Gestione medica CVC. Dott. T. Fidelio. S.C. Nefrologia ASLTO4 Ciriè

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1 Gestione medica CVC Dott. T. Fidelio S.C. Nefrologia ASLTO4 Ciriè

2 CVC ultima spiaggia In emodialisi il ricorso ai CVC è indispensabile ma genera apprensione Tutti li odiano ma non possono farne a meno

3 La gestione infermieristica dei CVC è fondamentale Gestione complicanze o malfunzionamento Cattivo funzionamento responsabile di una terapia inadeguata Preoccupazione principale per il paziente

4 Il Catetere venoso centrale nel paziente in dialisi: Convivenza difficile, matrimonio impossibile Immediate Iatrogene Tardive Infettive Trombotiche Lungo termine Sottodialisi (da flussi inadeguati)

5 Flussi inadeguati del CVC Infezione Trombosi

6 Complicanze infettive - Necessità condivisione procedure - I CVC con cuffia riducono il rischio di infezione - Nei CVC senza cuffia colonizzazione batterica nel 68% dopo 27 gg. - Importanza del tunnel sottocutaneo in basso - CVC femorali maggiore incidenza di infezioni

7 Sedi di infezione - Lume del catetere (biofilm) - Exit site - Tunnel sottocutaneo - Fibrin sleeve - Trombi endoteliali e periluminali

8 Infezioni CVC Temporanei 5 episodi/1000 gg/paziente Tunnellizati 2,7 episodi/1000gg/paziente Problema biofilm

9 Biofilm Aggregazione di microorganismi Le cellule aderiscono alla superfice del catetere e producono esopolimeri che favoriscono l adesione l e la formazione di matrice extracellulare Le cellule avvolte nel biofilm sono scarsamente sensibili agli antibiotici e possono colonizzare

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11 Ruolo del biofilm nella resistenza antibiotica. Gli organismi comunemente isolati dai biofilms dei cateteri sono: Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Candida albicans, P. aeruginosa, K. pneumoniae, and Enterococcus faecalis. Questi organismi provengono dalla microflora della cute dei pazienti, del personale o dalla contaminazione delle infusioni. La colonizzazione dei cateteri avviene rapidamente (in 24 ore)

12 Principali fonti di infezione - Soluzioni di infusione - Disinfettanti - Manovre sanitarie (mani, medicazioni, protocolli non applicati) - Infezioni endogene

13 Il tunnel sottocutaneo Protegge dalle infezioni Preferibilmente con exit-site in basso Relazione tra lunghezza tunnel e infezioni Relazione con i movimenti del catetere

14 Nelle infezioni CVC correlate è indicata la terapia antibiotica (numerosi protocolli) Prima di iniziare la terapia antibiotica eseguire colture CVC da entrambe le branche e da vena periferica A lungo termine la lock therapy regionale può determinare resistenze Le dosi di antibiotico dovrebbero essere incrementate di circa 1000 volte Studi in vitro hanno dimostrato inibizione dello sviluppo del biofilm con assunzione aspirina

15 Lock del catetere Eparina pura o diluita Fisiologica Citrato Champagne d annatad..

16 26/10/2000 Lock dei CVC.. Vado sostenendo da tempo che la chiusura di un catetere da dialisi è efficace sia che si usi eparina, piuttosto che citrato o champagne d'annata, tenuto conto che il sistema è fermo. Tutti gli anticoagulanti non riescono ad agire laddove il catetere è più vulnerabile: in punta; pertanto ho l'impressione che qualsiasi "liquido" introdotto funzioni abbastanza bene.

17 L eparina tuttavia l eparina, oltre ai già noti problemi di sanguinamento, espone il paziente ad altri rischi...

18 La trombocitopenia indotta dall'eparina (HIT) è una complicanza relativamente frequente (fino al 5%) I segni caratteristici della HIT sono la riduzione, di oltre il 50%, del numero delle piastrine e di complicazioni tromboemboliche durante la terapia con eparina..la piastrinopenia da eparina si osserva anche in pazienti esposti a dosi molte piccole di eparina, non solo in quelli trattati con dosi profilattiche o terapeutiche del farmaco...infatti la piastrinopenia da eparina è stata descritta anche in soggetti che avevano ricevuto solo 250 unità di eparina o dopo l'inserimento di cateteri eparinizzati,, per esempio quelli utilizzati per la chemioterapia nei pazienti affetti da tumori.

19 Rischio di sanguinamento dovuto alla chiusura del CVC con eparina a fine HD Variazioni a 6 ore del PTT dopo la chiusura del CVC con 2 cc. di eparina

20 Chiusura dei CVC con sodio citrato ed eparina Scopo funzionamento del CVC in paz acuti con problemi di sanguinamento Sodio Citrato (46.7%) vs eparina 5% 10 pazienti con CVCt (6 femorale e 4 giugulare) Valutata PTT (60 min dopo dialisi) e Qb

21 citrat e Arterial Venous hepar in Total Nella prevenzione della formazione di trombi nei CVC per uso dialitico, il citrato al 30% e l eparina (5000 UI/ml) sono equivalenti.

22 Uso del sodio citrato per la chiusura dei CVC Citrato 23% Riduzione delle Infezioni Riduzione dell uso di urokinasi

23 Superiore attività antimicrobica del citrato nei confronti dell eparina Sodio Citrato 2.2, 7.5, 15 e 30% vs NaCl,, eparina, gentamicina + sodio citrato 7.5% Incubazione con Staph. Aureus, Staph. Epidermidis,, E. Coli, Psedomonas Aeruginosa e Candida Albicans

24 E dimostrata la maggiore attività antimicrobica del citrato, soprattutto in alte concentrazioni, rispetto all eparina. Aggiungendo gentamicina si potenzia l attività antimicrobica.

25 L eparina stimola lo stafilococco aureo a formare biofilm Effetto di vari lock sulla formazione di biofilm su CVC in poliuretano, silicone, polistirene Sodio citrato (0.2 a 4%) LMWH rtpa Lepirudina SC+gentamicina EDTA

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28 Conclusioni L eparina, oltre ai ben noti rischi di sanguinamento, induce la formazione di biofilm,, a sua volta responsabile di infezione del CVC E dimostrata l efficacia l del Citrato di Sodio ( %) e l associazione l citrato (4%) e taurolidina nel ridurre la frequenza di infezioni legate al CVC

29 Complicanze ostruttive Cosa si fa se il CVC non funziona? - Disostruzione farmacologica - Disostruzione meccanica - Sostituzione catetere

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31 Trombosi endoluminale Cause Inadeguato riempimento di eparina Perdita di eparina dal catetere Mancato lavaggio del catetere dopo l usol Prevenzione Lavaggio dopo l usol Uso di citrato Eccedere di ml nel riempimento del CVC

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35 Dialisi Score Qb Pressione monitor art./ven. Pressione arteriosa paziente Eventi * Ukidan S=situ I=infus. U=U.I. Antibiotico S=situ I=infusione D= dose

36 Osservazione CVC Centro Paziente Mese.. Chiusura con: Eparina unità Citrato % Ferritina Pcr PLTS. INR Descrizione eventi Evento Data Trattamento Esito trattamento Score: 0) Qb normale 1) Qb normale ma occlusione parziale attacco (trombo nel liquido di aspirazione) 2) Qb ridotto con occlusione parziale (trombo nel liquido di aspirazione attacco)) 3) Occlusione completa

37 Approccio infermieristico Assunzione specifici protocolli, utilizzati in modo attivo e revisionati periodicamente Condivisione con il medico: come, quando e perché Competenza individuale, capacità di rispondere in maniera adeguata a situazioni complesse e difficili, infermiere esperto???

38 Regole di comportamento - Rispetto patrimonio venoso - Corretta progettazione (età,patrimonio vascolare, malattia di base, esperienza individuale) - Corretta esecuzione (personalizzazione CVC) - Corretta gestione monitoraggio e manutenzione (osservazione,prevenzione infezioni, medicazioni, protocolli) Tutto ciò sembra banale, ma quando c è un problema con l accesso vascolare spesso qualche regola è stata disattesa

39 I continui progressi scientifici in campo tecnologico e farmacologico non potranno mai sostituire il ruolo dell igiene e della asepsi nella prevenzione delle infezioni dei CVC.