SORVEGLIANZA RISCHIO INFETTIVO E RESISTENZA AGLI ANTI-MICROBICI REPORT MICROBIOLOGIA 1 SEMESTRE 2015

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1 Pagina 1 di 46 RISCHIO REPORT SORVEGLIANZA DI LABORATORIO Presidii ospedalieri ASL Roma E Ospedale San Filippo Neri, Salus Infirmorum, S.Spirito in Saxia, Oftalmico, Villa Betania 1 semestre 2015 FINALITÀ DEL DOCUMENTO E METODI... 2 RISULTATI... 2 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) PER AREA... 3 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) NELL INTERO OSPEDALE... 9 FLORA MICROBICA OSPEDALIERA: ANNO RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI (% CEPPI R/I PER SEMESTRE): ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA INTENSIVA E SUB.I ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA CHIRURGICA ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA MEDICA E RIABILIT ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: GLOBALE OSPEDALE ALERT-MULTI RESISTENTI : CASI PREVALENTI/MESE & SORVEGLIANZA ATTIVA CPE KEY ALERT CONDITION: BATTERIEMIE DA MRSA. SORVEGLIANZA ATTIVA MRSA...35 KEY ALERT CONDITION: INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO...39 KEY ALERT CONDITION: BATTERIEMIE ASSOCIATE A LINEA CENTRALE...41 INFEZIONI MICETICHE SISTEMICHE...43 DISCUSSIONE...44 Pagina 1 di 46

2 Pagina 2 di 46 FINALITÀ DEL DOCUMENTO E METODI Questo documento è un rapporto periodico semestrale del sistema di sorveglianza di laboratorio dei presidii ospedalieri della ASL Roma E. Il sistema sviluppato originariamente per l ospedale S. Filippo Neri - descrive in modo retrospettivo le possibili Infezioni Correlate all Assistenza (ICA), i microrganismi sentinella multi resistenti (alert organism MDRO 1 ) e, in generale, i fenomeni di antibiotico-resistenza rilevati tra i pazienti ricoverati. Il sistema è attivo dal 2001, per deliberazione della Commissione Infezioni Ospedaliere dell ex AO San Filippo Neri (AO SFN), e risponde agli adempimenti introdotti nel 2014 dalla Regione Lazio in tema di Rischio Clinico, ovvero Attivazione di un sistema che garantisca il monitoraggio di microrganismi con caratteristiche di antibiotico resistenza e/o elevata diffusibilità (microrganismi alert). Con la fusione dell ex AO SFN nella ASL Roma E (01/01/2015) e il conseguente consolidamento delle analisi microbiologiche di tutti i presidii aziendali presso la UOC Microbiologia e Virologia dell ospedale SFN (01/04/2015), il sistema viene esteso all intero polo ospedaliero della ASL (presidii S. Spirito in Saxia, Oftalmico, Villa Betania, oltre ovviamente all insieme S. Filippo Neri / Salus Infirmorum). Nel programma informatico di laboratorio (LIS), gli eventi infettivi sono assimilati agli esami colturali/antigenici/molecolari francamente positivi, cioè quelli in cui il referto riporta la dizione positivo (non, quindi, possibile contaminante/colonizzatore ). Il conteggio statistico è effettuato di norma sui cosiddetti campioni clinici (ovvero quelli finalizzati alla diagnostica di una possibile infezione, non quelli per studio di colonizzazione) dei pazienti interni (ricoverati). Sono considerati solo i campioni raccolti in modo idoneo (i non idonei sono scartati): è inoltre previsto il filtraggio dei duplicati (campioni multipli dello stesso paziente). In alcune sezioni sono considerati, peraltro, anche alcuni campioni non clinici, in particolare quelli usati per la sorveglianza attiva delle colonizzazioni dai microrganismi multi resistenti MRSA e CPE. Per l elaborazione sono stati utilizzati i software Mercurio (Noemalife) e MS Excel. Sono stati considerati se non altrimenti specificato - i materiali biologici spia di ICA, come le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti con catetere venoso centrale, il pus da ferita prelevato nei reparti chirurgici, il tracheo-bronco-aspirato dei pazienti in terapia intensiva. Si rileva che i criteri di definizione delle ICA adottati nel documento sono del tutto presuntivi; si tratta, infatti di criteri laboratoristici (ancorché coerenti nel tempo) e non clinici. L analisi prende in considerazione i dati del semestre corrente (o dell intero anno, in certi casi), confrontandoli con quelli in archivio. Il confronto è realizzato su un database che comprende quindici anni di sorveglianza attuata con la stessa metodologia. Si sottolinea che l utilità di questi dati non risiede tanto nella valutazione dei casi del singolo periodo, quanto nella variazione dei fenomeni nel tempo. Per la valutazione dell antibiotico resistenza, l analisi è stata ristretta al primo isolato microbico (per specie, per antibiotipo) per paziente, per periodo. Si è tenuto infatti conto della linea guida CLSI Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data e dell adattamento italiano Indicazioni per la reportistica epidemiologica delle antibiotico-resistenze, marzo 2014, redatto dall Associazione Microbiologi Clinici Italiani. Per un approfondimento della metodologia, si suggerisce di consultare i report semestrali disponibili presso la Direzione Sanitaria di presidio San Filippo Neri. Nel presente report, per ragioni collegate all aggiornamento ancora incompiuto del LIS (cosiddetto Laboratorio Logico Unico della ASL RME), non è presente la sezione Una stima della prevalenza delle ICA al S. Filippo Neri. Al contrario, nell ambito del report, sono stati inseriti diversi inserti sulle peculiarità dell epidemiologia locale dei presidii aziendali recentemente integrati nella sorveglianza di laboratorio. RISULTATI Le tabelle e i grafici a seguire, suddivisi per sezioni, mostrano i principali risultati del sistema di sorveglianza. In calce alle tabelle e nei box di testo sono inseriti delle note esplicative. 1 Multi Drug Resistant Organism Pagina 2 di 46

3 Pagina 3 di 46 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) per area Area intensiva e sub-intensiva: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale int 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Pagina 3 di 46

4 Pagina 4 di 46 Lieve incremento degli eventi infettivi rispetto al semestre precedente; la variazione è probabilmente dovuta al maggior numero di pazienti sorvegliati; l analisi mediante media mobile 2 mostra che la situazione è sostanzialmente invariata dal 2009 a oggi. L osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) mostra una diminuzione delle infezioni respiratorie, delle batteriemie correlate a linea centrale (CLABSI) 3 e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. 2 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. 3 Central line Associated Blood Stream Bacteremia, precedentemente indicate come batteriemie CVC correlate. Pagina 4 di 46

5 Pagina 5 di 46 Area chirurgica: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area chirurgica presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale chg 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Pagina 5 di 46

6 Pagina 6 di 46 Sostanziale invarianza degli eventi infettivi rispetto al semestre precedente; l analisi mediante media mobile 4 indica un trend di riduzione di questi eventi nel 2014 e una stabilizzazione nel L osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) mostra un favorevole riallineamento dei casi attuali con quelli del Questa diminuzione è dovuta alla diminuzione dei casi positivi su campioni da ferita. 4 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 6 di 46

7 Pagina 7 di 46 Area medica e riabilitativa: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area medica e riabilitativa presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale med 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Pagina 7 di 46

8 Pagina 8 di 46 Il numero degli eventi infettivi è in notevole aumento rispetto al semestre precedente; la variazione è probabilmente dovuta al maggior numero di pazienti di area medica sorvegliati; l analisi mediante media mobile 5 mostra un trend di crescita ; L aumento degli episodi infettivi è causato principalmente dalle possibili infezioni urinarie da catetere vescicale. 5 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 8 di 46

9 Pagina 9 di 46 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) nell intero ospedale 6 Globale 3 AREE presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale 3 are 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Somma delle precedenti tre tabelle. Pagina 9 di 46

10 Pagina 10 di 46 L analisi mediante media mobile 7 mostra una sostanziale stabilità degli episodi infettivi negli ultimi cinque anni. I dati disaggregati per tipo di episodio indicano un aumento delle infezioni urinarie da catetere. I possibili eventi ICA del trascorso semestre (4 tipi principali, escludendo le diarree da C.difficile che sono considerate a parte) sono stati 488, in rilevante aumento rispetto al semestre precedente; la variazione è probabilmente dovuta al maggior numero di pazienti sorvegliati, soprattutto quelli di area medica. Il numero assoluto dei casi di infezione (4 principali tipi) è maggiore in area medica rispetto alle aree chirurgica e intensiva. Questa situazione rispecchia sia il trend di crescita intrinseco degli eventi infettivi in area medica (dal 2001 a oggi) sia il peso dell area medica nell ambito dei reparti entrati in sorveglianza nel 2 trimestre del Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 10 di 46

11 Pagina 11 di 46 Nel 1 semestre 2015 le infezioni urinarie hanno costituito la frazione maggiore tra i possibili episodi di ICA. Le infezioni da catetere vescicale hanno influito per il 50% sul totale dei 4 tipi, seguite dalle infezioni della ferita (24%). Il grafico seguente mostra la frequenza relativa dei citati 4 tipi di infezione nel 1 semestre La distribuzione attuale delle infezioni è significativamente diversa dalla condizione storica dell ospedale (distribuzione cumulativa : vedi grafico a seguire), con un evidente recente incremento della quota di infezioni urinarie e una diminuzione delle infezioni delle basse vie respiratorie e della ferita. Pagina 11 di 46

12 Pagina 12 di 46 I casi di possibili HAI si sono ripartiti in modo caratteristico tra i presidii ospedalieri aziendali. Il grafico seguente basato su una proiezione dei dati del 2 trimestre 2015 e, quindi, comprensivo dell intero polo ospedaliero aziendale mostra l afferenza dei casi nei due setting epidemiologici recentemente integrati (rispettivamente, S.Filippo Neri/Salus Infirmorum e S.Spirito/Oftalmico/Villa Betania): Pagina 12 di 46

13 Pagina 13 di 46 Flora microbica ospedaliera: anno Nel 2015 si è osservata la seguente ripartizione delle specie microbiche implicate nei principali episodi infettivi (vedi anche grafico a seguire): Gram positivi 24% Gram negativi 62% Miceti 14 %. La distribuzione mostra come l ecologia ospedaliera sia spostata principalmente verso i microrganismi Gram negativi. In quattordici anni di sorveglianza, il rapporto tra Gram negativi e Gram positivi è aumentato di circa 2,5 volte (tabella e grafico a seguire). isolati di gram + isolati di gram - ratio gram- / gram , , , , , , , , , , , , , , (stima ,55 8 In questo caso, rilevata in tutti gli eventi infettivi (ICA e non) Pagina 13 di 46

14 Pagina 14 di 46 Resistenza agli antibiotici 9 (% ceppi R/I 10 per semestre): Frequenza MRSA (%) 11 med chg int 15 1st half 59,3% 45,7% 56,8% Grafico storico MRSA (%) per area Aumento della frequenza di MRSA nelle tre aree ospedaliere (significativo salto in area critica). Valore prossimo al 60% in area medica. 9 In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) 10 Resistenti o Intermedi, in accordo al metodo di interpretazione usato che si ricorda è EUCAST dall inizio del 2011 (negli anni precedenti era CLSI). 11 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Staphylococcus.aureus isolati. Pagina 14 di 46

15 Frequenza VRE.faecalis (%) 12 Pagina 15 di 46 Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione marginale di VRE.faecalis. Riferirsi alla sezione alert organism MULTI RESISTENTI per visualizzare i casi in numero assoluto Frequenza VRE.faecium (%) 13 Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione marginale di VRE.faecium. Riferirsi alla sezione alert organism MULTI RESISTENTI per visualizzare i casi in numero assoluto 12 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecalis isolati. 13 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecium isolati. Pagina 15 di 46

16 Frequenza CEF.3 R 14 E.coli (%) 15 Pagina 16 di 46 med chg int 15 1st half 32,2% 35,7% 41,7% Grafico storico CEF.3 R E.coli (%) Elevata frequenza di E.coli ESBL in area critica, dove in 15 anni di sorveglianza la frequenza di ceppi resistenti è quintuplicata. Situazione endemica nelle altre aree con oltre il 30% degli isolati che presenta questo fenotipo dal 2010 a oggi. 14 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio 2011 la classificazione dei ceppi è in accordo ai criteri EUCAST. 15 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL. Pagina 16 di 46

17 Pagina 17 di 46 Frequenza Ciprofloxacina-R E.coli (%) 16 med chg int 15 1st half 52,5% 49,3% 54,0% Grafico storico Ciprofloxacina-R E.coli (%) I dati del trascorso semestre confermano la stabilizzazione della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina 17 attorno a valori del 50% per le tre aree ospedaliere. Il confronto con il grafico precedente (resistenza alle cefalosporine di 3 generazione) suggerisce che attualmente circolano uno o più ceppi ESBL con suscettibilità ai fluorochinolonici. Nel recente passato, si ricorda, la resistenza alle cefalosporine di 3 generazione era associata alla resistenza ai fluorochinolonici. La resistenza alla ciprofloxacina in ospedale è correlata all analoga resistenza rilevata tra i dei pazienti comunitari (dato non rappresentato in grafico). 16 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati. 17 Si ricorda che in Escherichia coli, la resistenza alla ciprofloxacina è predittiva della resistenza anche alla levofloxacina. Pagina 17 di 46

18 Pagina 18 di 46 Frequenza CEF.3 R 18 K.pneumoniae (%) 19 med chg int 15 1st half 67,1% 25,0% 75,5% Grafico storico CEF.3 R K.pneumoniae (%) Elevatissima frequenza dei ceppi R/I di K.pneumoniae nelle aree medica e intensiva; significativo miglioramento (da un anno) per l area chirurgica. Si ricorda che la resistenza alle cefalosporine di 3 generazione in Klebsiella è indicativa della cocircolazione di ceppi ESBL e CPE 20. Poiché questi ultimi sono oggetto di specifici interventi di sorveglianza, si rinvia alla sezione successiva (alert MULTI RESISTENTI) per un approfondimento. 18 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime. 19 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Klebsiella pneumoniae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL e/o produttori di carbapenemasi (CPE). 20 In molti casi di tipo KPC. Pagina 18 di 46

19 Pagina 19 di 46 Frequenza Imipenem-R P.aeruginosa (%) 21 med chg int 15 1st half 24,6% 27,3% 35,2% Grafico storico Imipenem-R P.aeruginosa (%) La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici è sempre caratterizzata da un andamento, fluttuante. Il fenomeno, noto in letteratura, è dovuto alla circolazione di più ceppi contemporaneamente e, soprattutto, al rapido instaurarsi dell impermeabilità a livello tipicamente fenotipico. Questo fenotipo di resistenza costituisce comunque un agile indicatore della pressione d uso di carbapenemi in reparto. La resistenza è in significativa diminuzione in area critica, dove riguarda ora circa il 35% dei ceppi, mentre è più contenuta ancorché fluttuante nelle medicine e in chirurgia. 21 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Pseudomonas aeruginosa isolati. Si ricorda che la non-suscettibiltà di Pseudomonas ai carbapenemici è un buon proxy-marker di multi resistenza. Pagina 19 di 46

20 Pagina 20 di 46 Frequenza Imipenem-R A.baumannii (%) 22 Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati nel periodo Riferirsi alla sezione alert organism MULTI RESISTENTI per visualizzare i casi in numero assoluto. 22 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Acinetobacter baumannii isolati. Pagina 20 di 46

21 Pagina 21 di 46 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area intensiva e sub.i (n.assoluto nel 1 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) Pagina 21 di 46

22 Pagina 22 di 46 Nel 1 semestre sono stati rilevati più alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (97 vs 72); la variazione è in parte dovuta al maggior numero di pazienti sorvegliati. Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI, in altre parole ESBL e CPE (soprattutto Klebsiella), ma anche MRSA e Acinetobacter. Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle basse vie respiratorie. Pagina 22 di 46

23 Pagina 23 di 46 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area chirurgica (n.assoluto nel 1 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area chirurgica presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Pagina 23 di 46

24 Pagina 24 di 46 Nel 1 semestre sono stati rilevati più alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (50 vs 34); la variazione è in parte dovuta al maggior numero di pazienti sorvegliati. Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI, soprattutto ESBL. Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MULTI RESISTENTI sono state quelle della ferita. Pagina 24 di 46

25 Pagina 25 di 46 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area medica e riabilit (n.assoluto nel 1 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area medica e riabilitativa presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Pagina 25 di 46

26 Pagina 26 di 46 Nel 1 semestre sono stati rilevati notevolmente più alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (167 vs 87); la variazione è in parte dovuta al maggior numero di pazienti sorvegliati. Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI, in altre parole ESBL e CPE (soprattutto Klebsiella), ma anche MRSA e Acinetobacter. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 26 di 46

27 Pagina 27 di 46 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: GLOBALE OSPEDALE (n.assoluto nel 1 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Globale 3 aree cliniche presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Somma delle precedenti tre tabelle Pagina 27 di 46

28 Pagina 28 di 46 Nell intero ospedale sono stati rilevati notevolmente più alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (314 vs 193); la variazione è in parte dovuta al maggior numero di pazienti sorvegliati. Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI, in altre parole ESBL e CPE (soprattutto Klebsiella), ma anche MRSA e Acinetobacter. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 28 di 46

29 Pagina 29 di 46 Alert-MULTI RESISTENTI : casi prevalenti/mese 25 & sorveglianza attiva CPE. Principali multiresistenti GRAM POSITIVI: MRSA e VRE MRSA: rilevazione di 10 casi /mese (valore medio nella prima metà del 2015). Il dato indica una notevole ripresa della circolazione di questi microrganismi. VRE: casi occasionali. 25 Dal 2006 ad oggi, in tutti gli eventi infettivi (ICA e non); numeri assoluti; rappresentazione grafica mediante modello in media mobile su due periodi. Pagina 29 di 46

30 Pagina 30 di 46 Principali multiresistenti GRAM NEGATIVI: Enterobacteriaceae R alle cefalosporine 3 26 Circolazione di Enterobacteriaceae multiresistenti in notevole crescita: in media, 24,2 casi/mese nel 1 semestre (considerando cumulativamente E.coli, Klebsiella e Proteus ESBL). 26 Ceppi di Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis con fenotipo ESBL, oppure produttori di cefalosporinasi a alto livello (AMPc), oppure produttori di carbapenemaasi (CPE). Pagina 30 di 46

31 Pagina 31 di 46 La circolazione mensile di Enterobacteriaceae CPE 27 - in episodi clinici 28 - è stata caratterizzata da una notevole recrudescenza nel 1 semestre 2015 (vedi grafico seguente 29 ). Dal 2009 (anno della comparsa), gli enterobatteri produttori di carbapenemasi principalmente Klebsiella pneumoniae KPC hanno interessato principalmente le aree medica e intensiva (vedi grafico a seguire 30 ). In area medica è presente il maggior numero di casi (49% del totale) 27 Carbapenem Producing Enterobacteriaceae 28 Batteriemie, infezioni basse vie respiratorie, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita. 29 Media mobile su due periodi 30 Numero assoluto dei casi per area, per anno. Pagina 31 di 46

32 Pagina 32 di 46 Tra questi episodi ricorrono frequentemente le infezioni delle vie urinarie (53% dei casi) e le batteriemie (24%). Nel 2015 le infezioni delle vie urinarie sostenute da CPE sono notevolmente aumentate, così come le infezioni delle basse vie respiratorie (vedi grafico a seguire con l andamento del numero assoluto dei casi per sito di prelievo). I casi clinici di CPE si sono ripartiti in modo caratteristico tra i presidii ospedalieri aziendali. Il grafico seguente basato su una proiezione dei dati del 2 trimestre 2015 e, quindi, comprensivo dell intero polo ospedaliero aziendale mostra l afferenza dei casi nei due setting epidemiologici recentemente integrati (rispettivamente, S.Filippo Neri/Salus Infirmorum e S.Spirito/Oftalmico/Villa Betania): È probabile che l epidemiologia delle CPE si sia modificata in senso peggiorativo per l ampliamento dei reparti clinici osservati, oltretutto privi di politiche di sorveglianza attiva (al contrario di quanto accadeva da anni nelle aree intensiva e sub-intensiva 31 dell ospedale S.Filippo Neri). 31 Dalla 2 metà del 2011, ben prima dell obbligo ministeriale, esiste al SFN una sorveglianza delle colonizzazioni intestinali in area critica, che prevede l esecuzione del tampone rettale e l isolamento del paziente in caso di positività. Pagina 32 di 46

33 Pagina 33 di 46 Il grafico seguente mostra l andamento dei casi clinici da CPE in area intensiva e subintensiva rispetto al numero dei tamponi rettali di sorveglianza effettuati (sempre negli stessi reparti). Nella prima metà del 2015 la sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE è stata applicata in modo sistematico nell area critica del presidio S. Filippo Neri. Solo nel giugno 2015 la stessa procedura è stata introdotta nell area critica del presidio S. Spirito in Saxia. Pagina 33 di 46

34 Pagina 34 di 46 MULTI RESISTENTI GRAM NEGATIVI: non fermentanti IMI-R 32 IMI R Pseudomonas aeruginosa: circolazione di circa 5 casi / mese; trend stabile dal 2012 a oggi. IMI R Acinetobacter baumannii: circolazione di 6,2 casi / mese nel 1 semestre Il dato indica una notevole ripresa della circolazione di questi microrganismi, tipicamente collegata all ecologia del presidio S.Spirito in Saxia. 32 Imipenem resistenti o intermedi. Pagina 34 di 46

35 Pagina 35 di 46 Key Alert Condition: Batteriemie da MRSA 33. Sorveglianza attiva MRSA SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici per anno) batteriemie da MRSA med chg int totale (stima) Numero di batteriemie da MRSA in abnorme incremento nel 2105 (il numero stimato, a fine anno, potrebbe essere di circa 50 casi), cioè oltre il doppio degli episodi annuali dell ultimo triennio. La maggior parte dei casi (48% del totale) si è osservata in area medica. L incremento dei casi è solo in parte spiegabile con l ampliamento dei reparti/presidii sorvegliati. Le batteriemie da MRSA si sono, infatti, ripartite in modo peculiare tra i 33 Nella sorveglianza delle batteriemie da MRSA, si è tenuto conto delle positività microbiologiche, aggiustate per il numero di pazienti coinvolti, di MRSA da emocolture e dispositivi vascolari. I dati sono espressi come n assoluto. Pagina 35 di 46

36 Pagina 36 di 46 presidii ospedalieri aziendali, evidenziando una quota di casi a carico del presidio S. Filippo Neri significativamente più alta del valore storico dello stesso ospedale. Il grafico seguente basato su una proiezione dei dati del 2 trimestre 2015 e, quindi, comprensivo dell intero polo ospedaliero aziendale mostra l afferenza dei casi nei due setting epidemiologici recentemente integrati (rispettivamente, S.Filippo Neri/Salus Infirmorum e S.Spirito/Oftalmico/Villa Betania). È probabile che questo fenomeno sia in qualche modo correlato con il forte depotenziamento della strategia search & destroy nell ospedale S.Filippo Neri (vedi sezione seguente). Pagina 36 di 46

37 Pagina 37 di 46 Sorveglianza attiva della colonizzazione da Staph.aureus/MRSA SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; tamponi nasali prelevati, per area, per ricerca S.aureus) tamponi nasali richiesti per S.aureus / MRSA med chg int totale (stima) Il campionamento (n. di tamponi nasali effettuati) già in diminuzione nel triennio trascorso è stato drasticamente ridotto nel 2015 in concomitanza con la chiusura dell attività cardiochirurgica nel presidio San Filippo Neri. Nel recente passato la ricerca di S.aureus / MRSA, finalizzata alla decontaminazione nasale (strategia search & destroy ), aveva fornito risultati favorevoli non solo per l ex dipartimento di Cardioscienze, ma per l intero setting ospedaliero. Il grafico a seguire mostra come, in questi anni, il, risulta che il numero di S. aureus colonizzanti individuati sia stato direttamente proporzionale all entità del campionamento (tamponi nasali effettuati). Analogo fenomeno si riscontra per MRSA. Pagina 37 di 46

38 Pagina 38 di 46 L entità del campionamento nasale presenta, inoltre, una significativa correlazione inversa con le batteriemie da MRSA rilevate (vedi grafico seguente). Pagina 38 di 46

39 Pagina 39 di 46 Key Alert Condition: infezioni da Clostridium difficile tossigenico 34 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; casi unici) pazienti positivi per Clostridium difficile med chg int totale stima I dati 2015 indicano un ulteriore incremento dei casi di C.difficile tossigenico rispetto all anno precedente. La maggiore localizzazione dei C.difficile.tox+ è in area medica, che raccoglie il 73% dei casi totali (vedi grafico a seguire). 34 Nella sorveglianza delle infezioni da Clostridium difficile tossigenico si è tenuto conto delle positività (casi unici per paziente), di C.difficile - produttore di tossina A e/o B o del gene della tossina B - nelle feci. Pagina 39 di 46

40 Pagina 40 di 46 Circa 1% dei C.diff rilevati presenta un genotipo ipervirulento (ceppi NAP-1 ). L aumento è probabilmente riferibile all ampliamento dei presidii sorvegliati. Il grafico seguente basato su una proiezione dei dati del 2 trimestre 2015 e, quindi, comprensivo dell intero polo ospedaliero aziendale mostra l afferenza dei casi nei due setting epidemiologici recentemente integrati (rispettivamente, S.Filippo Neri/Salus Infirmorum e S.Spirito/Oftalmico/Villa Betania). Pagina 40 di 46

41 Pagina 41 di 46 Key Alert Condition: batteriemie associate a linea centrale 35 (CLABSI) SORVEGLIANZA ANNUALE N. casi, per area, per anno (tabella e grafico) CLABSI (secondo criteri di laboratorio) med chg int totale stima Ripartizione dei casi per area (grafico cumulativo ) 35 CVC principalmente. Pagina 41 di 46

42 Pagina 42 di 46 Tipologia dei microrganismi implicati in episodi di CLABSI, per anno (grafico) Il numero di CLABSI rilevate è discretamente aumentato. L aumento è in buona parte riferibile all ampliamento dei pazienti sorvegliati (in particolare di area critica). Il grafico seguente basato su una proiezione dei dati del 2 trimestre 2015 e, quindi, comprensivo dell intero polo ospedaliero aziendale mostra l afferenza delle CLABSI nei due setting epidemiologici recentemente integrati (rispettivamente, S.Filippo Neri/Salus Infirmorum e S.Spirito/Oftalmico/Villa Betania). Complessivamente, il 70% delle batteriemie da catetere si registra in area intensiva. Gli agenti causali sono Gram positivi nel 54% dei casi, Gram negativi nel 34%, lieviti nel 12%. A partire dal 2009, i Gram negativi sono diventati molto rilevanti in questo tipo di infezioni, pareggiando attualmente il rapporto con i Gram positivi. Tra i Gram positivi, gli stafilococchi continuano a risultare i microrganismi più frequenti. Storicamente, il 75% degli stafilococchi implicati sono CoNS (stafilococchi coagulasi negativi). Nel tempo, il peso dei CoNS è progressivamente diminuito. Attualmente la rilevanza dei CoNS quali agenti di CLABSI è stata uguale a quella di S.aureus. Pagina 42 di 46

43 Pagina 43 di 46 Infezioni micetiche sistemiche 36 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) infez. Micetiche SOLO sangue med chg int totale stima Numero dei casi in incremento. L aumento è in buona parte riferibile all ampliamento del numero di pazienti sorvegliati. Il trend di queste infezioni rispecchia principalmente l epidemiologia dell area critica, in particolare all aumentare dei pazienti con fattori di rischio e degenze prolungate. 36 Sono state valutate le sole positività su sangue (fungemie casi unici paziente). Le infezioni documentate sono unicamente da lieviti (no ifomiceti), ICA e non. Pagina 43 di 46

44 DISCUSSIONE Pagina 44 di 46 EVENTI INFETTIVI CORRELATI ALL ASSISTENZA - ICA (e microrganismi associati). Nel 1 semestre 2015 si è realizzata l integrazione tra i presidii del Polo Ospedaliero della ASL Roma-E e l ex AO San Filippo Neri. Come conseguenza, da aprile 2015 gli esami microbiologici di questi ospedali sono effettuati in uno stesso laboratorio e sorvegliati attraverso uno stesso LIS e software epidemiologico. Il numero assoluto dei principali eventi ICA (n.484) è aumentato rispetto al semestre precedente (n.384), in accordo all avvenuto ampliamento della sorveglianza - in termini di presidii, reparti e pazienti - avvenuto ad aprile L elaborazione dei dati più recenti (aprile-giugno 2015) indica che le ICA sono riferibili per una quota del 55% al gruppo di presidii San Filippo Neri / Salus Infirmorum e per un 45% al gruppo S.Spirito-Oftalmico-Villa Betania. La quota maggiore delle ICA, come nei precedenti report, è sempre rappresentata dalle infezioni urinarie associate a catetere vescicale. La frazione più rilevante di questi eventi si registra in area medica. Schematicamente, si evidenzia il dettaglio di questi eventi infettivi. 1. Le infezioni urinarie da catetere vescicale sono al 1 posto per numerosità: circa 250 episodi/semestre, pari al 50% del totale (dei quattro principali tipi di ICA). Questo dato è considerevolmente maggiore rispetto ai periodi precedenti e rispecchia da un lato la popolazione di pazienti di area medica più ampia, dall altro una specificità epidemiologica dell ospedale S. Spirito. Queste ICA contribuiscono, di fatto, a mantenere il principale serbatoio dei Gram negativi multiresistenti (ESBL e CPE). 2. Le infezioni della ferita rappresentano il 2 tipo di ICA osservate in ospedale: meno di 120 episodi /semestre, pari al 24% del totale. Il numero di questi eventi risulta stabile, anche a fronte dell ampliamento dei reparti sorvegliati. La flora microbica associata comprende S.aureus/MRSA e le Enterobacteriaceae ESBL. 3. Le infezioni respiratorie sono, tra le quattro ICA più tipiche, il 3 tipo per frequenza. Rappresentano il 15% del totale oltre 70 episodi /semestre. Questi eventi mostrano un lieve aumento rispetto al periodo precedente, probabilmente in conseguenza dell ampliamento dell area critica sorvegliata. La flora microbica associata comprende frequentemente S.aureus/MRSA, le Enterobacteriaceae multiresistenti, Acinetobacter baumannii (presidio S. Spirito) e Pseudomonas aeruginosa. 4. Le batteriemie da linea centrale (CLABSI) rappresentano il 15% per frequenza tra le classiche quattro tipologie di ICA. Si osservano nell ordine di 50 episodi per semestre, con un aumento rispetto al periodo precedente. Il 70% dei casi si registra in area intensiva. Sono associate all isolamento, in proporzione equivalente, di Gram negativi (Enterobacteriaceae) e di Gram positivi (stafilococchi coagulasi negativi/cons, e S. aureus). A questo computo andrebbero sommate le infezioni intestinali da Clostridium difficile tossigenico (CDI), in aumento nel 2015 e ormai numericamente superiori alle CLABSI. La flora microbica ospedaliera, complessivamente rilevata nel 2015, presenta caratteristiche piuttosto diverse da quanto osservato nel biennio precedente, sia in termini di numerosità che di diversità. Il fenomeno era peraltro atteso, vista l integrazione dei presidii diversi. L ecologia complessiva si è ulteriormente spostata verso i Gram negativi, che rappresentano il 62% delle specie microbiche isolate nell ultimo anno. Il rapporto Gram-negativi / Gram-positivi nel 2015 è pari a 2,55. La mole dei microrganismi Gram negativi ha origine nelle infezioni delle vie urinarie. Pagina 44 di 46

45 Pagina 45 di 46 La resistenza (%) agli antibiotici ha coinvolto soprattutto i Gram negativi. Tra i Gram positivi, la multi resistenza ha riguardato principalmente Staphylococcus aureus. Nel dettaglio, si rileva un elevata frequenza di E.coli ESBL in area critica, dove in 15 anni di sorveglianza circolazione di ceppi resistenti è sostanzialmente quintuplicata. La frequenza di ESBL nelle altre aree è meno elevata, ancorché stabile dal 2010 a oggi. I dati del trascorso semestre confermano l arresto della crescita della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina (ormai stabile attorno al 50% nelle tre aree ospedaliere). Si riscontra un elevatissima frequenza dei ceppi di Klebsiella pneumoniae resistenti alle cefalosporine di 3 generazione, in particolare nelle aree medica e intensiva (dal 60% al 70% dei ceppi è R/I). Il fenomeno è legato alla circolazione simultanea di ceppi ESBL e CPE. La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici è in significativa diminuzione in area critica (dopo un lungo periodo di crescita), mentre è più contenuta nelle medicine e in chirurgia. Si è rilevata una recrudescenza di isolamenti e resistenza ai carbapenemici in Acinetobacter (presidio S.Spirito). Per MRSA si è osservata un notevole aumento della frequenza nelle tre aree ospedaliere, con valori prossimi al 60% nelle in area critica e medica (presidio S.Filippo). In sintesi, la sorveglianza degli alert organism multiresistenti può essere così riassunta: BIO-BURDEN: notevole aumento del carico totale degli alert MULTI RESISTENTI, rispetto al semestre precedente (314 vs 193); la variazione dipende in parte dal maggior numero di pazienti sorvegliati; le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI continuano a essere quelle delle vie urinarie GRAM POSITIVI: o notevole aumento di MRSA (presidio S.Filippo); o sostanziale assenza dei ceppi VRE. GRAM NEGATIVI: o aumento dei casi di infezione associati a microrganismi ESBL (sia Escherichia coli, sia Klebsiella, sia Proteus); o recrudescenza delle CPE (in genere, Klebsiella pneumoniae KPC), come conseguenza dei casi di area medica e, in parte, intensiva del presidio S.Spirito 37 ) o recrudescenza della circolazione di Acinetobacter baumannii (peculiare del presidio S.Spirito). o diminuzione dei casi di Pseudomonas aeruginosa MULTI RESISTENTE. I risultati delle altre sorveglianze Key Alert Condition - sono così sintetizzabili. MRSA BATTERIEMIE (e Sorveglianza attiva MRSA): numero di batteriemie da MRSA in abnorme incremento nel L aumento dei casi è solo in parte spiegabile con l ampliamento dei reparti/presidii sorvegliati. Le batteriemie da MRSA si sono, infatti, ripartite in modo peculiare tra i presidii ospedalieri aziendali, evidenziando una quota di casi a carico del presidio S. Filippo Neri significativamente più alta del valore storico. È probabile che questo fenomeno sia in qualche modo correlato con il forte depotenziamento della strategia search & destroy nell ospedale S.Filippo Neri. Il 37 Dove solo da poche settimane viene effettuata la sorveglianza attiva in area critica e quella su caso indice nelle altre aree. Pagina 45 di 46

46 Pagina 46 di 46 campionamento (n. di tamponi nasali effettuati) già in diminuzione nel triennio trascorso è stato drasticamente ridotto nel 2015 in concomitanza con la chiusura dell attività cardiochirurgica nel presidio. Nel recente passato la ricerca di S.aureus / MRSA, finalizzata alla decontaminazione nasale (strategia search & destroy ), aveva fornito risultati favorevoli non solo per l ex dipartimento di Cardioscienze, ma per l intero setting. INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (CDI): i dati 2015 indicano un ulteriore incremento dei casi di C.difficile tossigenico rispetto all anno precedente. La maggiore localizzazione dei casi è in area medica. L aumento è riferibile all ampliamento del numero di pazienti osservati e alla rilevanza che questo patogeno ha anche nei presidii recentemente integrati nella sorveglianza (S.Spirito/Oftalmico/Villa Betania). SORVEGLIANZA DELLE FUNGEMIE: numero dei casi in incremento. L aumento è in buona parte riferibile all ampliamento del numero di pazienti sorvegliati. Il trend di queste infezioni rispecchia principalmente l epidemiologia dell area critica, in particolare all aumentare dei pazienti con fattori di rischio e degenze prolungate Fine report Pagina 46 di 46