SORVEGLIANZA RISCHIO INFETTIVO E RESISTENZA AGLI ANTI-MICROBICI. REPORT MICROBIOLOGIA P.O. San Filippo Neri 2 SEMESTRE 2016

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1 Pagina 1 di 40 RISCHIO REPORT SORVEGLIANZA DI LABORATORIO 2 semestre 2016 FINALITÀ DEL DOCUMENTO... 2 CENNI METODOLOGICI... 2 RISULTATI... 2 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) PER AREA... 3 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) NELL INTERO OSPEDALE... 9 FLORA MICROBICA OSPEDALIERA: ANNO RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI (% CEPPI R/I PER ANNO): ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA INTENSIVA E SUB.I ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA CHIRURGICA ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA MEDICA E RIABILIT ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: GLOBALE OSPEDALE SORVEGLIANZA ATTIVA CPE KEY ALERT CONDITION: BATTERIEMIE DA MRSA. SORVEGLIANZA ATTIVA MRSA KEY ALERT CONDITION: INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO KEY ALERT CONDITION: BATTERIEMIE ASSOCIATE A LINEA CENTRALE INFEZIONI MICETICHE SISTEMICHE DISCUSSIONE Pagina 1 di 40

2 Pagina 2 di 40 FINALITÀ DEL DOCUMENTO Il documento riassume i risultati della sorveglianza di laboratorio su rischio infettivo e resistenza agli antimicrobici nell ASL Roma 1. Sono analizzate retrospettivamente le possibili Infezioni Correlate all Assistenza (ICA), i microrganismi sentinella multi resistenti (alert organism MDRO 1 ), i fenomeni di antibiotico-resistenza rilevati tra i pazienti ricoverati nel 2 semestre Il sistema è stato attivato nel 2001 dalla Commissione Infezioni Ospedaliere dell ex AO San Filippo Neri (CIO AO SFN), e risponde agli adempimenti adottati dalla Regione Lazio in tema di Rischio Clinico 2, nonché alle indicazioni del Piano Regionale di Sorveglianza Con la fusione dell ex AO SFN nella ASL Roma E (01/01/2015) e il consolidamento della diagnostica microbiologica presso la UOC Microbiologia-Virologia dell ospedale SFN (01/04/2015), il programma è stato esteso all intero polo ospedaliero della ex ASL RME (presidii S. Spirito in Saxia, Oftalmico, S. Filippo Neri, Salus Infirmorum, nonché Villa Betania per un periodo limitato). Il 1 gennaio 2015 è sorta la nuova Azienda Sanitaria Locale Roma 1 a partire delle ex ASL Roma A e Roma E. L estensione della sorveglianza microbiologica è stata estesa al PTP Nuovo Regina Margherita e ad altre presidii della ex ASL RMA (ancorché la scarsa numerosità dei ricoverati presso queste strutture 3 non giustifichi al momento l emissione di un documento ad hoc per queste strutture). In considerazione dell attuale organizzazione aziendale caratterizzata dalla coesistenza di presidii con storia e caratteristiche epidemiologiche diverse - la reportistica di questa sorveglianza prevede l emissione di più documenti. Il presente report organizzato per aree cliniche - riguarda specificamente l ospedale San Filippo Neri (e la collegata Casa di Cura Salus Infirmorum). CENNI METODOLOGICI Nel sistema informatico di laboratorio (LIS), gli eventi infettivi sono ricavati dagli esami colturali (o antigenici, o molecolari) francamente positivi, cioè quelli in cui il referto riporta la dizione positivo (non, quindi, possibile contaminante/colonizzatore ). Il conteggio statistico è effettuato di norma sui campioni clinici dei pazienti interni (ricoverati), in altre parole quelli finalizzati alla diagnostica di una possibile infezione. Sono considerati solo i campioni raccolti in modo idoneo. In alcune sezioni del rapporto sono valutati, peraltro, anche alcuni campioni non clinici, in particolare quelli usati per la sorveglianza attiva delle colonizzazioni dai microrganismi multi resistenti come MRSA o CPE. È utilizzato un filtraggio dei duplicati (campioni multipli dello stesso paziente) per ridurre la sovrastima dei casi. Sono considerati se non altrimenti specificato - i materiali biologici indicatori di ICA, come le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti con catetere venoso centrale, il pus da ferita prelevato nei reparti chirurgici, il tracheo-bronco-aspirato dei pazienti in terapia intensiva. I criteri di definizione delle ICA adottati nel documento sono presuntivi: si tratta, infatti di criteri laboratoristici e non clinici. L analisi prende in considerazione i dati del semestre appena trascorso (o dell intero anno, in certi casi), confrontandoli con quelli in archivio attraverso criteri omogenei. L utilità di questi dati non risiede tanto nella valutazione del singolo periodo, quanto nell osservazione dei trend temporali. Per l elaborazione sono stati utilizzati i software Mercurio (Noemalife) e MS Excel. La valutazione dell antibiotico resistenza è stata ristretta al primo isolato microbico per specie, per antibiotipo, per paziente, per periodo. Si è tenuto conto, allo scopo, della linea guida CLSI Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data e dell adattamento italiano Indicazioni per la reportistica epidemiologica delle antibioticoresistenze, marzo 2014, redatto dall Associazione Microbiologi Clinici Italiani. Per un approfondimento della metodologia, si rimanda ai report semestrali disponibili presso la Direzione Sanitaria di presidio San Filippo Neri. RISULTATI Le tabelle e i grafici a seguire, suddivisi per sezioni, mostrano i principali risultati del sistema di sorveglianza. In calce alle tabelle e nei box di testo sono inserite delle note esplicative. 1 Multi Drug Resistant Organism 2 Ovvero Attivazione di un sistema che garantisca il monitoraggio di microrganismi con caratteristiche di antibiotico resistenza e/o elevata diffusibilità (microrganismi alert) ; Le richieste di esami della ex ASL RMA riguardano principalmente pazienti esterni/ambulatoriali, infatti. Pagina 2 di 40

3 Pagina 3 di 40 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) per area Area intensiva e sub-intensiva: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale int 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half Pagina 3 di 40

4 Pagina 4 di 40 Note. Il numero di eventi infettivi rilevati è in diminuzione rispetto al triennio precedente 4. Si osserva una flessione dei casi di CAUTI (infezioni delle vie urinarie da catetere vescicale). Sul lungo periodo ( ) si conferma la diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie. 4 Si veda il grafico totale int, in media mobile (per ridurre le variazioni stagionali legate alla sorveglianza semestrale). Pagina 4 di 40

5 Pagina 5 di 40 Area chirurgica: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area chirurgica presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale chg 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half Pagina 5 di 40

6 Pagina 6 di 40 Note. Il numero degli eventi infettivi è minore rispetto al semestre precedente. La rappresentazione mediante media mobile 5 (grafico totale chg ) evidenzia una stabile riduzione dal La riduzione è direttamente correlata alla diminuzione dei positivi su campioni da ferita. 5 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 6 di 40

7 Pagina 7 di 40 Area medica e riabilitativa: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area medica e riabilitativa presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale med 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half Pagina 7 di 40

8 Pagina 8 di 40 Note. Il numero di casi è minore rispetto al 1 semestre 2016; si osserva una riduzione della numerosità degli eventi infettivi lungo il biennio. Le infezioni urinarie resultano stabili rispetto al semestre precedente (ancorché questi eventi siano sempre i più numerosi, rispetto agli altri tipi monitorati). Nel lungo periodo ( ) si conferma la diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie e delle infezioni della ferita. Le batteriemie da CVC restano numericamente stabili. Pagina 8 di 40

9 Pagina 9 di 40 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) nell intero ospedale 6 Globale 3 AREE presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale 3 are 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half Somma delle precedenti tre tabelle. Pagina 9 di 40

10 Pagina 10 di 40 Note. I possibili eventi ICA del trascorso semestre (4 tipi principali, escludendo le diarree da C.difficile che sono considerate separatamente) sono stati 297, in diminuzione rispetto ai periodi precedenti. La rappresentazione in media mobile 7 mostra che la tendenza alla diminuzione è iniziata nel L osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) conferma la favorevole stabilizzazione delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale, che tuttavia rimangono numericamente molto numerose. Si conferma anche la diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie e, in minor misura, delle infezioni della ferita. Il numero assoluto dei casi di infezione - 4 principali tipi, cumulativamente - è pressoché uguale in area intensiva e in area medica; notevolmente inferiore in area chirurgica. Ciò rispecchia il peso notevole delle patologie di area medica nell attuale assetto ospedaliero (vedi grafico a seguire). 7 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 10 di 40

11 Pagina 11 di 40 Nel 2 semestre 2016 le infezioni urinarie ancorché in diminuzione - hanno costituito la frazione maggiore tra i possibili episodi di ICA. Le infezioni da catetere vescicale hanno influito per il 45% sul totale dei 4 tipi, seguite dalle infezioni della ferita (28%). Il grafico seguente mostra la frequenza relativa dei quattro tipi di infezione nel periodo. Pagina 11 di 40

12 Pagina 12 di 40 Flora microbica ospedaliera: anno Nel 2016 si è osservata la seguente ripartizione delle specie microbiche implicate nei principali episodi infettivi (vedi anche grafico a seguire): Gram positivi 24% Gram negativi 60% Miceti 16 %. I dati storici indicano lo spostamento dell ecologia ospedaliera verso i microrganismi Gram negativi, ancorché il fenomeno si sia attenuato nell anno Dal 2001 al 2016 il rapporto tra microrganismi Gram negativi e Gram positivi (un tempo circa 1:1) è passato a 2,55 (grafico e tabella a seguire). isolati di gram + isolati di gram - ratio gram- / gram , , , , , , , , , , , , , , , ,55 8 In questo caso, rilevata in tutti gli eventi infettivi, sia ICA che comunitari. Pagina 12 di 40

13 Pagina 13 di 40 Resistenza agli antibiotici 9 (% ceppi R/I 10 per anno): Frequenza MRSA (%) Area medica e riabilitativa 51,80% Area chirurgica 29,00% Area intensiva e sub-intensiv 31,00% Grafico storico MRSA (%) per area Note. Si conferma una riduzione della frequenza di MRSA nelle aree chirurgica e intensiva. Il valore è molto elevato in area medica, ancorché in diminuzione rispetto all anno precedente. Si tratta di un dato molto elevato. A titolo di confronto si ricorda che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015), oscilla tra 32% e 36% (95% CI); questo valore, a sua volta, è circa il doppio di quello europeo. 9 In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) 10 Resistenti o Intermedi, in accordo al metodo di interpretazione usato che si ricorda è EUCAST dall inizio del 2011 (negli anni precedenti era CLSI). 11 La rappresentazione è cambiata, rispetto ai report precedenti, in considerazione della lunga durata di questa sorveglianza. Sono presi in considerazione i dati dell ultimo decennio; la rappresentazione è annuale e non semestrale. 12 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Staphylococcus.aureus isolati. Pagina 13 di 40

14 Frequenza VRE (%) 13 Pagina 14 di 40 Note. Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Riferirsi alla sezione alert organism MULTI RESISTENTI per visualizzare i casi in numero assoluto 13 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecalis + Enteroccoccus faecium isolati. Pagina 14 di 40

15 Pagina 15 di 40 Frequenza CEF.3 R 14 Enterobacteriaceae (%) Area medica e riabilitativa 34,30% Area chirurgica 23,20% Area intensiva e sub-intensiv 38,50% Grafico storico CEF.3 R Enterobacteriaceae (%) Note. La frequenza di Enterobacteriaceae ESBL è molto elevata in area intensiva (40% circa), ancorché nel si sia osservato un favorevole trend di diminuzione. Nelle aree medica e chirurgica si è osservata, nel , una condizione di endemia, con valori compresi tra 30% e 35%. Nel 2016, nelle chirurgie, si è osservata una diminuzione. Si tratta, in ogni caso, di valori elevati, considerando che la media italiana per Escherichia coli, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015), oscilla tra 29% e 31% (95% CI) e che questo valore, a sua volta, è circa il triplo di quello europeo. 14 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio 2011 la classificazione dei ceppi è in accordo ai criteri EUCAST. 15 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterobacteriaceae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL. Pagina 15 di 40

16 Pagina 16 di 40 Frequenza Ciprofloxacina-R E.coli (%) Area medica e riabilitativa 49,40% Area chirurgica 37,50% Area intensiva e sub-intensiv 50,80% Grafico storico Ciprofloxacina-R E.coli (%) Note. I dati indicano confermano la stabilizzazione della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina 17 attorno a valori del 50% nelle aree medica e intensiva (solo nelle chirurgie si è osservata una diminuzione). Siamo in presenza di valori elevati, considerando che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015), oscilla tra 43% e 46% (95% CI) e che questo valore, a sua volta, è circa il doppio di quello europeo. 16 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati. 17 Si ricorda che in Escherichia coli, la resistenza alla ciprofloxacina è predittiva della resistenza anche alla levofloxacina. Pagina 16 di 40

17 Pagina 17 di 40 Frequenza Meropenem R 18 K.pneumoniae (%) Area medica e riabilitativa 12% Area chirurgica 0% Area intensiva e sub-intensiv 43% Grafico storico Meropenem R K.pneumoniae (%) Note. Nel 2016 si è rilevata una frequenza superiore al 40% in area intensiva. La situazione è diversa in area medica (12%) e chirurgica (0 casi), dove da un biennio si registra una diminuzione della frequenza di KPC. Per l area intensiva siamo in presenza di valori superiori alla media italiana, che oscilla tra 31% e 36% (95% CI), secondo il rapporto ECDC-EARS-Net 2015 (il valore medio italiano, peraltro, è il quadruplo di quello europeo). 18 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime. 19 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Klebsiella pneumoniae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente KPC. Pagina 17 di 40

18 Pagina 18 di 40 Frequenza Imipenem-R P.aeruginosa (%) Area medica e riabilitativa 10,00% Area chirurgica 18,80% Area intensiva e sub-intensiv 32,30% Grafico storico Imipenem-R P.aeruginosa (%) Note. La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici è caratterizzata da un andamento fluttuante. Il fenomeno è causato dalla circolazione di ceppi diversi e dal fenomeno dell impermeabilità a livello fenotipico. 21 La resistenza interessa maggiormente l area intensiva, dove si registrano un trend di aumento e un valore, nel 2016, del 30% circa. Si tratta di un dato elevato, considerando che la media italiana - secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015) - oscilla tra 21% e 26% (95% CI) e che questo valore è leggermente superiore a quello europeo. 20 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Pseudomonas aeruginosa isolati. Si ricorda che la non-suscettibiltà di Pseudomonas ai carbapenemici è un buon proxy-marker di multi resistenza. 21 Questo fenotipo di resistenza costituisce comunque un buon indicatore della pressione d uso di carbapenemi. Pagina 18 di 40

19 Pagina 19 di 40 Frequenza Imipenem-R A.baumannii (%) 22 Note. In questo report non sono presentati la tabella e il grafico della frequenza (%) dei ceppi imipenem- R/I di A.baumanni complex, a causa della scarsa numerosità degli isolati nel periodo e della grande variabilità nel corso della sorveglianza poliennale. Nel questi microrganismi sono ricomparsi nei reparti ospedalieri, dopo un periodo di eclissi. Si preda di riferirsi alle sezioni successive del report per un analisi specifica dell epidemiologia locale di questi alert organism. 22 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Acinetobacter baumannii isolati. Pagina 19 di 40

20 Pagina 20 di 40 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area intensiva e sub.i (n.assoluto nel 2 semestre 2016 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) Pagina 20 di 40

21 Pagina 21 di 40 Note. Nel 2 semestre 2016 sono stati rilevati meno alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (61 vs 72). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (in altre parole ESBL e CPE), soprattutto E.coli ESBL. Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle basse vie respiratorie. Pagina 21 di 40

22 Pagina 22 di 40 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area chirurgica (n.assoluto nel 2 semestre 2016 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area chirurgica presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Pagina 22 di 40

23 Pagina 23 di 40 Note. Nel 2 semestre 2016 gli alert MULTI RESISTENTI rilevati sono stati numericamente paragonabili a quelli dei sei mesi precedenti (30 vs 32). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI, soprattutto E.coli ESBL. Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MULTI RESISTENTI sono state quelle della ferita. Pagina 23 di 40

24 Pagina 24 di 40 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area medica e riabilit (n.assoluto nel 2 semestre 2016 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area medica e riabilitativa presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Pagina 24 di 40

25 Pagina 25 di 40 Note. Nel 2 semestre sono stati rilevati meno alert MULTI RESISTENTI rispetto ai sei mesi precedenti (71 vs 76). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (soprattutto E.coli ESBL) e MRSA. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 25 di 40

26 Pagina 26 di 40 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: GLOBALE OSPEDALE (n.assoluto nel 2 semestre 2016 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Globale 3 aree cliniche presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Somma delle precedenti tre tabelle Pagina 26 di 40

27 Pagina 27 di 40 Note. Complessivamente, nel 2 semestre sono stati rilevati meno alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (162 vs 180). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (E.coli ESBL, soprattutto) e MRSA. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 27 di 40

28 Pagina 28 di 40 Sorveglianza attiva CPE 25. La circolazione di Enterobacteriaceae CPE 26 negli episodi clinici 27 si è ridotta nel 2 semestre 2016: circa 2 episodi/mese vs una media di circa 4/mese nel (vedi grafico seguente 28 ). Dal 2009 (anno della comparsa), gli enterobatteri produttori di carbapenemasi principalmente Klebsiella pneumoniae KPC hanno interessato principalmente le aree medica e intensiva (vedi grafico a seguire 29 ). In area intensiva è presente il maggior numero di casi (44% del totale); a seguire l area medica (43% dei casi). In area medica di è registrata una significativa diminuzione dei casi clinici nel Dal 2006 ad oggi, in tutti gli eventi infettivi (ICA e non); numeri assoluti; rappresentazione grafica mediante modello in media mobile su due periodi. 26 Carbapenem Producing Enterobacteriaceae 27 Batteriemie, infezioni basse vie respiratorie, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita. 28 Media mobile su due periodi 29 Numero assoluto dei casi per area, per anno. Pagina 28 di 40

29 Pagina 29 di 40 Tra questi episodi ricorrono frequentemente le infezioni delle vie urinarie (49% dei casi) e le batteriemie (26%). Nel 2016 tutte le tipologie di infezioni da CPE sono diminuite: vedi grafico a seguire con l andamento del numero assoluto dei casi per sito di prelievo. Il grafico seguente mostra l andamento dei casi clinici da CPE in ospedale rispetto al numero dei tamponi rettali di sorveglianza effettuati Dalla 2 metà del 2011, ben prima dell obbligo ministeriale, esiste al SFN una sorveglianza delle colonizzazioni intestinali in area critica, che prevede l esecuzione del tampone rettale e l isolamento del paziente in caso di positività. Pagina 29 di 40

30 Pagina 30 di 40 La sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE è stata applicata con buona aderenza nel presidio S. Filippo Neri in accordo alle linee guida per il contenimento di questi multi resistenti. I tamponi sono raccolti principalmente in area intensiva. Allo stato attuale (e a differenza di quanto rilevato nei primi 2-3 anni di adesione) non si evidenzia una correlazione inversa statisticamente significativa tra il numero di tamponi effettuati e i casi clinici complessivi da CPE. In concomitanza con l ultimo biennio di sorveglianza attiva e con un livello di campionamento superiore ai 3mila tamponi /anno - si è osservata peraltro una diminuzione delle batteriemie da CPE (vedi grafico a seguire). Pagina 30 di 40

31 Pagina 31 di 40 Key Alert Condition: Batteriemie da MRSA 31. Sorveglianza attiva MRSA SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici per anno) batteriemie da MRSA med chg int totale Note. Numero di batteriemie da MRSA sostanzialmente stabile rispetto all anno precedente (26 casi nel 2016 vs 28 del 2015). Si tratta, tuttavia, di un valore elevato rispetto al favorevole plateau È evidente il trend di aumento dal 2011 al 2016, ascrivibile principalmente all area medica. Il 63% delle batteriemie da MRSA rilevate nel sono riferibili all area medica. 31 Nella sorveglianza delle batteriemie da MRSA, si è tenuto conto delle positività microbiologiche (casi unici/paziente) da emocolture e dispositivi vascolari. I dati sono espressi come n assoluto. Pagina 31 di 40

32 Pagina 32 di 40 Sorveglianza attiva della colonizzazione da Staph.aureus/MRSA SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; tamponi nasali prelevati, per area, per ricerca S.aureus) Dati non presentati a causa della esigua sorveglianza praticata durante la degenza ordinaria. Attualmente il tampone nasale per S.aureus/MRSA viene eseguito solo nella pre-ospedalizzazione per interventi ortopedici di elezione. Note. Va ricordato che l entità del campionamento nasale ha presentato, in questi anni, una discreta correlazione inversa con le batteriemie da MRSA (vedi grafico seguente). È possibile che l abbandono della strategia search & destroy giochi un ruolo nella recrudescenza di batteriemie da MRSA. Pagina 32 di 40

33 Pagina 33 di 40 Key Alert Condition: infezioni da Clostridium difficile tossigenico 32 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; casi unici) pazienti positivi per Clostridium difficile med chg int totale Note. I dati confermano il trend di diminuzione dei casi iniziato nel La maggiore localizzazione dei C.difficile.tox+ è in area medica, che raccoglie il 73% dei casi totali (vedi grafico a seguire). 32 Nella sorveglianza delle infezioni da Clostridium difficile tossigenico si è tenuto conto delle positività (casi unici per paziente), di C.difficile - produttore di tossina A e/o B o del gene della tossina B - nelle feci. Pagina 33 di 40

34 Pagina 34 di 40 È possibile che la diagnostica precoce dei pazienti diarroici al Pronto Soccorso e nei reparti stia contribuendo a controllare la circolazione di questi microrganismi. Pagina 34 di 40

35 Pagina 35 di 40 Key Alert Condition: batteriemie associate a linea centrale 33 (CLABSI) SORVEGLIANZA ANNUALE - n. casi, per area, per anno (tabella e grafico) CLABSI (secondo criteri di laboratorio) med chg int totale Ripartizione dei casi per area (cumulativo ) 33 CVC principalmente. Pagina 35 di 40

36 Pagina 36 di 40 Tipologia dei microrganismi implicati in episodi di CLABSI, per anno (grafico) Note. Nel 2016 il numero di CLABSI è lievemente inferiore a quello del Il trend complessivo è in discesa, principalmente in virtù del contenimento attuato in area intensiva. Sul lungo periodo, il 70% delle batteriemie da catetere si è registrato in area intensiva. Il peso dell area intensiva nella genesi delle CLABSI, peraltro, è diminuito dal 2006 in poi. Storicamente, gli agenti causali sono Gram positivi nel 53% dei casi, Gram negativi nel 35%, lieviti nel 12%. Dal , i Gram negativi sono diventati sempre più frequenti in questo tipo di infezioni, superando nel 2015 il rapporto con i Gram positivi. Questo dato è confermato nel Tra i Gram positivi, gli stafilococchi continuano a risultare i microrganismi più frequenti. Storicamente, il 75% degli stafilococchi implicati sono CoNS (stafilococchi coagulasi negativi); il 25% S.aureus. Nel tempo, il peso dei CoNS è progressivamente diminuito. Nel si sono osservati in media 6 casi/anno dovuti a MRSA. Pagina 36 di 40

37 Pagina 37 di 40 Infezioni micetiche sistemiche 34 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) infez.micetiche (lieviti) nel sangue area med area chg area int totale Note. Il numero dei casi stimato 2016 è in discesa. Si conferma il trend di decremento sul lungo periodo. L andamento risente principalmente delle infezioni rilevate in area intensiva (50% del totale), dove è in atto da qualche anno un azione di contenimento basata sul monitoraggio dei pazienti a rischio e sullo studio delle colonizzazioni. 34 Sono state valutate le sole positività su sangue (fungemie casi unici paziente). Le infezioni documentate sono unicamente da lieviti (no ifomiceti), ICA e non. Pagina 37 di 40

38 DISCUSSIONE Pagina 38 di 40 EVENTI INFETTIVI CORRELATI ALL ASSISTENZA - ICA (e microrganismi associati). Nel e nella collegata C.d.C, Salus Infirmorum - il numero assoluto dei quattro maggiori eventi ICA risulta in diminuzione. Nel 2 semestre 2016 sono stati rilevati 297 eventi. Si conferma il trend di decremento iniziato nel Si rileva che questi dati sono in numero assoluto: andrebbero quindi rapportati all attività di ricovero (giornate di degenza) per acquisire maggiore valore informativo. Il 77% di questi 297 eventi si è verificato in area medica o in area intensiva (pressoché in uguale misura). Il peso dell area medica, nell epidemiologia di questi eventi, è aumentato continuamente dal 2001 al 2014, per poi diminuire leggermente nell ultimo biennio. In area intensiva, dopo il decremento del , il numero dei casi si è sostanzialmente stabilizzato. L osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) conferma la favorevole stabilizzazione delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale, che tuttavia rimangono numericamente molto numerose (e, come nel recente passato, riconducibili principalmente all area medica). Si conferma anche la diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie e, in minor misura, delle infezioni della ferita. Per una valutazione delle infezioni da C.difficile tossigenico (CDI) de delle batteriemie da linea centrale si veda oltre. La flora microbica ospedaliera risulta tuttora composta in prevalenza da batteri Gram negativi, che rappresentano il 60% delle specie microbiche isolate. I dati storici indicano lo spostamento dell ecologia ospedaliera verso i microrganismi Gram negativi, ancorché il fenomeno si sia attenuato nell anno Dal 2001 al 2016 il rapporto tra microrganismi Gram negativi e Gram positivi (un tempo circa 1:1) è passato a 2,55. La mole dei Gram negativi è rilevata nei campioni delle vie urinarie. La resistenza agli antibiotici (misurata come percentuale dei ceppi R/I per specie), può essere così schematizzata. Si osserva una riduzione della frequenza di MRSA nelle aree chirurgica e intensiva, con valori attualmente del 30% circa. Il valore è superiore in area medica (50% circa), ancorché in diminuzione rispetto all anno precedente. Quello dell area medica è un dato molto elevato. A titolo di confronto si ricorda che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015), oscilla tra 32% e 36%. La frequenza di Enterobacteriaceae ESBL è molto elevata in area intensiva (40% circa), ancorché nel si sia osservato un favorevole trend di diminuzione. Nelle aree medica e chirurgica si è osservata, nel , una condizione di endemia, con valori compresi tra 30% e 35%. Nel 2016, nelle chirurgie, si è osservata una favorevole diminuzione. Si tratta, in ogni caso, di valori superiori alla a media italiana per Escherichia coli, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015), che oscilla tra 29% e 31%. I dati indicano confermano la stabilizzazione della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina attorno a valori del 50% nelle aree medica e intensiva (solo nelle chirurgie si è osservata una diminuzione). Siamo in presenza di valori superiori alla media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015), che oscilla tra 43% e 46%. Pagina 38 di 40

39 Pagina 39 di 40 Per Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici (KPC), nel 2016 si è rilevata una frequenza superiore al 40% in area intensiva. La situazione è diversa in area medica (12%) e chirurgica (0 casi), dove da un biennio si registra una diminuzione della frequenza di KPC. Per l area intensiva siamo in presenza di valori superiori alla media italiana, che oscilla tra 31% e 36%, secondo il rapporto ECDC-EARS-Net La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici interessa principalmente l area intensiva, dove si registrano un trend di aumento e un valore, nel 2016, del 30% circa. Si tratta di un dato elevato, considerando che la media italiana - secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015) - oscilla tra 21% e 26%. Per una valutazione su Acinetobacter si veda oltre. Con un altro approccio ovvero valutando il numero assoluto dei casi circolanti - la sorveglianza degli alert organism multiresistenti può essere così riassunta: BIO-BURDEN totale: riduzione del carico totale degli alert MULTI RESISTENTI, rispetto al semestre precedente (162 vs 180); le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI restano sempre quelle delle vie urinarie. GRAM POSITIVI: o lieve incremento di MRSA; o lieve incremento di ceppi VRE. GRAM NEGATIVI: o lieve diminuzione dei casi di Enterobacteriaceae multi resistenti, sia ESBL (Escherichia coli, principalmente), sia CPE (Klebsiella KPC, principalemente); per una valutazione più dettagliata della sorveglianza attiva da CPE si veda oltre, o circolazione di Acinetobacter baumannii MDR inferiore al semestre precedente o diminuzione dei casi di Pseudomonas aeruginosa multi resistente. I risultati delle sorveglianze mirate. SORVEGLIANZA ATTIVA CPE. La circolazione di Enterobacteriaceae CPE negli episodi clinici si è ridotta nel 2 semestre 2016: circa 2 episodi/mese vs una media di circa 4/mese nel Dal 2009 gli enterobatteri produttori di carbapenemasi principalmente KPC hanno interessato principalmente le aree medica e intensiva. In area intensiva è presente il maggior numero di casi; a seguire l area medica, dove si è registrata una significativa diminuzione dei casi clinici. Nel 2016 tutte le tipologie di infezioni da CPE sono diminuite. La sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE è stata applicata con buona aderenza nel presidio S. Filippo Neri, in accordo alle linee guida per il contenimento di questi multi resistenti. I tamponi sono raccolti principalmente in area intensiva. Allo stato attuale (e a differenza di quanto rilevato nei primi 2-3 anni di adesione) non si evidenzia una correlazione inversa statisticamente significativa tra il numero di tamponi effettuati e i casi clinici complessivi da CPE. In concomitanza con l ultimo biennio di sorveglianza attiva e con un livello di campionamento superiore ai 3mila tamponi /anno - si è osservata peraltro una diminuzione delle batteriemie da CPE. Pagina 39 di 40

40 Pagina 40 di 40 MRSA BATTERIEMIE e sorveglianza attiva MRSA. Il numero di batteriemie da MRSA è sostanzialmente stabile rispetto all anno precedente: 26 casi nel 2016 vs 28 del Si tratta, tuttavia, di un valore elevato rispetto al dato È evidente il trend di aumento , ascrivibile principalmente all area medica. Il 63% delle batteriemie da MRSA rilevate nel sono, infatti, riferibili a quest area. Attualmente la sorveglianza attiva della colonizzazione da MRSA viene eseguita solo nella pre-ospedalizzazione, per interventi ortopedici di elezione. Di fatto è stata dismessa in altri ambiti. Va ricordato che l entità del campionamento nasale ha presentato, in questi anni, una discreta correlazione inversa con le batteriemie da MRSA. INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (CDI). I dati confermano il trend di diminuzione dei casi iniziato nel La maggiore localizzazione dei C.difficile.tox+ è in area medica, che raccoglie il 73% dei casi totali. È possibile che la diagnostica precoce dei pazienti diarroici al Pronto Soccorso e nei reparti stia contribuendo a controllare la circolazione di questi microrganismi. SORVEGLIANZA BATTERIEMIE ASSOCIATE A LINEA CENTRALE (CLABSI). Nel 2016 il numero di CLABSI è lievemente inferiore a quello del Il trend complessivo è in discesa, principalmente in virtù del contenimento attuato in area intensiva. Sul lungo periodo, il 70% delle batteriemie da catetere si è registrato in area intensiva. Il peso dell area intensiva nella genesi delle CLABSI, peraltro, è diminuito dal 2006 in poi. Storicamente, gli agenti causali sono Gram positivi. Dal , i Gram negativi sono diventati sempre più frequenti in questo tipo di infezioni, superando nel 2015 il rapporto con i Gram positivi. Questo dato è confermato nel Tra i Gram positivi, gli stafilococchi continuano a risultare i microrganismi più frequenti. Storicamente, il 75% degli stafilococchi implicati sono CoNS (stafilococchi coagulasi negativi); il 25% S.aureus. Nel tempo, il peso dei CoNS è progressivamente diminuito. Nel si sono osservati in media 6 casi/anno dovuti a MRSA. SORVEGLIANZA DELLE FUNGEMIE. Il numero dei casi stimato 2016 è in discesa. Si conferma il trend di decremento sul lungo periodo. L andamento risente principalmente delle infezioni rilevate in area intensiva (50% del totale), dove è in atto da qualche anno un azione di contenimento basata sul monitoraggio dei pazienti a rischio e sullo studio delle colonizzazioni Fine report Pagina 40 di 40