CVC: complicanze a breve e a lungo termine

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1 CORSO TEORICO-PRATICO NEFROLOGIA INTERVENTISTICA Roma Maggio 2015 CVC: complicanze a breve e a lungo termine R. Luciani UOC NEFROLOGIA E DIALISI AORN RUMMO Benevento Responsabile: Dr. Luigi Morrone

2 COMPLICANZE PRECOCI TARDIVE

3 COMPLICANZE PRECOCI CORRELATE ALLA MANOVRA D IMPIANTO: 1) Puntura arteriosa 2) Malposizionamento/malfunzionamento 3) Pneumotorace 4) Ematoma 5) Turbe del ritmo 6) Emobolia gassosa 7) Embolizzazione frammento catetere

4 Complicanze precoci da posizionamento tipica di una sede SUCCLAVIA Lesioni Del Plesso Brachiale Lesioni Del Dotto Toracico Perforazione Pleurica,cardiaca Pnx,Emotorace,Idrotorace,emopericardio,tampo namento cardiaco) GIUGULARE Puntura carotide FEMORALE Lesione arteria femorale

5 Complicanze cateterismo venoso centrale: v.succlavia destra Perforazione parete sn V.Cava Superiore Il tip può penetrare nel pericardio con emopericardio e tamponamento cardiaco Possibile comparsa tardiva al momento dell inizio della dialisi

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7 Perforazione parete atrio destro (emopericardio e tamponamento cardiaco). Comparsa anche dopo ore o giorni dalla dialisi. Esito quasi sempre fatale (Hansbrough e coll Nephron 32:363,1982)

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9 Complicanze cateterismo venoso centrale: v.succlavia sn Perforazione parete destra cava superiore Il tip può puntare contro la parete venosa e dopo uno o più dialisi può perforarla.i sintomi possono comparire all inizio della seduta; il sangue prelevato dal lume arterioso usualmente intravascolare viene restituito attraverso il lume venoso all esterno della vena cava

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11 RACCOMANDAZIONI 1) Verifica del corretto posizionamento del catetere 2) il tip punta contro la parete venosa: sostituzione del catetere con uno più lungo a decorso parallelo alla cava 3) comparsa precoce nelle prime dialisi di dolore toracico, dispnea ed ipotensione non giustificate: interrompere il trattamento 4) eseguire un controllo ecografico per escludere tamponamento

12 La punta del catetere non deve toccare la valvola tricuspidale, né la valvola di Tebesio o di Eustachio (>rischio di trombosi atriale, perforazione e malfunzionamento)

13 Cava superiore ATRIO DESTRO m.pettinati 5=valvola tricuspidal 7 =seno coronario 8=valvola del seno coronario(di Eustach 9=valvola della v.cava inferiore(di Tebesio) Cava inferiore

14 Malposizionamento di CVC introdotto dalla GI dx, apice nella vena ascellare e cefalica

15 rimosso il CVC dalla Succlavia e posizionato in GI. Drenaggio introdotto dal V spazio PNX dx da CVC introdotto in Succlavia dx

16 MALFUNZIONAMENTO PRECOCE Condizione di natura meccanica : 1)torsione o angolatura del catetere nel tragitto sottocutaneo o nella sede di ingresso nella vena: difficoltà sia nella aspirazione del sangue che nella infusione 2)posizionamento del catetere in una vena di calibro modesto (es vena giugulare o succlavia controlaterali, vena azigos) o con la punta troppo in alto a livello o sopra la confluenza brachiocefalica 3)compressione esterna da ematoma nel tunnel sottocutaneo. Opportuno un decubito anti- Trendelemburg nel periodo postoperatorio 4)ostruzione dei fori del lume arterioso da aspirazione della parete venosa( MECCANISMO A VALVOLA)

17 OSTRUZIONE DEI FORI DEL LUME ARTERIOSO DA ASPIRAZIONE DELLA PARETE VENOSA ( MECCANISMO A VALVOLA) VEIN WALL

18 COMPLICANZE TARDIVE correlate alla gestione INFEZIONI TROMBOSI

19 PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE Soluzioni di infusione contaminate Mani degli operatori sanitari PATOGENESI DELLE INFEZIONI Disinfettanti contaminati Infezioni endogene Diffusione dall esterno Diffusione per via ematogena Microflora del paziente Lume vena cute Tramite cutaneo Fibrin sleeve Trombo - -

20 CAUSE D INFEZIONE DEI CVC Tipo di catetere: singolo vs triplo lume Scelta del sito d inserzione: femorale e giugulare interna vs succlavia Posizionamento CVC: preparazione, difficoltà all inserzione, tecnica di inserimento Modalità di posizionamento: asepsi (rimuovere quelli posizionati in emergenza) Modalità di infusione Caratteristiche del pz Durata di caterizzazione Terapie Intensive vs reparto Chirurgico vs reparto Medico

21 Vie coinvolte nelle infezioni correlate al catetere 1. Punti di discontinuità del sisitema di infusione 2. Punto d ingresso sulla cute 3. Rete di fibrina che circonda il tratto intravascolare del catetere, dove i microrganismi rimangono intrappolati dal torrente circolatorio

22 Incidenza di colonizzazione e di infezioni associate al catetere per durata di esposizione Incidenza/100 episodi di cateterismo 15,4 18,1 7,4 Colonizzazione Inf. Locale Inf. Sistemica 2,3 1,6 1,9 3,5 2,7 4,4 < 7 gg 8-14 gg > 14 gg Durata del cateterismo

23 INFEZIONE Infezione dell emergenza SEDE Infezione del tunnel Infezione sistemica

24 Infezione dell emergenza Eritema e tumefazione localizzata nel tragitto tra l emergenza del catetere e la cuffia di ancoraggio (o entro 2 cm dall emergenza) Infezione del tunnel Eritema e tumefazione che si estendono dalla cuffia di ancoraggio (o oltre 2 cm dall emergenza) fino all ingresso del catetere nella vena Nei port è definita come infezione del tragitto sottocutaneo che va dal pozzetto all ingresso del catetere nella vena

25 INFEZIONI Beathard GA, Urbanes A. Infection associated with tunneled hemodialysis catheters. Semin Dial. 2008;21(6):

26 AJKD 2013 Aug;62(2): Quality Improvement Plan for participating facilities: reported monthly bloodstream infection rates to NHSN received guidance from the CDC, and implemented an evidence-based intervention package that chlorhexidine use for catheter exit-site care staff training and competency assessments focused on catheter care and aseptic technique hand hygiene and vascular access care audits feedback of infection and adherence rates to staff NHSN = National Healthcare Safety Network (CDC sponsored study

27 TROMBOSI: tipologia

28 complicanze trombotiche dei CVC 1) intraluminali: frequenti impediscono un adeguato funzionamento 2) estrinseche (periluminali/vasali): trombo a palla;trombo murale;fibrin sleeve

29 complicanze trombotiche cvc Trombosi estrinseche al catetere: 1) succlavia % elevata fino al 50% 2) giugulare % discreta 10-20% 3) femorale % non quantificata in Nefrologia (in ambito anestesiologico fino al 38%)

30 TROMBOSI VENOSA: segni e sintomi Malfunzionamento del sistema Dolorabilità ai movimenti dell arto Dolore alla spalla e/o all ascella arto inferiore Segni locali di stasi venosa Edema del collo;arti Cefalea Parestesie

31 TROMBOSI VENOSA: diagnosi Ecodoppler venoso Flebografia Angiografia

32 TROMBOSI VENOSA: complicanze Impossibilità ad utilizzare CVC Embolia polmonare

33 TROMBOSI VENOSA: trattamento - Rimozione/sostituzione CVC - Controllo flebografico/ecografico - Trombolitici locali - Trombolitici: ~sistemici (24-48 h) ~eparina (7-10 gg) ~dicumarolici (2-4 mesi) - Antibioticoterapia se coltura positiva

34 Trombi intraluminali

35 Guaina pericatetere J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 1163 Sezione della vena cava superiore contenente CVC dopo 500 giorni di permanenza: Parete venosa ispessita; Guaina intorno al catetere; Struttura peduncolata di connessione tra CVC e parete venosa.

36 condizione predisponenti alla trombosi La formazione di una guaina intorno al CVC è un evento inevitabile Non sempre determina un problema clinico In caso di flusso inadeguato spesso il catetere è parzialmente (anche di poco) sfilato rispetto alla posizione originale L urochinasi non funziona sulla guaina di fibrina Riposizionare o sostituire il CVC è la manovra risolutiva

37 malfunzionamento cvc

38 GRAZIE DELL'ATTENZIONE