Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze. IV trimestre Azienda Ospedaliera S.

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1 Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze IV trimestre 2011 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA INTERNISTICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it

2 Come interpretare i dati 2 TIPI DI TABELLE 1. TABELLA CHE DEFINISCE I 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU DI FREQUENTE NEI MATERIALI PATOLOGICI Ad ogni rielaborazione vengono generati 7 report di questa tipologia: Totale microrganismi isolati Isolati da Emocolture da sangue periferico Isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale Isolati dalle basse vie respiratorie (espettorati, ABR, BRL, BAL) Isolati da pus ed essudati Isolati dalle vie urinarie (urine e urine da catetere) 2. TABELLA CHE VALUTA IL TREND DELLE RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI UN MICRORGANISMO I patogeni considerati sono quelli più importanti dal punto di vista della prevalenza di isolamento e del profilo di antibiotico-resistenza: Staphylococcus aureus Enterococchi (Enterococcus faecalis e faecium) Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis

3 Tabella 1 - Microrganismi isolati da campioni patologici di pazienti ricoverati in AREA INTERNISTICA ALTRI 17% 18% 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU FREQUENTEMENTE IN MATERIALI PATOLOGICI - Nell ultimo trimestre 2011 il patogeno isolato con maggiore frequenza in AREA INTERNISTICA si conferma ancora Escherichia coli, con una % estremamente elevata (34%) e simile all analogo trimestre 2010, che deriva in particolare dal numero degli isolamenti da urinocoltura. - Seguono in termini di prevalenza Klebsiella pneumoniae, significativamente in crescita, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.

4 Tabella 2 Microrganismi isolati da emocolture da sangue periferico - Il principale microrganismo patogeno isolato da emocolture da sangue periferico in AREA INTERNISTICA come nell analogo trimestre 2010 anche nel 4 trimestre 2011 risulta Escherichia coli, con una % vicina al 25%. -Non considerando i probabili contaminanti (stafilococchi coagulasinegativi), seguono Staphylococcus aureus (costante intorno al 10%), Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae. ALTRI 22% 23%

5 Tabella 3 - Totale emocolture da sangue periferico eseguite e valutazione probabili contaminazioni TOTALE FLACONI TOTALE PROBABILI CONTAM % CONTAM. EMOCOLTURE 1.3% 1.1% - Come registrato nel trimestre precedente, il numero di emocolture eseguite in AREA INTERNISTICA è aumentato in modo importante nel 2011 rispetto al 2010 (+17% nel 4 trimestre). - Costante risulta invece la % di positività dei flaconi aerobi e anaerobi. - La % di probabile contaminazione, determinata dal numero di di probabili contaminanti isolati (Staphylococcus epidermidis group + Coagulase negative Staphylococcus + Propionibacterium acnes + Corynebacterium species) sul numero totale di flaconi analizzati risulta in lieve diminuzione rispetto all analogo trimestre 2010 con una dato di poco superiore all 1% - Peraltro rimane assolutamente necessario ribadire l importanza di 2 punti: 1. IL RISPETTO DELLE CORRETTE MODALITA DI PRELIEVO PER EMOCOLTURA 2. LA NECESSITA DA PARTE DEL CLINICO DI VALUTARE CRITICAMENTE LE POSITIVITA IN EMOCOLTURA DA SANGUE PERIFERICO DA PROBABILI CONTAMINANTI

6 Tabella 4 Microrganismi isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale - I batteri gram-positivi conservano anche nel 4 trimestre 2011 il ruolo di principali isolati da sangue venoso centrale e da cateteri vascolari: i patogeni di più frequente riscontro in questo raggruppamento di materiali risultano infatti, come nell analogo trimestre 2010, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus. - Tra i patogeni gram-negativi, pur sottolineando i numeri scarsamente significativi, prevalgono Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. ALTRI 32% 18%

7 Tabella 5 Microrganismi isolati da pus ed essudati -Nel 4 trimestre 2011 Staphylococcus aureus si è confermato come patogeno di più frequente riscontro in questo raggruppamento di materiali. -Seguono per % di isolamento, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis. ALTRI 19% 25%

8 Tabella 6 Microrganismi isolati dalle basse vie respiratorie - L elevata % di isolamento di Candida albicans è da considerare come indice di colonizzazione/contaminazione e non come reale agente eziologico, essendo la polmonite da Candida un evento estremamente raro. -Pertanto nell ultimo trimestre, così come nell analogo del 2010, in AREA INTERNISTICA gli organismi patogeni di più frequente riscontro da colturali delle basse vie respiratorie risultano essere Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. - Seguono, per % di isolamento, i due più importanti enterobatteri: Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae. ALTRI 15% 24%

9 Tabella 7 Microrganismi isolati dall apparato urinario - L elevato numero di isolamenti conferma come l urinocoltura sia un analisi estremamente utilizzata nei pazienti ricoverati in AREA INTERNISTICA. -Tra i patogeni urinari prevalenti, Escherichia coli conferma il suo ruolo predominante con una % di isolamento che si conferma superiore al 45%. - Seguono Klebsiella pneumoniae, in forte crescita rispetto al 4 trimestre ALTRI 10% 10% 2010, Enterococcus faecalis e Proteus mirabilis. - Da segnalare la % di isolamento elevata ed in aumento di Candida spp.

10 Adozione delle modalità interpretative europee EUCAST: cosa cambia? A partire dal 1/1/2011 l U.O. di Microbiologia dell Ospedale S.Orsola-Malpighi, come tutti i Laboratori di Microbiologia del Sistema Regionale dell Emilia-Romagna per la Sorveglianza dell Antibiotico Resistenza, ha adottato il sistema interpretativo EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) per la valutazione dei saggi di sensibilità ai farmaci antimicrobici IN CONSEGUENZA DI TALE CAMBIAMENTO, NEL CONFRONTARE I DATI DI SENSIBILITA DEL 2011 CON QUELLI DEL 2010 BISOGNA CONSIDERARE CHE: 1. Per alcune combinazioni antibiotico/microrganismo la riduzione del valore di breakpoint determina interpretazioni più restrittive (es.: Pseudomonas aeruginosa / Piperacillina-Tazobactam) 2. Alcune molecole precedentemente valutate sono state eliminate dall antibiogramma in quanto ritenute da EUCAST non efficaci 3. La valutazione della categoria di sensibilità degli enterobatteri agli antibiotici beta-lattamici non si basa più sulla presenza del meccanismo di resistenza (es.: ESBL, carbapenemasi, ecc. ) ma unicamente sul valore della MIC (concentrazione minima inibente) rispetto al breakpoint

11 Tabella 8 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus La % di meticillinoresistenza nei ceppi di Staphlylococcus aureus isolati in AREA INTERNISTICA rispetto all analogo trimestre del 2010 risulta in lieve riduzione (-5.5%), pur restando su valori assoluti elevati. MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente MRSA 41.5% 36.0%

12 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus * *ATTENZIONE: Per rifampicina il breakpoint di sensibilità definito da EUCAST è ad un livello di MIC troppo basso per essere valutato con il saggio di sensibilità ai farmaci antimicrobici utilizzato di routine, pertanto l antibiotico viene refertato unicamente quando la MIC indica una franca resistenza

13 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus DISTRIBUZIONE MIC VANCOMICINA in ceppi di MRSA MIC 17/27 (63%): MIC vancomicina>=1 Anche IV trimestre 2011 non sono stati isolamenti di ceppi di Staphylococcus aureus NON SENSIBILI A VANCOMICINA; peraltro il grafico evidenzia come per gli MRSA isolati in AREA INTERNISTICA nel 63% dei casi la MIC della Vancomicina sia >= 1.

14 Tabella 9 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli CEFOTAXIME-R/I 33% 31% - Nell ultimo trimestre rispetto all analogo trimestre del 2010 risulta stabile il dato della resistenza alle cefalosporine di III generazione (cefotaxime, -2%) mentre per i fluorochinoloni si segnala un ulteriore aumento del 5% partendo da un livello già superiore al 50%. - Considerando la provenienza urinaria di una quota molto significativa degli isolamenti di E. coli in AREA INTERNISTICA è importante sottolineare come la nitrofurantoina conservi elevatissimi livelli di sensibilità (>95%) e anche il cotrimoxazolo dimostri in vitro un efficacia superiore ai fluorochinoloni. CIPROFLOXACINA-R 51% 56%

15 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli

16 Tabella 10 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae Ridotta sensibilità ai carbapenemi = 37%!!!! - Anche nei ceppi isolati in AREA INTERNISTICA nel 4 trimestre 2011 si conferma il dato preoccupante relativo alla diffusione di ceppi di Klebsiella pneumoniae con ridotta sensibilità ai carbapenemi determinata dalla produzione di carbapenemasi KPC. - Considerano l ertapenem come miglior indicatore di questo fenotipo di resistenza, la ridotta sensibilità ai carbapenemi ha raggiunto nell ultimo trimestre una % del 37%. - I ceppi KPC-produttori conservano una certa sensibilità unicamente a colistina e gentamicina, mentre in conseguenza dell adozione dei breakpoint EUCAST anche tigeciclina risulta nella maggior parte dei casi I o R.

17 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae * * * * * *ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall asterisco la % di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i quali l antibiotico è stato refertato (ceppi MDR): la percentuale complessiva di ridotta sensibilità ai carbapenemi dedotta dall ertapenem risulta del 37% circa nel trimestre in esame.

18 Tabella 11 Sensibilità agli antibiotici di Proteus mirabilis - In AREA INTERNISTICA nel 4 trimestre 2011 gli isolati di P. mirabilis evidenziano livelli di resistenze estremamente elevati, anche se costanti rispetto all analogo trimestre 2010, per le cefalosporine di III generazione (cefotaxime, ceftazidime). - L aumento importante del livello di resistenza per i fluorochinoloni (+21%) è legato, almeno in parte, all adozione dei nuovi breakpoint EUCAST. CEFOTAXIME-R/I 51% 52% CIPROFLOXACINA-R/I 52% 73%

19 Sensibilità agli antibiotici di Proteus mirabilis * * * *

20 Tabella 12 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa - Nell ultimo trimestre, rispetto all analogo del 2010, i ceppi di Pseudomonas aeruginosa isolati in AREA INTERNISTICA mostrano livelli di resistenza più elevati per la quasi totalità delle classi antibiotiche anti-pseudomonas. - In particolare, ciprofloxacina evidenzia una importante riduzione nella % di sensibilità (- 8.5%). - Per piperacillina-tazobactam il fenomeno si spiega anche con la riduzione dei breakpoint interpretativi in seguito all adozione del sistema EUCAST.

21 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa

22 Tabella 13 Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi - Nel 4 trimestre del 2011, non si registrano variazioni significative nella sensibilità di Enterococcus spp. ai farmaci antimicrobici. - Per quel che riguarda il numero di isolamenti di VRE (Enterococchi vancomicino resistenti), nell ultimo trimestre se ne segnalano 3 (tutti di Enterococcus faecium, con fenotipo VanA, cioè resistenti sia a vancomicina che a teicoplanina).

23 Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi Enterococcus faecalis Periodo: ^ Trimestre Enterococcus faecium

24 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Eseguire gli esami colturali prima di impostare l antibioticoterapia empirica in modo da avere più possibilità di ottenere un risultato positivo del colturale che permetta l identificazione dell agente eziologico ed una terapia mirata Impostare la terapia antibiotica empirica tenendo conto dei dati locali di sorveglianza microbiologica Trattare l infezione e non la colonizzazione (es. non trattare la batteriuria asintomatica fatta eccezione per le poche condizioni che richiedono la terapia antibiotica)

25 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Effettuare la de-escalation della terapia sulla base dei risultati colturali A 72 ore rivalutare comunque il trattamento antibiotico, nell ambito di una rivalutazione clinica e microbiologica Sospendere il trattamento antibiotico appena possibile Seguire le linee guida aziendali per l antibioticoprofilassi perioperatoria in chirurgia: nella maggior parte dei casi è indicata un unica somministrazione di antibiotico (entro minuti dall incisione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del post-operatorio non è giustificata. Di norma l antibiotico indicato per la profilassi è una cefalosporina di I (cefazolina) o di II generazione (cefuroxime)

26 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Fluorochinoloni Sono forti induttori di antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - Bacilli gram-negativi resistenti ai chinoloni - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Patogeni nosocomiali multiresistenti (Pseudomonas, Acinetobacter) Il livello di resistenza alla Ciprofloxacina di Escherichia coli, il principale patogeno isolato nel Policlinico, ha ormai superato il 50% L UTILIZZO DEI FLUOROCHINOLONI NELLA TERAPIA EMPIRICA DELLE INFEZIONI URINARIE E DA SCONSIGLIARE CONSIDERANDO L ELEVATA RESISTENZA DI ESCHERICHIA COLI

27 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Cefalosporine di III generazione Sono tra gli antibiotici che più facilmente inducono antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - ceppi produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL) - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Colite da Clostridium difficile Possono essere sostituite dalle associazioni di penicilline e inibitori delle beta lattamasi che risultano essere efficaci e sono minori induttori di resistenza NON SONO INDICATE PER LA PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA

28 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Carbapenemici Sono potenti induttori di resistenze Il loro utilizzo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni da patogeni nosocomiali multiresistenti, tra i quali Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e soprattutto Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC Di norma non andrebbero utilizzati in terapia empirica ma unicamente per la terapia mirata di infezioni accertate da Gram-negativi multiresistenti Possono essere sostituiti da Piperacillina-Tazobactam (buona efficacia anche nei confronti dei batteri anaerobi e degli stafilococchi meticillino sensibili)

29 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Glicopeptidi Un loro uso inappropriato è potenzialmente legato all emergenza di ceppi con ridotta sensibilità alla vancomicina Il loro utilizzo andrebbe limitato al trattamento di gram-positivi resistenti ai comuni chemioantibiotici, in particolare Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA), Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE), Enterococchi resistenti alla penicillina Se lo Staphylococcus aureus isolato dal materiale patologico risulta essere meticillino sensibile (MSSA) è consigliabile sostituire il glicopeptide, anche se già in corso di terapia, con l oxacillina, battericida in tempi più rapidi ed estremamente efficace, essendo una penicillina mirata esclusivamente agli stafilococchi