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1 Urgenze vascolari

2 Principali quadri lesionali Dissezione arteriosa Lesioni arteriose steno-ostruttive - Embolia arteriosa -Trombosi arteriosa Lesioni traumatiche Pseudoaneurismi e aneurismi Fistola artero-venosa (FAV) Trombosi venosa

3 Principali quadri lesionali Dissezione arteriosa -La diagnosi di dissezione arteriosa è spesso occasionale -La lesione è caratterizzata dalla presenza di uno spandimento ematico nella compagine della parete vasale tale da determinare uno scollamento dei piani lamellari della tonaca media. -Emorragia si verifica a partenza dai vasa vasorum per dirigersi direttamente verso il lume vascolare. -L'ematoma così generato provoca: - la dissezione della tonaca media - difetti di riempimento (stenosi) del lume arterioso quando vi sia estensione verso l'intima - formazione di pseudoaneurismi se la dissezione arriva a coinvolgere l'avventizia

4 Principali quadri lesionali Dissezione arteriosa: reperti ultrasonografici - Visualizzazione formazione di un ematoma intramurale e irrigidimento della parete vasale. - stenosi di varia entità, - pseudoaneurisma, - Comparsa di un falso lume I quadri patologici rilevabili all'eco-color-doppler variano da lesioni minori (irregola-rità o rigidità di parete con ematoma intramurale) sino a severe stenosi o occlusioni arteriose. Esame B-mode consente di identificare il lembo che separa il lume vero dal lume falso. Il modulo color può identificare il flusso ematico nel lume vero e, in fase diastolica, il reflusso nel lume falso. In alcuni casi è possibile identificare la breccia di rientro del flusso dal lume falso in quello vero.

5 Principali quadri lesionali Al Doppler pulsato si apprezza flusso in entrambi i lumi con incremento del picco sistolico ed inversione della componente diastolica per "effetto ventosa

6 Principali quadri lesionali Lesioni arteriose steno-ostruttive - Embolia arteriosa -Trombosi arteriosa Un eco-color-doppler è in grado di dimostrare l'occlusione con facilità: - il campionamento con Doppler pulsato consente di evidenziare l'assenza di curva velocimetrica a livello del vaso occluso. - Quando l'occlusione è recente il lume arterioso appare occupato da materiale ipoecogeno - il diametro arterioso in questi casi è normale, mentre in caso di occlusione cronica il contenuto vasale appare relativamente iperecogeno, la parete è ispessita e mal definibile, il diametro vasale ridotto

7 Principali quadri lesionali Lesioni arteriose steno-ostruttive - Embolia arteriosa Embolo può derivare dalla mobilizzazione di trombi localizzati nell'atrio e/o nel ventricolo sinistro originare direttamente da un'arteria in presenza di aneurismi, di placche ed ulcere ateromasiche o di altre lesioni della parete. Emboli adiposi o gassosi e corpi estranei possono essere ulteriore causa di embolia distale in corso di trauma. Meno frequententemente l'embolia è sostenuta da cellule neopla-stiche in presenza di mixoma dell'atrio sinistro.

8 Principali quadri lesionali Lesioni arteriose steno-ostruttive - Trombosi arteriosa arteriosa - I fattori coinvolti nella genesi della trombosi sono fon-damentalmente tre: -modificazioni della parete vascolare; - modificazioni locali del flusso; -modificazioni della crasi ematica. - I trombi, dal punto di vista morfologico possono essere distinti in semplici, costituiti da un'unica componente (pia-strine o fibrina), o complessi (piastrine, fibrina ed eritro-citi).

9 Principali quadri lesionali Lesioni traumatiche - lesioni arteriose contusive: ematoma e/o dissecazione con o senza trombosi secondaria n.b: La riduzione regolare di calibro arte-rioso secondaria allo spasmo post-traumatico deve sempre far pensare ad una lesione intimale misconosciuta - lesioni arteriose franche: ricercare soluzione di continuo (ematoma pulsante e/o pseudoaneurisma - lesioni aperte

10 Principali quadri lesionali Pseudoaneurismi e aneurismi -Gli pseudoaneurismi sono lesioni della parete arteriosa che si sviluppano a seguito di un insulto esterno e che non ha interrotto completamente la continuità della parete pur alterandone la struttura muscolare. - Gli aneurismi che sono determinati da un'alterazione intrinseca della parete vasale con interruzione parziale della componente elastica e muscolare che interessa tutta la cir-conferenza del vaso (aneurisma fusiforme) o solo parte di essa (aneurisma sacciforme).

11 Principali quadri lesionali Pseudoaneurismi Il color-doppler evidenzia tipicamente flussi rotanti molto turbinosi, con caratteristiche velocità di flusso piuttosto alte, a differenza di quanto avviene nell'aneurisma vero, tipicamente a basse velocità di flusso. L aspetto ecografico è di un vaso pulsante, di calibro aumentato, di aspetto fusiforme o più spesso irregolarmente rotondeggiante ed eccentrico rispetto al vaso da cui origina. A differenza degli aneurismi veri non si apprezzano depositi grossolani trombotici o calcificazioni parietali: l'apposizione di sottili lamine trombotiche "fresche" non rappresenta un meccanismo valido di rigidità del vaso che limiti la possibilità di rottura improvvisa. Analisi velocitometrica eseguita in scansione traversa rispetto al maggior asse della lesione mostra un tipico flusso rotatorio al suo interno; a livello del colletto invece identifica il tipico segno del "va-e-vieni"

12 Principali quadri lesionali Pseudoaneurismi Identificazione del colletto è importante nel tentati di terapia non invasiva ecoguidata. Nel caso di lesioni dimensioni non eccessive e piuttosto superficiali è possbile la compressione mirata con la sonda sul colletto. La pressione va esercitata per almeno 15 minuti e fino a 60, fine di determinare trombosi della sacca e quindi risoluzione della patologia. Questa terapia può essere attuata con buona probabilità di successo solo entro 7 giorni dalla formazione della lesione; successivamente il colletto si epitelizza e non risulta più trombizzabile con la semplice pressione. In questi casi la terapia sarà angiografica attraverso embolizzazione. Le dimensioni non superiori ai 5 mm di diametro del colletto rappresentano un altro criterio di selezione dello pseudoaneurisma trattabile con compressione. Talvolta può verificarsi la risoluzione spontanea della lesione per trombosi. L'aneurisma trombizzato va incontro a progressivo lento riassorbimento.

13 PSEUDOANEURISMA DEFINIZIONE: Lo pseudoaneurisma postcateterismo ( PSA ) è una cavità extravascolare delimitata da una capsula reattiva di tessuto connettivo e comunicante con un arteria attraverso una lesione iatrogena della parete del vaso. 1 1 CAMERA RIFORNITA DAL FLUSSO 2 COLLETTO TRAMITE DI COMUNICAZIONE 2

14 EPIDEMIOLOGIA Procedura diagnostica Da 0.05 % - 2% Procedura interventistica coronarica periferica Da 2% a 6% Incremento procedure endovascolari Allargamento delle indicazioni Circulation 2007; 115:

15 FATTORI DI RISCHIO Età Obesita Sesso femminile Compressione manuale inadeguata Puntura di arteria Femorale Superficiale o Profonda Introduttori di elevato calibro ( >7 French) Procedura in urgenza Terapie mista antiaggregante + anticoagulante Ipertensione arteriosa Calcificazioni parietali delle arterie

16 CLINICA - Tumefazione pulsante - Soffio - Parestesie - Dolore locoregionale - Sintomatici diametro > 1,5 cm

17 - Ecocolordoppler gold standard DIAGNOSI

18 - Ecocolordoppler gold standard

19 - Ecocolordoppler gold standard Presenza - Evoluzione - Sede orifizio arterioso - Morfologia - Dimensioni - Rapporti con le strutture vascolari. - Patologia arteriosa e/o venosa concomitante.

20 COMPLICANZE - Rottura - Dolore persistente - Infezione - Ischemia-necrosi cutanea locale - Fistolizzazione Vena Femorale - Embolizzazione distale - Compressione vasi e nervi adiacenti

21 TERAPIA - CHIRURGICA - ENDOVASCOLARE - COMPRESSIONE ECOGUIDATA - INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA

22 TERAPIA CHIRURGICA ENDOVASCOLARE Fallimento trattamenti conservativi PSA a rapida espansione Ischemia distale Posizionamento di stent Embolizzazione con spirali Deficit neurologico Embolizzazione Infezione micotica

23 - Successi: 63% - 88% COMPRESSIONE ECOGUIDATA - Tempo Medio di Compressione: 44 m' range m' INSUCCESSO Stato coagulativo del pz Dimensione dello PSA >2 cm Colletto corto PSA mulitlobulato Scarsa compliance pz COMPLICANZE Trombosi vena femorale Infezioni Rottura PSA Lesione cute Embolia Affaticabilita dell operatore

24 Principali quadri lesionali Pseudoaneurismi

25 Principali quadri lesionali Fistola artero-venosa (FAV) Si può definire come comunicazione diretta tra il sistema arterioso ed il sistema venoso, senza interposizione della rete capillare. All ecografia si identificano come vasi leggermente sovradistesi. - flusso simil-arterioso ad alta velocità. Il tratto di arteria prossima alla comunicazione presenta un flusso a basse resistenze; in corrispondenza della fistola si evidenzia una brusca accelerazione flussimetrica con allungamento dello spettro e con possibile turbolenza di flusso. La vena in prossimità dello shunt presenta flusso "arterializzato" con fasicità sisto-diastolica, a spettro ampio, con valori che si attenuano progressivamente a valle, fino ad assumere aspetto venoso, ma ad alta velocità. Tali valori diminuiscono nell'ulteriore decorso del vaso, fino alla normalità

26 Principali quadri lesionali TVP Il criterio della incomprimibilità è facilmente adottabile nell'asse venoso femoro-popliteo e nella maggior parte del decorso dei vasi sottopoplitei perché superficiali, purché il paziente non sia obeso o l'arto edematoso. La compressibilità dei vasi retroperitoneali è ottenibile più incostantemente per la loro sede profonda. Altri criteri diagnostici includono l'aumento di diametro del vaso quando occupato dal trombo, l'ecogenicità e quindi la visualizzazione diretta del trombo stesso, l'assenza di flusso all'esame Doppler pulsato, color o power-doppler, l'assenza di modificazioni alla manovra di Valsalva, la fissità dei lembi valvolari e la presenza di circoli collaterali. La visualizzazione diretta del trombo consente di definire se l'estremo prossimale del trombo stesso sia adeso alla parete vasale o flottante