CORSO DI AGGIORNAMENTO IN. Corso 1. Distretto venoso degli arti. Responsabili Scientifici. Prof. Pier Luigi Antignani Dott.

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1 Distretto venoso degli arti Responsabili Scientifici Prof. Pier Luigi Antignani Dott. Leonardo Aluigi

2 Responsabili Scientifici e Tutor Prof. Pier Luigi Antignani U.O.C. di Angiologia Ospedale S. Giovanni, Roma Presidente Società Italiana di Diagnostica Vascolare - GIUV Dott. Leonardo Aluigi Responsabile Diagnostica Vascolare Ambulatoriale Centro di ecografia interventistica e vascolare Ospedale Maggiore Bologna Segretario Società Italiana di Diagnostica Vascolare - GIUV 2

3 INFORMAZIONI MINISTERIALI Società Italiana di Diagnostica Vascolare - GIUV è accreditata presso la Commissione Nazionale come Provider n a fornire programmi di Formazione ECM per tutte le categorie professionali sanitarie. Società Italiana di Diagnostica Vascolare - GIUV si assume ogni responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività. ACCREDITAMENTO... n METODOLOGIA... TITOLO DEL CORSO... Formazione A Distanza corso di aggiornamento in Diagnostica Vascolare. corso 1: Distretto Venoso degli Arti RAZIONALE La patologia vascolare rappresenta una delle cause principali di morbi-mortalità della popolazione italiana adulta. Le percentuali dei decessi, i giorni di malattia e/o disabilità temporanea o definitiva rimangono, purtroppo, ancora molto elevati in relazione al fatto che la vita media, sia negli uomini che nelle donne, si è andata accrescendo in questi ultimi decenni, mentre le conoscenze in ambito clinico-diagnostico e terapeutico rimangono piuttosto scarse, soprattutto in conseguenza di una rapida ed importante evoluzione tecnologica sia dei mezzi di diagnosi, in particolar modo di quelli non invasivi, che dei trattamenti terapeutici, sia farmacologici che chirurgici. Tutto ciò è ancora più evidente nei pazienti in cui la patologia vascolare interessa il sistema venoso con comparsa di patologie acute o croniche molto invalidanti. Scopo del corso è quello di voler riesaminare alcuni aspetti della patologia vascolare in particolar modo quelli a maggior impatto nella pratica clinica di tutti i giorni, sottolineando, da un lato, le possibilità offerte oggi dalla diagnostica strumentale e dall altro rivisitando le possibilità terapeutiche oggi offerte al clinico. Particolare risalto sarà data alla metodologia di esame, alla sua corretta esecuzione e alle correlazioni tra i quadri diagnostici e le indicazioni terapeutiche sia mediche che chirurgiche tradizionali o endovascolari. DATA INIZIO giugno 2012 DATA TERMINE settembre 2012 OBIETTIVO FORMATIVO n. 18 Contenuti tecnico-professionali (conoscenze e competenze) specifici di ciascuna professione, specializzazione e attività ultraspecialistica. RISULTATI ATTESI Gestione dei protocolli diagnostico terapeutici nell ambito delle patologie vascolari con particolare riguardo a quelle inerenti il sistema venoso degli arti. Miglioramento delle capacità diagnostiche non invasive. RESPONSABILI SCIENTIFICI... PROFESSIONE... prof. Pier Luigi Antignani Dott. Leonardo Aluigi Medico Chirurgo DISCIPLINE Angiologia, Cardiologia, Chirurgia Generale, Chirurgia Vascolare, Medicina e Chirurgia di accettazione e di urgenza, Medicina Generale (Medici di famiglia), Medicina Interna, Ortopedia e Traumatologia, Radiodiagnostica. NUMERO PARTECIPANTI SPONSOR... Evento NON sponsorizzato 3

4 ORE PREVISTE PER L APPRENDIMENTO... 7 CREDITI FORMATIVI ASSEGNATI previo: superamento test online risoluzione casi clinici compilazione dei due questionari sulla qualità percepita e sui fabbisogni formativi. QUOTA DI PARTECIPAZIONE Soci SIDV-GIUV e 90,75 IVA inclusa Non Soci 121,00 IVA inclusa MODALITÀ DI ISCRIZIONE Collegarsi direttamente al Corso tramite il link oppure collegarsi al sito poi entrare nell area ECM, selezionare FAD e cliccare su Corso di aggiornamento in Diagnostica Vascolare Compilare la scheda anagrafica inserendo i propri dati ed effettuare il pagamento secondo la modalità prescelta: carta di credito (secondo la procedura che il sistema proporrà automaticamente) bonifico bancario entro 48 ore dall iscrizione alle seguenti coordinate bancarie: Project&Communication IBAN: IT 81 J T Causale: FAD SIDV GIUV Nel caso in cui il bonifico non pervenisse entro i termini indicati, la prenotazione sarà considerata annullata. Completata l iscrizione, il sistema invierà all indirizzo indicato la password personale per l accesso ai contenuti del corso e un link che condurrà direttamente all area didattica. Si ricorda che i crediti ECM verranno attributi secondo l ordine di iscrizione, fino a completamento della disponibilità. MODALITÀ DIDATTICA Autoapprendimento con utilizzo di materiali durevoli e tutoraggio in differita breve, con risposta mail entro tempo massimo predefinito (48 ore dalla richiesta). MODALITÀ DI APPRENDIMENTO Procedere alla lettura della sessione del testo; al termine della lettura compilare il test di autoapprendimento quindi compilare la Scheda di valutazione della qualità percepita e il Questionario di rilevazione dei fabbisogni formativi. METODO DI VERIFICA Test online a risposta quadrupla con performance minima del 75%. L acquisizione dei crediti è subordinata allo svolgimento delle procedure ECM. ATTESTATI Al termine del percorso formativo, previo superamento esame e compilazione del materiale ECM, il discente potrà automaticamente stampare il proprio attestato. TUTORAGGIO Questo corso prevede un servizio di tutoraggio a disposizione dei partecipanti durante il percorso didattico. Il tutor sarà a disposizione di quanti vorranno porre quesiti di natura scientifica, chiarire dubbi e ottenere precisazioni sugli argomenti in oggetto, compilando il form di richiesta che troverete sulla pagina web (con risposta entro le 48 h). REQUISITI TECNICI Hardware che supporti un interfaccia grafica. Software: browser internet (Explorer, Firefox, Safari, Opera, Chrome). 4

5 ASSISTENZA TECNICA Per ricevere supporto tecnico potete inviare una a ecm@projcom.it VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ: ON LINE I questionari permettono di sondare aspetti importanti quali: Rilevanza del programma proposto rispetto alle esigenze formative della categoria Qualità del programma formativo e dei docenti Efficacia ed impatto della formazione ricevuta sulla propria professione Qualità dell organizzazione e dei tempi di svolgimento Eventuale percezione di interessi commerciali RILIEVO DEI BISOGNI FORMATIVI: ON LINE È indispensabile raccogliere direttamente dai discenti le indicazioni sulle necessità di aggiornamento e sui fabbisogni formativi della categoria sanitaria di appartenenza. Tali indicazioni saranno ulteriormente validate attraverso un attenta analisi e studio da parte del Board Scientifico per la definizione del piano formativo dell anno successivo. SEGRETERIA ORGANIZZATIVA Project & Communication S.r.l. Strada Maggiore Bologna T ecm@projcom.it 5

6 INDICE MODULO 1 : inquadramento generale Indicazioni alla diagnostica strumentale in patologia venosa... 7 Metodiche ultrasonografiche nella valutazione del distretto venoso: nozioni generali... 8 Metodica di indagine... 8 MODULO 2 superiori Introduzione Valutazione clinica Diagnostica strumentale Doppler CW, eco-doppler ed eco-color-doppler Flebografia Imaging radiologico Approfondimento MODULO 3 inferiori Introduzione Valutazione clinica Diagnostica strumentale Accertamento di un reflusso superficiale e profondo Doppler CW, eco-doppler ed eco-color-doppler Imaging radiografico Valutazione dell insufficienza venosa cronica Eco-Doppler ed eco-color-doppler Insufficienza venosa da anomalie congenite e da angiodisplasia complessa Eco-Doppler Imaging radiologico Accertamento di una trombosi venosa superficiale Eco-Doppler ed eco-color-doppler Pletismografia e imaging radiologico Accertamento di una trombosi venosa profonda Eco-Doppler ed eco-color-doppler Flebografia Angio-TC e angio-rm Esami scintigrafici Selezione delle vene dell arto inferiore a uso protesico Approfondimento Approfondimento Approfondimento

7 Modulo 1 : inquadramento generale Come per la patologia di qualsiasi distretto, una valutazione diagnostica non può prescindere da un accurata valutazione clinica generale; questo concetto dovrebbe coinvolgere tutte le categorie dei medici, dal medico di medicina generale allo specialista ambulatoriale, al medico di struttura di ricovero. Seguendo questo concetto, l anamnesi dovrebbe portare a una diagnosi di presunzione o a un ventaglio di diagnosi da differenziare e l esame obiettivo dovrebbe orientare o confermare la diagnosi di presunzione. Gli accertamenti diagnostici strumentali dovrebbero essere richiesti per validare una diagnosi clinica della quale non si ha certezza, per valutare la gravità di una patologia di cui già con la clinica è possibile fare una diagnosi o per studiare parametri che non è possibile valutare con la clinica come quelli ematochimici o quelli forniti dall imaging ultrasonografico o radiologico. Indicazioni alla diagnostica strumentale in patologia venosa Nell ambito della patologia venosa, la clinica consente nella maggior parte dei casi di fare diagnosi ; gli esami strumentali pertanto dovrebbero essere rivolti a: confermare o escludere una trombosi venosa; verificare deficit emocoagulativi congeniti per identificare il Accertamenti diagnostici strumentali per il distretto rischio o la causa di una trombosi venosa profonda (TVP); venoso definire le possibili complicanze o rischi di una flebite Metodiche ad ultrasuoni superficiale; Doppler CW Eco-Doppler studiare le alterazioni emodinamiche alla base delle varici superficiali; Eco-color-Doppler Imaging radiografico evidenziare anomalie anatomiche nei pazienti destinati angio - TC a trattamento chirurgico; angio - RM Angiografia studiare e mappare le vene superficiali destinate a Valutazione morfo-funzionale bypass arteriosi e venosi o per accesso emodialitico, Reografia a luce riflessa verificando anche lo stato del circolo profondo; Pletismografia computerizzata studiare le vene superficiali e profonde nei pazienti candidati a bypass con le vene Pletismografia ad aria Capillaroscopia profonde; 7

8 MODULO 1 : inquadramento generalei studiare le vene (e le arterie) dell arto superiore per la sindrome dello stretto toracico superiore; studiare il circolo venoso e arterioso nelle angiodisplasie, per la corretta diagnosi o per un migliore indirizzo all uso dell imaging radiologico. Metodiche ultrasonografiche nella valutazione del distretto venoso: nozioni generali La metodologia eco-doppler, introdotta da tempo nella diagnostica delle patologie venose, rappresenta attualmente il mezzo più utile e affidabile raggiungendo, con il miglioramento del software, con il modulo colore (eco-color-doppler [ECD]), con il Power, con metodiche bi-flow, con la valutazione della seconda armonica e con l uso dell ecocontrasto, una sensibilità e un accuratezza prossime al 100%. Il dato ecografico, che con gli apparati più recenti presenta un potere di risoluzione di 0,3 mm, consente di evidenziare le più fini caratteristiche di parete vascolare e degli apparati valvolari. L esame, per l immediatezza con cui avviene l integrazione tra i dati morfologici e quelli emodinamici, consente di ottenere informazioni non soltanto statiche, ma soprattutto dinamiche in tempi estremamente contenuti. Metodica di indagine Lo studio ECD del sistema venoso degli arti inferiori si basa sulle rilevazioni morfologiche ed emodinamiche ottenute dall esame sistematico del distretto profondo e superficiale. Si utilizzano in genere sonde settoriali o lineari con frequenze operative dai 7,5 MHz ai 10 MHz per la relativa superficialità delle strutture da esplorare. Lo studio delle vene iliache e della vena cava si esegue con sonde da 3,5 a 5 MHz. L esame deve essere eseguito in maniera comparativa, bilateralmente, in condizioni statiche e dinamiche, in sezioni trasversali e quindi longitudinali a scansioni multiple. È utile valutare in un primo tempo la parte ritenuta sana, mettendo a punto le differenti regolazioni dell apparecchio, particolarmente il guadagno e la PRF (Pulse Repetition Frequency); una PRF troppo elevata, infatti, può portare a una mancata visualizzazione di un flusso endoluminale (falsi positivi per TVP). La sonda deve essere mossa delicatamente sulla cute evitando di esercitare la pur minima pressione. Il paziente, in ambiente a temperatura costante e in posizione comoda, dovrà essere il più possibile rilassato allo scopo di evitare compressioni sulle vene dovute a contrazioni muscolari. Lo studio degli assi venosi profondi viene effettuato con il paziente in decubito dorsale con un rialzo dello schienale di 45, allo scopo di permettere una distensione venosa ottimale. Per lo studio delle vene profonde dell addome si dovrebbero utilizzare scansioni in laterale per ridurre le difficoltà create dalla presenza di gas intestinali, cicatrici, liquido ascitico e obesità, dopo adeguata preparazione del paziente. L esame inizia con la valutazione, a livello dell addome, della vena cava inferiore e delle iliache. Si esplora quindi la femorale comune ponendo la sonda in modo da ottenere una sezione trasversale del lume. Molti operatori iniziano l esame in scansione longitudinale. Non vi sono differenze sostanziali. È metodologicamente corretto eseguire entrambe le scansioni. Si segue il vaso incontrando la crosse (o sbocco) della grande safena, quindi la biforcazione femorale 8

9 IMODULO 1 : inquadramento generale superficiale-femorale profonda. Si valutano le dimensioni del vaso, per evidenziare eventuali ectasie segmentarie (aneurismi venosi), il lume e le eventuali modificazioni parietali (sindromi post-flebitiche, ecc.), l anatomia e la funzione valvolare. Si effettuano manovre di compressione con la sonda allo scopo di valutare la comprimibilità del vaso. Se si esegue l indagine con eco-color, la visualizzazione del flusso con il codice colore può rendere inutile la manovra della compressione. Con il Doppler pulsato si valuta la fasicità del flusso venoso basale. Si applica il colore valutando così la pervietà e l eventuale lume residuo in caso di trombosi parziale con manovre di lieve spremitura del piede o del territorio prossimale alla sonda. Si utilizza lo stesso procedimento con la sonda in proiezione longitudinale. Un eventuale reflusso ematico verrà visualizzato con l inversione cromatica (blu-rosso) oppure l inversione dell onda velocimetrica quando si effettua la valutazione con Doppler pulsato. Tale valutazione si effettua di norma tutte le volte in cui si debbano stabilire la continenza valvolare in un distretto e le ripercussioni emodinamiche indotte nel distretto stesso o in quelli a esso connessi. Si segue la femorale comune con una proiezione trasversale, effettuando compressioni sequenziali con la sonda, inserendo il modulo colore, per valutarne la pervietà. Si effettuano quindi proiezioni longitudinali per lo studio dettagliato di eventuali alterazioni parietali (apposizioni trombotiche, esiti di trombosi, sepimenti o altre anomalie congenite), determinandone così l esatta estensione. La valutazione della vena poplitea può essere attuata con il paziente in posizione supina e l arto leggermente flesso, ancor meglio in posizione prona o in decubito laterale. Si valuta il distretto popliteo con proiezioni trasversali e compressioni seriate, spremitura distale (modica compressione e sempre a monte della sonda) e valutazione della pervietà del vaso con il colore. Per la valutazione della competenza valvolare si effettuano compressioni prossimali e distali con analisi del color Doppler e del Doppler pulsato (vedi distretto femorale). Con il paziente seduto e la gamba semiflessa e con il piede appoggiato su un supporto si studia la pervietà dei vasi del polpaccio, procedendo generalmente dall alto al basso, con proiezioni trasversali e compressioni seriate. Ciò permette il rilassamento muscolare e un migliore riempimento delle vene e quindi una loro migliore visualizzazione; l estensione di eventuali tratti trombotici può essere effettuata con sezioni longitudinali del vaso interessato. Per lo studio del circolo venoso superficiale, l esame viene eseguito con il paziente in ortostatismo, possibilmente appoggiato a supporti e il peso del corpo spostato alternativamente sull arto non in esame. Una volta condotto lo studio morfologico di parete, si valuta la compressibilità delle vene mediante una leggera compressione esterna con la sonda, ripetuta sistematicamente lungo il decorso del vaso in esame. Le vene perforanti, normalmente non visibili, quando dilatate si presentano come rami trasversi rispetto agli assi principali safenici e vengono esaminate con il paziente in posizione assisa e ortostatica. Una volta identificate, la rotazione di 90 della sonda permette il loro esame in sezione longitudinale. Si valutano quindi il parametro emodinamico e la durata del reflusso durante la manovra di Valsalva. I valori limite normali e patologici più frequentemente utilizzati sono i seguenti: Safena normale reflusso <0,5 sec Safena con incontinenza valvolare reflusso >1,0 sec 9

10 MODULO 1 : inquadramento generalei Il reflusso logicamente è valutabile, quando presente, in tutte le vene. È possibile seguire la vena in direzione centrifuga identificando così l asse del reflusso e definendo la lunghezza del reflusso, cioè se tutta la vena in esame presenta incontinenza valvolare o solo una sua parte o un ramo collaterale. Questo dato è importante per le decisioni di carattere terapeutico. Nelle zone dove l anatomia venosa è incostante o variabile è bene eseguire scansioni longitudinali alternate a quelle trasversali per evidenziare più accuratamente i rapporti esistenti tra i differenti vasi. L esame ECD è più facile da interpretare rispetto all esame Doppler a onda continua e quindi va preferito a quest ultimo per migliorare l attendibilità dell esame. L ECD fornisce ulteriori indicazioni connesse alla morfologia della grande safena come il diametro della stessa, il calibro e la direzione del flusso delle collaterali ostiali e di eventuali safene accessorie, una visualizzazione ottimale della valvola ostiale e pre-ostiale e l origine del reflusso da collaterali di coscia, di gamba o dai vasi pelvici. Nella valutazione del reflusso nella piccola safena l ECD consente di studiare l anatomia del poplite, la sede esatta di sbocco nella vena poplitea piuttosto che nella vena femorale superficiale, la continenza della vena di Giacomini o un origine del reflusso da perforante poplitea. L ECD consente un accurata valutazione delle recidive successive a trattamento chirurgico o scleroterapico. Le più comuni sono causate da una crossectomia non corretta, dalla presenza di anomalie della crosse (safena a H, ad esempio), da una safena doppia, da uno sdoppiamento della safena lungo la coscia o la gamba, dall incompleta occlusione e/o ricanalizzazione del segmento trattato con trattamenti laser, scleroterapici o con radiofrequenza, le cui pareti, comunque, risultano ispessite, fibrotiche e/o con residui trombotici parietali. Reperti ultrasonografici normali Le vene si presentano come strutture anecogene delimitate da un sottile bordo elastico; sono spontaneamente poco mobili e presentano modificazioni del loro calibro legate ai movimenti respiratori. In posizione declive, in genere il lume venoso risulta appiattito longitudinalmente e ovaloide in sezione trasversale; in posizione assisa od ortostatica esso appare dilatato, assumendo una morfologia rotondeggiante in sezione trasversa. Le vene in condizioni normali collabiscono facilmente e completamente quando vengono compresse, ritornando immediatamente al normale calibro al rilascio della compressione. Questa proprietà della vena costituisce uno dei principali criteri di identificazione e di studio degli assi venosi (Figure 1, 2). Figura 1 Aspetto tipico normale di un asse venoso. La parete è poco delimitata, al contrario degli assi arteriosi. Sono ben evidenti i lembi valvolari. 10

11 IMODULO 1 : inquadramento generale L esame, eseguito con sezioni longitudinali e trasverse e con scansioni multiple, permette talvolta di evidenziare le valvole venose e il loro movimento. Esse si presentano come strutture iperecogene, a Figura 2. Quadro eco-color Doppler normale di asse arterioso e venoso. Per convenzione, l arteria è volte con luminosità metallica, destra) l aspetto ovalare tipico degli assi venosi normali, facilmente compressibili. rappresentata con colore rosso e la vena con colore blu. Ben evidente, in sezione trasversale (a sporgenti nel lume vasale con caratteristico movimento di fluttering e miglior visibilità se aperte. In vicinanza di confluenze venose o di nidi valvolari, come in particolari situazioni di stasi spontanea o provocata (compressione estrinseca, varicosi), è possibile visualizzare echi endoluminali con immagine a voluta di fumo o a tempesta di neve, conseguenti al regime di bassa velocità di flusso e di turbolenza, che possono facilmente essere differenziati dagli echi endoluminali di origine trombotica per la loro mobilità e scomparsa con le manovre dinamiche. Anche i reperti velocimetrici venosi ottenuti sono quelli tipici e simili a quelli rilevabili con un esame Doppler CW, anche se più precisi e mirati per la possibilità di posizionamento endoluminale del volume campione del Doppler pulsato e per la rappresentazione in analisi spettrale. I rilievi Doppler evidenziano un flusso spontaneo, fasico con gli atti del respiro, non pulsatile, modificato dalle manovre di attivazione (compressioni prossimali e distali, flesso-estensione del piede, Valsalva). Tali caratteri sono più evidenti a livello dei grossi collettori profondi, perdendosi la spontaneità del flusso a livello di gamba e di poplite (Figura 3). Figura 3 La vena femorale superficiale all origine affianca l arteria omonima. Il flusso fisiologico è fasico con gli atti del respiro e si azzera all inspirazione profonda. 11

12 MODULO 1 : inquadramento generalei GUARDA IL FILMATO N. 1 Rilievo eco color Doppler sulla giunzione safeno femorale pervia e continente GUARDA IL FILMATO N. 2 È ben evidente l apertura e la corretta chiusura valvolare indice di continenza della vena Anche la manovra di inspirazione forzata e quella di Valsalva sono eseguibili, ma solo per lo studio della distensibilità ed elasticità parietale e dei caratteri emodinamici delle vene cava inferiore, iliache e femorali comuni. L esame venoso viene integrato dall esecuzione di manovre di attivazione distale e prossimale alla sonda che permettono la valutazione delle proprietà meccaniche della parete venosa. Inoltre, eseguendo regolarmente compressioni con la sonda sulla cute, non solo si può riconoscere con sicurezza se il vaso in studio è una vena, ma si conferma la presenza o meno di echi endoluminali patologici di trombi che, a volte, possono risultare anecogeni. Reperti patologici In caso di trombosi, il calibro della vena in sezione trasversa appare aumentato, rotondeggiante e non modificabile dalla compressione con la sonda o modificabile parzialmente, qualora l ostruzione sia parziale. La parete venosa perde la sua mobilità e diviene maggiormente ecogena; tale iperecogenicità è proporzionale all età del trombo. Quando la trombosi è recente, il trombo si può presentare ipoecogeno, a volte anecogeno, omogeneo, molle, compressibile, a superficie regolare, liscio, scarsamente aderente alle pareti. La diagnosi di trombosi viene confermata dall assenza del segnale Doppler endoluminale e dalla modificata risposta alla compressione e alle manovre di attivazione. Con il passare del tempo, il trombo venoso diviene iperecogeno, irregolare, disomogeneo, stratificato, fibroso e a volte calcifico. Le valvole venose, anch esse iperecogene, risultano ispessite, completamente distrutte o ridotte a semplici rudimenti. I circoli collaterali, oltre al caratteristico reperto di aumentata velocità, si presentano dilatati e ben visibili. Nel caso di particolari forme traumatiche, occorre però considerare la possibilità di falsi positivi legati all edema tissutale post-traumatico. Di preferenza, le decisioni terapeutiche di sospensione o proseguimento di terapie anticoagulanti o fibrinolitiche dovrebbero sempre scaturire da valutazioni strumentali basate sui reperti ECD. 12