base di clorexidina. Profilassi antimicrobica La profilassi antimicrobica non trova un razionale per il suo impiego routinario allo scopo di ridurre le complicanze infettive correlate alla presenza di un CVC. Possono esserci comunque delle eccezioni, valutate dal clinico in caso vi siano indicazioni specifiche come nel caso di un paziente fortemente immunocompromesso o in presenza di situazioni cliniche di elevato rischio di infezioni. Raccomandazioni Non somministrare di routine farmaci antimicrobici prima dell inserimento o durante l uso di dispositivi intravascolari allo scopo di prevenire la colonizzazione del catetere. Documentazione clinica Prima del posizionamento del CVC il paziente sarà visitato dal medico per escludere: Presenza di un anamnesi specifica per patologia polmonare Anomalie morfologiche del torace e del collo Alterazioni emocoagulative e/o piastrinopenia Presenza di rischio infettivo L infermiere avrà cura di verificare che nella cartella clinica del paziente siano presenti referti recenti di : Radiografia del torace ECG

10 Esami ematochimici Altri eventuali indagini preliminari (ecodoppler dei vasi) GESTIONE POST IMPIANTO L osservazione del paziente è un aspetto essenziale dell assistenza infermieristica, solo il professionista esperto e motivato riesce a cogliere quegli elementi che possono dare informazioni indispensabili per prevenire e/o per minimizzare le complicanze, conseguenti al posizionamento di un accesso venoso centrale. Durata del monitoraggio del paziente dopo l impianto del CVC può variare a seconda dei: Fattori di rischio correlati alla malattia di base Difficoltà incontrate durante l impianto Condizioni cliniche generali del malato Gli interventi standard sono: monitorare segni e sintomi che possono dare una diagnosi precoce di complicanza: 1. ematoma 2. embolia gassosa 3. pneumotorace 4. emotorace osservare il punto di inserzione del CVC per verificare il grado di sanguinamento e valutare la necessità di procedere a: 1. applicare impacco di garza imbevuta di acido tranexamico 2. posizionare del ghiaccio 3. eseguire compressione manuale e/o peso se il sistema è ben funzionante e sono state escluse complicanze il sistema può essere irrigato ed eventualmente eparinato programmare l esecuzione di una radiografia del torace entro 24 ore successive l impianto per escludere un eventuale pneumotorace tardivo e per verificare il corretto posizionamento del catetere. Documentare registrare L avvenuto posizionamento deve risultare: nella cartella clinica: dove si dovrà applicare il cartellino di identificazione con il numero di serie del sistema impiantato nella cartella infermieristica per le informazioni riferite ai modi e tempi di gestione è utile consegnare al paziente un libretto informativo con le più elementari norme da seguire per un corretto mantenimento del sistema venoso. Il paziente deve conoscere i numeri telefonici del personale cui rivolgersi per esigenze o urgenze legate al CVC. Raccomandazioni riferite alla documentazione/registrazione Registrare su un modulo standardizzato l operatore, la data, e il tempo di inserimento e rimozione del catetere, e i cambi delle medicazioni. MEDICAZIONE DEL SITO DI INSERZIONE DEL CVC ESTERNO Risorse umane: Infermieri: la medicazione può essere eseguita da uno o due operatori La tecnica ad un operatore prevede il mantenimento sterile della mano dominante, mentre l altra mano serve e tocca le cose non sterili

11 Se gli operatori sono due: _ Infermiere A esegue con tecnica in asepsi _ Infermiere B aiuta, esegue con tecnica pulita. Materiale suggerito Raccomandazione: Il materiale descritto deve essere presente nel carrello delle medicazioni Predisporre una check list per il riordino del materiale: Guanti sterili Acqua ossigenata Soluzione fisiologica in fiale Disinfettante appropriato Pomata al povidone iodio Soluzione eparinata in fiale Tamponi per esame microbiologico Telino sterile monouso Garze sterili Siringhe di varie misure Cerotto in tessuto traspirante, per la medicazione in garza e cerotto Medicazione in poliuretano trasparente Steri-stripp o altro sistema di fissaggio del catetere senza punti Arcella reniforme Sacchetto per rifiuti Contenitore per taglienti Tavolino servitore Dispositivi individuali di protezione PROCEDURA MEDICAZIONE STANDARD 1. Ambiente: durante la medicazione del CVC i movimenti di aria devono essere ridotti al minimo. Le operazioni di pulizia e il rifacimento del letto dovrebbero cessare almeno trenta minuti prima dell inizio della medicazione 2. Paziente: posizionare il paziente senza cuscino e con il capo girato dalla parte opposta al punto di inserimento. Informare il paziente di non parlare, né tossire 3. Operatore/Operatori: obbligo assoluto di un buon lavaggio antisettico delle mani 4. Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del paziente e organizzare gli spazi di lavoro 5. Preparare il servitore e portarlo a ponte sul letto del paziente 6. Prendere il telino sterile e con tecnica non tocco aprirlo sopra al servitore 7. Versare sopra al telino tutto il materiale precedentemente preparato 8. Aprire tutti i flaconi e le fiale e lasciarli pronti sopra il carrello 9. Indossare i guanti non sterili e rimuovere la vecchia medicazione. Gettarla nel sacchetto dei rifiuti. Togliere i guanti non sterili 10. Indossare i guanti sterili/puliti ed eseguire la medicazione 11. Osservare attentamente l emergenza cutanea del catetere accertandosi che non vi siano indizi di complicazioni quali: A. fuoriuscita di liquidi, sangue o pus B. arrossamento, edema C. dolore

12 12. Se presenti essudati o liquidi organici, nel punto d uscita, rimuoverli con tamponi imbevuti di acqua ossigenata. Successivamente lavare l emergenza cutanea con soluzione fisiologica 13. Usando un tampone con soluzione antisettica appropriata, applicare una leggera pressione e pulire il punto di ingresso del catetere con movimenti rotatori che vanno dall interno verso l esterno, evitando di tornare indietro con lo stesso tampone 14. Ripetere la stessa manovra una seconda volta con un tampone nuovo 15. Pulire il catetere per circa 7 cm. Dall emergenza cutanea verso la parte esterna con l antisettico 16. Non applicare pomate antisettiche o antibiotiche di routine 17. Riapplicare e fissare una nuova medicazione sterile sull area medicata 18. A fine medicazione eseguire il lavaggio delle mani anche se sono stati usati i guanti. PROCEDURE SUGGERITE IN PRESENZA DI SEGNI E SINTOMI DI SOSPETTA O CERTA INFEZIONE DELL EMERGENZA CUTANEA PERICATETERE O DEL TUNNEL SOTTOCUTANEO Cute integra Cute arrossata Cute arrossata e flogosi Se l ispezione della medicazione ha dato risultato negativo non è necessario anticipare la medicazione; questa rispetta i tempi già programmati. nessuna operazione, medicazione suggerita in poliuretano trasparente. Se l ispezione della medicazione ha dato risultato positivo per eritema è necessario intervenire: 1. rimuovere la vecchia medicazione 2. medicare seguendo le procedure standard 3. applicare la medicazione in garza sterile e cerotto traspirante 4. frequenza delle medicazioni giornaliera fino alla scomparsa del segno/sintomo Se l ispezione della medicazione ha dato risultato positivo per eritema e flogosi è necessario intervenire: 1. rimuovere la vecchia medicazione 2. eseguire un tampone colturale sull emergenza cutanea toccando solo dove è presente il siero; evitare di toccare il resto della cute per non ottenere un campione con falso positivo 3. medicare: a. rimuovere l essudato con acqua ossigenata b. detergere con soluzione fisiologica c. disinfettare con antisettico appropriato d. applicare pomata allo iodio povidone. Se si applica una pomata gettare la prima parte che esce dal tubo utilizzando una garza sterile. La prima parte di pomata che esce da un tubo già in uso è da considerarsi come potenzialmente contaminata 4. applicare la medicazione in garza sterile e cerotto traspirante 5. frequenza delle medicazioni giornaliera fino alla scomparsa del segno/sintomo

13 Cute sanguinante Se l ispezione della medicazione ha dato risultato positivo per presenza di sangue fresco e non già coagulato evenienza che a volte si verifica subito dopo l impianto del catetere o in presenza di deficit della emocoagulazione è necessario intervenire: 1. rimuovere la vecchia medicazione 2. medicare: a. rimuovere la presenza di sangue con acqua ossigenata b. detergere con soluzione fisiologica c. disinfettare con antisettico appropriato d. applicare impacco con garza sterile imbevuta di acido tranexamico per minuti 3. posizionare sopra la medicazione un tampone di ghiaccio e se possibile esercitare una modica compressione manuale 4. rinnovare la medicazione a seconda della presenza di sangue 5. non lasciare mai una medicazione imbevuta/sporca di sangue. Successivamente medicare ogni 24 ore fino alla scomparsa completa del segno/sintomo 6. segnalare la presenza di sanguinamento; potrebbe essere necessario eseguire il controllo degli esami della coagulazione. RACCOMANDAZIONI: L ispezione del sito di ingresso del catetere. Monitorare i siti del catetere regolarmente attraverso l ispezione visiva o attraverso la palpazione tramite la medicazione intatta, dipendendo ciò dalla situazione clinica di ciascun paziente

14 Se i pazienti hanno dolore al sito di inserzione, febbre senza altra fonte identificata, o manifestazioni che suggeriscono una infezione locale o una BSI, la medicazione deve essere rimossa per permettere un esame completo del sito. Invitare i pazienti a riferire agli infermieri che li assistono qualsiasi modificazione del sito del catetere o qualsiasi situazione anomala. La scelta della medicazione. Per coprire il sito del catetere usare sia garze sterili o medicazione semipermeabile trasparente. I siti dei CVC tunnellizzati che siano ben guariti non necessitano di medicazione. In caso di paziente che ha tendenza a sudare abbondantemente, o se il sito è sanguinante, è preferibile utilizzare una garza piuttosto che una medicazione semipermeabile trasparente. Non immergere i cateteri nell acqua. La doccia dovrebbe essere permessa se vengono prese precauzioni per ridurre la possibilità di introdurre germi nel catetere. La frequenza della sostituzione della medicazione Cambiare la medicazione del catetere quando si sporca, si stacca o diventa umida o quando sia necessaria una ispezione del sito. Cambiare le medicazioni usate sui siti dei CVC a breve termine ogni 2 giorni per le medicazioni con garza o almeno ogni 7 giorni per le medicazioni trasparenti, eccetto nei pazienti pediatrici per i quali il rischio di spostare il catetere superi il beneficio di cambiare la medicazione. Cambiare le medicazioni usate su siti di CVC tunnellizzati o impiantato non più di una volta a settimana finchè il sito di inserimento non sia guarito. Per i pazienti adulti e adolescenti cambiare le medicazioni almeno una volta a settimana, a seconda delle circostanze individuali LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE DEI CATETERI VENOSI Quando un catetere venoso centrale non viene temporaneamente utilizzato deve essere eparinato per prevenire l occlusione. Per ottenere una manovra efficace l eparinizzazione, deve essere sempre preceduta da un lavaggio con soluzione fisiologica del CVC.

15 Lavaggio _ Il lavaggio del catetere deve essere seguito da una manovra pulsante che favorisca la rimozione di ogni residuo di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del catetere _ In presenza di un CVC esterno con un diametro di 7 Fr. la quantità di soluzione fisiologica consigliata per il lavaggio è di 10 ml per ogni lume del catetere; mentre è preferibile usare una quantità superiore (20 ml) per CVC di tipo Port, considerando il volume del reservoir _ I volumi di S.F. usati in caso di CVC pediatrici sono inferiori a quelli suggeriti per gli adulti, considerando soprattutto il piccolo peso del paziente pediatrico Eparinizzazione _ L eparinizzazione deve essere eseguita con la manovra definita a pressione positiva, cioè, clampare la via contemporaneamente all infusione della soluzione, per evitare che durante la deconnessione della siringa dal cono del catetere si possa verificare un lieve ritorno di sangue dalla vena all interno del lume del catetere per effetto della pressione del circolo venoso _ L eparinizzazione è consigliata per tutti i cateteri venosi o vie venose utilizzati in modo discontinuo o tenuti chiusi per periodi > 8 ore (< 8 ore è sufficiente il riempimento con SF) _ Utilizzare un volume pari almeno il doppio dello spazio morto del catetere _ Per ogni tipo di CVC sono previsti tempi e modalità diverse di eparinizazzione (vedere le indicazioni del produttore). PRELIEVO DI CAMPIONI EMATICI DAL CVC Durante il prelievo la minima quantità di sangue che può rimanere negli accessi dei rubinetti di raccordo o nello spazio esistente tra la parete esterna e il tamburo del rubinetto può fungere da terreno di coltura pertanto il prelievo è sconsigliato nella routine giornaliera e relegato ai casi particolari.

16 Considerazioni da fare nella scelta all uso del CVC per prelievi di sangue Patrimonio venoso periferico del paziente Tempo di permanenza previsto per il catetere Tipo di trattamento terapeutico stabilito Tipo di catetere (esterno oppure Port) Tipo di materiale (silicone oppure poliuretano) Diametro del lume del catetere Pregresse occlusioni del CVC Situazione emocoagulativa del paziente Paziente in profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare o anticoagulanti orali Tipologia degli esami che devono essere eseguiti (ad esempio la determinazione delle indagini emocoagulative predilige il prelievo da puntura della vena). Quelle sopra descritte sono tutte situazioni che possono condizionare la scelta, mentre è senz altro indicato usare il CVC per eseguire il prelievo di sangue quando è stato impiantato ad un bambino; in questo caso l obiettivo principale sarà quello di evitargli il dolore causato dalla eventuale puntura della vena. Procedura per il prelievo di sangue da CVC 1. lavaggio antisettico delle mani 2. indossare i guanti e gli altri dispositivi di protezione individuali 3. utilizzare sempre il lume più grande 4. sospendere le infusioni in corso se la via è in uso; oppure 5. aprire il tappo di eparina se la via è chiusa e non in uso 6. aspirare con una siringa da 10 ml, circa 5 6 ml di sangue e gettare tutto nel contenitore per rifiuti speciali 7. inserire la siringa per il prelievo o il sistema vacutainer e aspirare la quantità di sangue necessaria per le indagini ematiche previste 8. eseguire un lavaggio di 20 ml di soluzione fisiologica con la manovra pulsante 9. declampare il morsetto del deflussore per riprendere l infusione in corso; oppure 10. eparinizzare la via se la via non è usata per infusioni. GESTIONE DELLE VIE INFUSIVE CONNESSE AL CATETERE VENOSO CENTRALE E PERIFERICO Limitare il numero dei rubinetti

17 Sostituire la linea infusionale, deflussore e prolunga con rubinetto a tre vie, usati per liquidi semplici, ogni 72 ore Sostituire la linea infusionale, deflussore e prolunga con rubinetto, usata per NPT e/o lipidi ogni 24 ore in coincidenza della sostituzione della sacca o comunque al termine dell infusione, nel caso che la NPT sia stata programmata per un tempo di infusione più corto Per le infusioni di sangue ed emoderivati usare un deflussore per ogni sacca e non infondere nella via utilizzata per la NPT Manipolare sempre il CVC con l uso di garze sterili e del disinfettante Raccomandazioni riferite alla frequenza di sostituzione dei set di infusione Cambiare i set di infusione, non più frequentemente che ad intervalli di 72 ore a meno che non sia sospetta o documentata una infezione associata a catetere. Cambiare le linee usate per somministrare sangue, prodotti del sangue, o emulsioni di lipidi (quelli combinati con amminoacidi e glucosio in una soluzione tre in uno o infusi separatamente) entro 24 ore dall inizio dell infusione. Se la soluzione contiene solo destrosio e amminoacidi, il set per la somministrazione non necessita di essere cambiato più frequentemente di ogni 72 ore. Cambiare le linee usate per la somministrazione del Propofol ogni 6 o 12 ore a seconda del suo uso, a seconda delle raccomandazioni del produttore. Dispositivi intravascolari senz aghi Cambiare i componenti senz ago almeno con la frequenza dei set di infusione. Cambiare i tappi ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore. Assicurarsi che tutte le componenti del sistema siano compatibili, per ridurre al minimo le perdite e le rotture del sistema. Ridurre al minimo il rischio di contaminazione accedendo al sistema con un antisettico appropriato. GESTIONE DEI SET D INFUSIONE E DELLE SOLUZIONI INFUSIONALI Raccomandazioni per la preparazione delle soluzioni da infondere Preparare le soluzioni da infondere rispettando le regole di asepsi

18 Non utilizzare contenitori di liquidi parenterali aperti, rotti o in cui la soluzione sia visibilmente torbida Quando possibile, usare fiale monodose Non utilizzare il contenuto di fiale monodose per usi successivi Se raccomandato dal produttore, refrigerare le fiale multidose dopo che sono state aperte Prima di prelevare il contenuto da una fiala multidose, disinfettare il tappo in gomma Usare aghi sterili per accedere all interno delle fiale multidose Raccomandazioni per la gestione dei set d infusione Nei pazienti sottoposti ad infusione continua, cambiare i set di infusione (deflussore, regolatore di flusso, ) ogni 72 ore a meno che non si sospetti una infezione associata a catetere Cambiare le linee usate per la somministrazione di sangue, lipidi (soluzioni combinate o singole) entro 24 ore dall inizio dell infusione Cambiare le linee usate per la somministrazione di Propofol ogni 6 o 12 ore, a seconda delle raccomandazioni del produttore Cambiare i tappi, gli adattatori, i regolatori di flusso con la stessa frequenza dei set di infusione Prima di disconnettere un set di infusione dal catetere, disinfettare il raccordo con un antisettico, raccordare al catetere solo dispositivi sterili Non usare di routine filtri allo scopo di prevenire infezioni associate al catetere Sistemi Needeless systems o cappucci a valvola: rientrano i sistemi di protezione Clave Connetor. Il loro uso è finalizzato ad evitare l utilizzo di aghi e conseguente rischio di puntura accidentale. Il Clave Connetor non riduce di per sè il rischio d infezione. E necessaria pertanto l applicazione rigorosa dei metodi di disinfezione del connettore stesso, prima di ogni accesso. Importante: non esime l operatore dalla corretta applicazione delle tecniche no tuch, in primis il corretto lavaggio delle mani. SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI I sistemi totalmente impiantabili sono costituiti da una camera chiusa (reservoir o port) che viene impiantata nel sottocute, collegata ad un CVC.

19 La camera può essere di titanio, teflon, polisulfone, resina epossidica, materiale misto; inoltre il port può variare di dimensione, di forma (rotonda, ovale,quadrata), di altezza (low o standard profile) e avere una o due camere. Il catetere può essere di poliuretano o di silicone. Il port può essere collegato con un catetere a punta aperta o a punta chiusa. Si distinguono inoltre: - sistema endovenoso: per la somministrazione di farmaci, emoderivati, terapie nutrizionali ed altre sostanze in veicolo acquoso e per prelievi ematici. - Sistema endoarterioso: per la terapia endoarteriosa loco-regionali. - Sistema intraperitoneale: per la somministrazione di farmaci e di altre sostanze in veicolo acquoso nella cavità peritoneale. - Sistema intraspinale: epidurale/subaracnoideo, usato per la somministrazione di farmaci nella terapia del dolore. L accesso al sistema venoso viene ottenuto pungendo il port per via transcutanea mediante ago di Huber, trapassando la membrana in lattice e posizionando la punta dell ago nel centro della camera del reservoir, connessa alla vena centrale del paziente mediante il catetere venoso. L ago di Huber ha la doppia lanceolatura, non coring (senza effetto biopsia) sul setto del port. INFUSIONE ATTRAVERSO IL PORT Preparazione del materiale _ Guanti sterili _ Soluzione antisettica: clorexidina alcolica allo 0,5% (in alternativa iodopovidone in soluzione alcolica) _ Ago angolato (Huber) _ Medicazione sterile _ Cerotto _ Garze sterili _ Siringa da 10ml preriempita con soluzione fisiologica _ Soluzione da infondere _ Materiale per anestesia locale (facoltativo) Preparazione del paziente _ Informare il paziente in merito a: o Motivo e descrizione della procedura o Tempo di permanenza dell infusione o Comportamenti da adottare durante la permanenza dell infusione o dell ago _ Assicurare un adeguato comfort ambientale e un livello di privacy soddisfacente _ Valutare le condizione igieniche della sede (se necessario lavare la sede) _ Far assumere al paziente la posizione supina e scoprire la sede d inserzione _ Ispezionare il sito d inserzione. Inserzione dell ago 1. Raccordare l ago alla siringa; riempire l ago con la soluzione fisiologica 2. Eseguire l asepsi della cute evitando di ripassare sull area già trattata in precedenza. Attendere che il disinfettante asciughi (almeno 30 secondi) prima di procedere all inserimento 3. Sul punto di iniezione è possibile applicare una pomata anti-dolorifica (esempio Emla) 4. Palpare l area al di sopra del PORT per individuare il setto di entrata 5. Stabilizzare il PORT alla cute, utilizzando il pollice e l indice della mano non dominante

20 6. Impugnare l ago con la mano dominante e inserirlo perpendicolarmente al setto (in caso di porta laterale l ago va inserito parallelamente al serbatoio), passando la cute e il setto stesso, fino a raggiungere il serbatoio 7. Aspirare con la siringa per controllare il reflusso di sangue (se non vi è immediatamente reflusso chiedere al paziente di alzare il braccio o cambiare posizione e ripetere la manovra; in caso persistesse il mancato reflusso di sangue avvertire il medico) 8. Lavare il PORT con la soluzione fisiologica contenuta nella siringa 9. Disconnettere la siringa dall ago e applicare l infusione 10. Fissare l ago con medicazione sterile Modalità di rimozione dell ago Preparazione del materiale: 1. Aprire le confezioni delle garze 2. Aspirare soluzione fisiologica in una siringa da 20 cc 3. Aspirare Soluzione Eparinata 4. Lavarsi le mani e indossare i guanti puliti 5. Rimuovere la medicazione 6. Chiudere il morsetto dell ago e staccare eventuali prolunghe 7. Raccordare la siringa della Soluzione Fisiologica; riaprire il morsetto e irrigare il sistema con manovra pulsante 8. Chiudere il morsetto, staccare la siringa con soluzione fisiologica e raccordare la siringa con sol. Eparinata, riaprire il morsetto 9. Eseguire l iniezione della sol. Eparinata e mantenere la pressione positiva nel sistema estraendo la siringa e l ago durante l iniezione degli ultimi ml. 10. Tenere fermo il Port con due dita durante l estrazione dell ago 11. Applicare cerotto 12. Smaltire il materiale Prelievi di sangue _ E possibile effettuare il prelievo di sangue da PORT previa compatibilità con le indicazioni fornite dalla ditta costruttrice _ E preferibile comunque eseguire il prelievo pungendo un vaso venoso periferico _ Nel caso in cui si decida l utilizzo di un PORT per il prelievo di sangue, è possibile utilizzare una siringa o un sistema sottovuoto (tipo Vacutainer) _ Nell esecuzione del prelievo garantire l asetticità nella manovre _ Avere cura dopo il prelievo di effettuare il lavaggio del CVC con soluzione fisiologica sterile _ Se il PORT non è in uso procedere all eparinizzazione del catetere