PREVENZIONE E CONTROLLO DELL'ANTIBIOTICO RESISTENZA NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE PIEMONTESI: ATTIVITÀ E PROSPETTIVE 17 novembre 2017

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1 PREVENZIONE E CONTROLLO DELL'ANTIBIOTICO RESISTENZA NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE PIEMONTESI: ATTIVITÀ E PROSPETTIVE 17 novembre 2017 Carla M. Zotti Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche Università di Torino

2 Dal 2008 abbiamo utilizzato Indicatori di risorse e struttura Indicatori di sorveglianza Indicatori di controllo Indicatori di formazione con l obiettivo di condurre attività comuni in tutte le AO/ASL e di consentire il monitoraggio di interventi su tutti gli ambiti di interesse in tema di ICA

3 Sorveglianza delle ICA Sorveglianza delle ISC Sorveglianza in Terapia Intensiva Sorveglianza degli Incidenti Occupazionali Sorveglianza microbiologica PPS in ospedali per acuti e in RSA

4 Prevenzione delle ICA Bundle in chirugia e in ICU Antibioticoprofilassi Check list sulle misure di isolamento Implementazione delle misure per legionellosi Igiene delle mani ATB-stewardship Cateterizzazioni endovasali, endoscopi Uso di NPD, immunità HCW

5 Piano Nazionale di Contrasto dell Antibiotico Resistenza Governo, Aree di azione, e Programmazione delle azioni Dir. Generale della Prevenzione- Min. della Salute Gruppo Tecnico di coordinamento monitoraggio e aggiornamento del Piano Referente Regionale Gruppo tecnico di coordinamento e monitoraggio del Piano e della Strategia di contrasto sorveglianza e monitoraggio prevenzione e controllo delle infezioni e malattie trasmissibili uso corretto degli antibiotici comunicazione e informazione formazione ricerca e innovazione Programmazione delle azioni a breve e lungo termine Indicatori di risultato misurabili Successivi piani operativi e documenti tecnici, locali, regionali e nazionali, che individuino in dettaglio le specifiche attività e responsabilità operative

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7 ICA & ATB-resistenza Sorveglianza e controllo MRSA Enterobatteri prod. carbapenemasi Alert organism Antibioticoresistenza

8 Sorveglianza MRSA % (oggi) Luogo Anno P. letto totali P. letto UTI (%) N centri N ceppi %MRSA UTI % MRSA non UTI % MRSA totale Italia* ,4 Italia* 2010 ND Piemonte , ,6 41,3 Piemonte ,1 49,3 49,2

9 Frequenza di isolamento di ceppi di ceppi di S.aureus invasivi (MRSA/MSSA) N ceppi isolati MR S A 1000 MS S A % 42% 49% % 40% 49% UTI 2008 UTI 2009 UTI 2010 NO N UTI 2008 NO N UTI 2009 NO N UTI 2010

10 Sorveglianza Enterobatteri carbapenemasi produttori (tutti i materiali)

11 Percentuale di ceppi invasivi di K.pneumoniae resistenti a IMIPENEM isolati in Italia (32 centri) e in Piemonte (11 centri) 35 % Ceppi resistenti Fonte dati: Micronet Anno Piemonte Italia

12 Percentuale di ceppi di K.pneumoniae resistenti ai carbapenemi isolati da materiali vari in Piemonte nel 2011 % Ceppi resistenti Imipenem Meropenem Ertapenem 0 Nd Nd Nd Nd Ales s andria Vercelli Asti Verbania T O-G.B osco T O-Molinette T O-S.L uigi T O-S.Anna P IE MONTE ITAL IA Fonte dati: Micronet Nd = non determinabile (n ceppi testati Centri

13 KPC rispetto al totale delle K.pneumoniae isolate Anno 2012 Numero K.pneumoniae isolate 8179 Numero KPC isolate (%) 1433 (17.5%) Sono stati considerati solo i centri (n=22) che hanno segnalato anche il totale delle K.pneumoniae isolate

14 Distribuzione DISTRIBUZIONE di % KPC per materiali per materiale Anno 2012 di isolamento 5% 12% 50% 22% 11% Altri Emocolture Respiratori Pus Urine

15 Sorveglianza nazionale delle sepsi da CPE (Enterobatteri carbapenemasi produttori) dal 2014 Sistema di sorveglianza speciale a copertura nazionale delle forme più gravi, le batteriemie, sostenute da Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli produttori di carbapenemasi.

16 Istituita a livello nazionale nel corso del 2013 Informatizzata a livello piemontese da gennaio 2014

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18 Sintomi % cum ASO AL sede 26 14% MAURIZIANO 23 26% MOLINETTE sede 22 38% SAN LUIGI TO % ASO CUNEO CN % PO VERCELLI 12 62% G BOSCO TO % PO ASTI 8 71% PO RIVOLI TO3 7 75% ASO NO 5 77% PO M VITTORIA TO % PO ALBA CN2 3 81% PO IVREA TO4 3 83% PO MONCALIERI TO5 3 84% PO CHIVASSO TO4 3 86% PO MARTINI TO % PO PINEROLO TO3 2 89% PO AMEDEO TO % FSM VERUNO 2 91% PO VERBANIA VCO 2 92% PO BIELLA BI 2 93% PO CIRIE' TO4 1 94% PO BORGOMANERO NO 1 94% PO TORTONA AL 1 95% PO MONDOVI' CN1 1 95% PO GRADENIGO TO % PO NOVI AL 1 96% PO CEVA CN1 1 97% CTO TO % PO SALUZZO CN1 1 98% PO CUORGNE' TO % PS AUSILIATRICE TO % CASA CURA SALUS AL 1 99% C RIAB BORSALINO ASOAL 1 100% domicilio 34 struttura residenziale territoriale 14 Totale complessivo K. Pneumoniae Secondo la probabile/possibile origine dei sintomi: 1 caso su 5 proviene dal territorio (casa e strutture) Tra i casi «ospedalieri» 2 casi su 3 provengono da 7 strutture; 1 su 3 dalle ICU; quasi 1 su 3 da Medicine e Chirurgie generali

19 ASO AL sede PO VERCELLI PO RIVOLI TO3 MAURIZIANO TO1-2 PO AMEDEO TO1-2 ASO NO SAN LUIGI TO3 PO CEVA CN1 G BOSCO TO1-2 PO MONCALIERI TO5 ASO CUNEO CN1 PO MARTINI TO1-2 PO M VITTORIA TO1-2 CASA CURA SALUS AL PS AUSILIATRICE TO1-2 PO VERBANIA VCO MOLINETTE sede PO ASTI PO SALUZZO CN1 PO CUORGNE' TO1-2 PO IVREA TO4 PO CHIVASSO TO4 FSM VERUNO PO NOVI AL PO TORTONA AL PO ALBA CN2 PO MONDOVI' CN1 234 K. Pneumoniae PO PINEROLO TO3 PO CIRIE' TO4 PO BORGOMANERO NO PO GRADENIGO TO1-2 PO BIELLA BI CTO TO1-2 x 1000 gg. degenza ASO AL sede 0,123 PO VERCELLI 0,101 PO RIVOLI TO3 0,095 MAURIZIANO TO1-2 0,074 PO AMEDEO TO1-2 0,070 ASO NO 0,062 SAN LUIGI TO3 0,056 PO CEVA CN1 0,054 G BOSCO TO1-2 0,054 PO MONCALIERI TO5 0,054 ASO CUNEO CN1 0,044 PO MARTINI TO1-2 0,038 PO M VITTORIA TO1-2 0,038 CASA CURA SALUS AL 0,035 PS AUSILIATRICE TO1-2 0,033 PO VERBANIA VCO 0,032 MOLINETTE sede 0,032 PO ASTI 0,032 PO SALUZZO CN1 0,031 PO CUORGNE' TO1-2 0,027 PO IVREA TO4 0,024 PO CHIVASSO TO4 0,022 FSM VERUNO 0,020 PO NOVI AL 0,019 PO TORTONA AL 0,019 PO ALBA CN2 0,018 PO MONDOVI' CN1 0,017 PO PINEROLO TO3 0,015 PO CIRIE' TO4 0,015 PO BORGOMANERO NO 0,012 PO GRADENIGO TO1-2 0,012 PO BIELLA BI 0,009 CTO TO1-2 0,007 Regione 0,053 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 distribuzione per gg di degenza x 1000 gg degenza media

20 Numero di segnalazioni di E. coli e K. Pneumoniae, per anno di isolamento, origine presunta dei sintomi e per territorio Escherichia coli DEA II livello DEA I livello altra struttura ospedaliera 1 Struttura riabilitativa 1 extra ospedalieri 3 Totale complessivo Sorveglianza Speciale degli Enterobatteri Produttori di Carbapenemasi Klebsiella pneumoniae DEA II livello NORD-EST SUD-EST SUD-OVEST TORINO città DEA I livello NORD-EST NORD-OVEST SUD-EST SUD-OVEST TORINO città altra struttura ospedaliera NORD-EST NORD-OVEST SUD-EST SUD-OVEST TORINO città Struttura riabilitativa NORD-EST SUD-EST extra ospedalieri LIGURIA NORD-EST NORD-OVEST SUD-EST SUD-OVEST 3 3 TORINO città Totale Regione

21 PNCAR LA SORVEGLIANZA DELL AMR IN AMBITO UMANO Obiettivo: Rafforzare la sorveglianza dell AMR come attività stabile e rappresentativa della realtà del nostro Paese Obiettivi a lungo termine ( ) Consolidare le sorveglianze dedicate (es. CPE) esistenti e valutare la necessità di nuove sorveglianze

22 Sorveglianza delle antibioticoresistenze di alcuni microrganismi ( )

23 Alcuni microrganismi Alcuni antibiotici Tutti i materiali

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27 Microrganismi osservati Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Classi Penicilline Cefalosporine Carbapenemi Antibiotici osservati Benzil-Penicillina Amoxicillina Amoxicillina-acido clavulanico Ampicillina Piperacillina Piperacillina/Tazobactam Cloxacillina Dicloxacillina Flucloxacillina Meticillina Oxacillina Cefoxitina Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefepime Meropenem Imipenem Ertapenem Classi Macrolidi Fluorochinoloni Aminoglicosidi Glicopeptidi Polimixine Altri Antibiotici osservati Azitromicina Claritromicina Eritromicina Ciprofloxacina Levofloxacina Norfloxacina Ofloxacina Moxifloxacina Amikacina Gentamicina Gentamicine-High Netilmicina Tobramicina Teicoplanina Vancomicina Colistina Polymyxina B Tigeciclina Daptomicina Linezolid Rifampina Direzione Sanità Settore Assistenza Specialistica Rapporto Isolamenti di laboratorio da sangue e liquor di alcuni microrganismi alert

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29 Gram negativi fermentanti. Quadro regionale. Piemonte Numero di isolati testati (N). Proporzione di ceppi non sensibili (% I/R) Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Penicilline Cefalosporine Carbapenemi Fluorochinoloni Aminoglicosidi Altri N % I/R N % I/R N % I/R N % I/R Amoxicillina , ,9 Amoxicillina-acido clavulanico , , , ,1 Ampicillina , ,2 Piperacillina/Tazobactam , , , ,0 Cefotaxime , , , ,4 Ceftazidime , , , ,2 Ceftriaxone 98 49, , , ,7 Cefepime , , , ,9 Meropenem , , , ,3 Imipenem , , , ,3 Ertapenem , , , ,5 Ciprofloxacina , , , ,7 Levofloxacina , , , ,7 Norfloxacina 45 73, , , ,1 Ofloxacina Moxifloxacina , , , ,8 Amikacina , , , ,3 Gentamicina , , , ,0 Netilmicina , Tobramicina , , , ,3 Colistina , , , ,6 Tigeciclina , , , ,5 Direzione Sanità Settore Assistenza Specialistica Rapporto Isolamenti di laboratorio da sangue e liquor di alcuni microrganismi alert

30 EARS-NET database Gentamicin-resistant E. faecalis 35% EUROPA 2015 (31%) EUROPA 2005 Italia 38% Italia 48% Situazione europea in miglioramento; in aumento in Italia

31 EARS-NET database Resistenza ai fluorochinoloni in ceppi invasivi di E. coli 43% EUROPA 2005 EUROPA 2015 (23%) Italia 28% Italia 44%

32 EARS-NET database Resistenza a cefalosporine III in ceppi invasivi di E. coli 26% EUROPA 2005 EUROPA 2015 (13%) Italia 8% Italia 30%

33 EARS-NET database Resistenza a carbapenemi in ceppi invasivi di K. pneumoniae 39% EUROPA 2006 EUROPA 2015 (8%=0%-62%) Italia 34% 2011

34 PNCAR LA SORVEGLIANZA DELL AMR IN AMBITO UMANO Obiettivo: Rafforzare la sorveglianza dell AMR come attività stabile e rappresentativa della realtà del nostro Paese Obiettivi a breve termine ( ) Migliorare la performance della sorveglianza nazionale (AR-ISS) e la sua copertura territoriale promuovendo l attivazione di sorveglianze regionali

35 Attuazione di Antibiotico- stewardship ( )

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37 2015

38 ASL/AO dichiarano di aver implementato tutti gli item 4 : mancano solo gli audit 3 implementazioni parziali (no audit e/o DDD e/o analisi di incongruità) 1 nessuna implementazione

39 PNCAR LA SORVEGLIANZA DEI CONSUMI DEGLI ANTIBIOTICI NEL SETTORE UMANO Obiettivo: Ottimizzare il monitoraggio dei consumi e della spesa per antibiotici ad uso umano a livello nazionale, regionale e locale. Obiettivi a breve termine ( ) Garantire il monitoraggio dei dati di consumo di antibiotici ad uso umano. Promuovere lo sviluppo di sistemi regionali di monitoraggio dei consumi di antibiotici, necessari per la restituzione dei dati ai prescrittori e per azioni di miglioramento

40 Attuazione di sorveglianza di microrganismi alert ( )

41 2010: Indicatore N 7 N ricerche di tossine A/B di C.difficile 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 13% 13.5% 11.7% Ricoverati Non ricoverati TOTALE Negativi Positivi

42 : Indicatore N 11 Rapporto tra risultati positivi all accertamento per tossina di C.difficile e numero di accertamenti effettuati dal laboratorio ANNO RICOVERATI NON RICOVERATI Totale Positivi(%) Totale Positivi(%) (12.7) (15.6) (12%) (18%)

43 Alert segnalati Cl. difficile

44 PNCAR LA SORVEGLIANZA DELL AMR IN AMBITO UMANO Obiettivo: Rafforzare la sorveglianza dell AMR come attività stabile e rappresentativa della realtà del nostro Paese Obiettivi a lungo termine ( ) Implementare un sistema di allerte per nuovi fenomeni/nuove resistenze

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46 Richiesto alle Regioni di partecipare con un ospedale grande, uno medio e uno piccolo Hanno partecipato allo studio PPS ospedali per acuti da 19 Regioni e Province Autonome. Totale: pazienti E stata fatta la validazione dello studio su 5 ospedali in 5 Regioni per un totale di 250 pazienti

47 Campione: 56 strutture; pazienti La prevalenza di HAI è risultata pari a 8.03% 6.23 % negli ospedali con <200 pl 5.97% negli ospedali con pl 9.32% negli ospedali con >500 pl 44.5% in trattamento ATB (55.4% per terapia; 40.7% per profilassi)

48 E. coli ha mostrato resistenze a: cefalosporine di III generazione nel 39,5% e carbapenemi nel 3,51%; K. pneumoniae resistenza a: cefalosporine di III generazione nel 68,1% e carbapenemi nel 49,5%; P. aeruginosa : carbapenemi nel 31%; S. aureus : oxacillina nel 47,4% e glicopeptidi nel 5,13%; S. epidermidis: oxacillina (5,45%) e glicopeptidi (1,82%). Gli antibiotici utilizzati più frequentemente sono risultati: Piperacillina e inibitori enzimatici (19,8%), Ceftriaxone (15,3%), Levofloxacina (12,5%), Cefazolina (11,3%), Amoxicillina e inibitori enzimatici (11,3%), Meropenem (7,7%), Ciprofloxacina (7,6%), Ampicillina e inibitori enzimatici (4,9%), Metronidazolo (parenterale) (4,8%) e Fluconazolo (4,8%).

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51 Reclutamento su base volontaria Strutture partecipanti ad HALT-2 (2013) Strutture partecipanti ad HALT-3 ( ) Reclutate : 436 LTCF da 14 Regioni e PA 8

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