SEZIONE DI STUDIO DI RADIOLOGIA D URGENZA ED EMERGENZA

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1 SEZIONE DI STUDIO DI RADIOLOGIA D URGENZA ED EMERGENZA CONVEGNO NAZIONALE DELLA SEZIONE FIRENZE, OTTOBRE 2015 BOZZA DI ISTRUZIONE OPERATIVA (PROTOCOLLO) PER ESECUZIONE DI ESAME ANGIO-TC PER LO STUDIO DELL AORTA TORACO-ADDOMINALE (SENZA GATING CARDIACO) DRAFT 1.0 Il presente documento costituisce uno spunto di lavoro per confrontare le diverse esperienze maturate allo scopo di elaborare successivi documenti con valenza societaria. SOMMARIO SEZIONE DI STUDIO DI RADIOLOGIA D URGENZA ED EMERGENZA SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI RILIEVI TOMODENSITOMETRICI SPECIFICI ASSOCIATI MEZZO DI CONTRASTO CONDUZIONE DELL INDAGINE POSIZIONE DEL PAZIENTE TOPOGRAMMA ACQUISIZIONE VOLUMETRICA DIRETTA ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA ARTERIOSA ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA VENOSA REFERTO STANDARD DESCRIZIONE MODALITA ESECUZIONE SINDROME AORTICA ACUTA ESAME NEGATIVO EMATOMA INTRAMURALE, DISSECAZIONE, ULCERA PENETRANTE PATOLOGIA ANEURISMATICA AORTA ATEROSCLEROTICA RIFERIMENTI

2 1 SCOPO Le presenti Istruzioni Operative definiscono le modalità di esecuzione e refertazione delle indagini angio-tc per la ricerca di patologia vascolare dell aorta toraco-addominale e dei suoi rami in assenza di specifiche problematiche che necessitino del gating cardiaco (es. sospetta dissezione dell aorta ascendente) con lo scopo di ottimizzare i parametri dosimetrici e l utilizzo di mdc iodato endo-vascolare in funzione del raggiungimento di un ottimale qualità diagnostica con la minor invasività possibile. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE Le presenti Istruzioni Operative vengono utilizzate dal personale medico radiologo, TSRM ed infermieristico operante presso la Radiodiagnostica d Emergenza quale riferimento atto a facilitarne l operato attraverso la standardizzazione dei parametri di esecuzione dell indagine, nei limiti delle possibilità determinate dalle specifiche condizioni operative (es. caratteristiche somatiche e cliniche del paziente) ed in particolare dalle numerose variabili connesse con l attività diagnostica condotta in regime di emergenza/urgenza. Esso può essere pertanto modificato dal Medico Radiologo responsabile secondo la propria specifica esperienza e valutazione professionale. 3 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI - mdc: Mezzo di contrasto - SIRM: Società Italiana di Radiologia Medica 4 RILIEVI TOMODENSITOMETRICI 4.1 SPECIFICI Dilatazioni dell aorta toraco-addominale e dei suoi rami Dissezioni dell aorta toraco-addominale e dei suoi rami Ematomi della parete aortica Fissurazioni dell aorta toraco-addominale 4.2 ASSOCIATI Ematomi peri-vasali Versamenti pleurici Segni di ischemia a carico dei parenchimi addominali 5 MEZZO DI CONTRASTO IODATO NON IONICO AD ELEVATA CONCENTRAZIONE: mgi/ml o VOLUME: ml o FLUSSO: 4 ml/s VOLUME FISIOLOGICA: ml FLUSSO FISIOLOGICA: 4 ml/s Tabella determinazione volume mdc con formula per gli studi angiografici (valori di riferimento 2

3 esemplificativi) Tempo di ritardo partenza della scansione dopo raggiungimento soglia 7 sec Durata in secondi della scansione + 16 sec Velocità flusso iniezione mdc x 4 (ml/sec) Volume di sicurezza ml TOTALE = ml 6 CONDUZIONE DELL INDAGINE Nello studio angio-tc per la valutazione dell aorta toraco-addominale e dei suoi rami è necessario procedere all utilizzo di acquisizioni volumetriche dirette e dopo iniezione endovenosa di una quantità di mdc iodato ad alta concentrazione di circa 100 ml. 6.1 POSIZIONE DEL PAZIENTE Supino Head First 6.2 TOPOGRAMMA Antero-Posteriore con braccia sollevate 6.3 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA DIRETTA Acquisizione volumetrica cranio-caudale dallo stretto toracico superiore alla sinfisi pubica allo scopo di valutare la presenza di ematomi parietali iperdensi, infiltrazioni ed ematomi peri-vascolari di aspetto iperdenso, calcificazioni parietali dislocate nel lume vascolare e di avere un parametro di riferimento circa la densità delle apposizioni trombotiche endoluminali nella patologia aneurismatica dell aorta addominale. Ricostruzioni settate per invio automatico al PACS o Mediastino-addome spessore 5 mm o Parenchima polmonare spessore 5mm 6.4 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA ARTERIOSA Acquisizione volumetrica cranio-caudale dallo stretto toracico superiore alla sinfisi pubica ottenuta con tecnica di sincronizzazione del bolo di mdc. o ROI posizionata a livello dell aorta ascendente o Valore soglia 100 UH o Partenza scansione ritardo minimo (7s) Ricostruzioni settate per invio automatico al PACS o Angio-TC spessore 1 mm o Angio-TC spessore 5 mm 6.5 ACQUISIZIONE VOLUMETRICA CONTRASTOGRAFICA VENOSA Acquisizione volumetrica cranio-caudale dal diaframma alla sinfisi pubica per la valutazione dei parenchimi addominali (tale acquisizione può non essere necessaria o può essere estesa alla valutazione del torace in caso di spandimenti attivi per la valutazione dell enhancement extra-vasale indice del sanguinamento attivo 3

4 Ricostruzioni settate per invio automatico al PACS o Addome spessore 5 mm 7 REFERTO STANDARD 7.1 DESCRIZIONE MODALITA ESECUZIONE Esame condotto mediante acquisizione volumetrica angio-tc con protocollo dedicato alla valutazione dell aorta toraco-addominale con iniezione endovenosa di mdc iodato (Molecola e Concentrazione espressa in mgi/ ml, Volume totale espresso in ml). 7.2 SINDROME AORTICA ACUTA ESAME NEGATIVO Non si rilevano immagini riferibili a presenza di ematoma intramurale o lembi di dissecazione a carico dell aorta. L aorta presenta calibro regolare nei tratti toracici e addominali EMATOMA INTRAMURALE, DISSECAZIONE, ULCERA PENETRANTE Descrivere la presenza di ematoma intramurale, lembo di dissecazione o ulcerazione parietale penetrante con indicazione della sede e dell estensione. Per quanto riguarda il lembo di dissecazione appare necessario identificare il coinvolgimento dell aorta toracica ascendente e dell arco aortico (Stanford A) o esclusivamente dell aorta toracica discendente/addominale (Stanford B) e l eventuale coinvolgimento del piano valvolare. Indicare il calibro vasale massimo a livello del piano valvolare aortico, del bulbo, dell aorta ascendente, dell arco aortico, dell aorta toracica discendente e dell aorta addominale nel caso di dilatazioni del vaso. Se possibile valutare eventuale Estensione / non estensione della dissecazione all origine delle arterie coronarie ovvero l origine delle stesse dal vero o falso lume. Indicare l estensione della dissecazione ai vasi epiaortici (NO/SI; quali?), la presenza di eventuali varianti anatomiche di origine dei vasi epiaortici quale ad esempio l origine comune dell arteria carotide comune di sinistra dal tronco brachicefalico (arco bovinum), etc. Indicare l estensione del lembo di dissecazione ai vasi viscerali (tronco celiaco, mesenterica superiore e inferiore) e alle arterie renali, l origine di tali vasi dal vero o dal falso lume. Indicare l opacizzazione sincrona ed omogenea o l eventuale ritardo di opacizzazione del vero o del falso lume e dei rami originanti. Indicare l eventuale trombosi parziale o completa del vero o del falso lume. Estensione/Non estensione della dissecazione alle arterie iliache comuni, interne, esterne e delle arterie femorali comuni. Presenza di eventuali infarti, mesenterici, renali e splenici PATOLOGIA ANEURISMATICA Indicare la sede, l estensione longitudinale e i diametri vasali massimi (ortogonali) della dilatazione aneurismatica; l eventuale coinvolgimento degli assi iliaci, la presenza di apposizioni trombotiche endoluminali. Indicare i calibri vasali a monte del colletto aneurismatico e a valle della dilatazione. Nelle dilatazioni aneurismatiche dell aorta addominale indicare l eventuale estensione sovra-renale o comunque la distanza del colletto aneurismatico dall origine delle arterie renali. Indicare l eventuale presenza di calcificazioni parietali (dove?) e placche ateromasiche non calcificate, con profili regolari o irregolari come per presenza di ulcerazioni. Segnalare asimmetria e iperdensità nel contesto delle apposizioni trombotiche endoluminali. Segni di fissurazione, rottura, presenza di pseudoaneurisma AORTA ATEROSCLEROTICA Segnalare la presenza di placche ateromasiche irregolari, calcificate, ulcerate e l eventuale riduzione di calibro dei vasi coinvolti. 4

5 8 RIFERIMENTI Gotway MB, Dawn SK. Thoracic aorta imaging with multisclice CT. Radiol Clin North Am May;41(3):521-43; Yu T, Zhu X, Tang L et al. Review of CT angiography of aorta. Radiol Clin North Am May;45(3):461-83; Jenny KH, Santiago M, Lynne MH. MDCT Angiography of Thoracic Aorta Endovascular Stent- Grafts: Pearls and Pitfalls AJR February 2009; 192(2): ; Kumamaru KK, Hoppel BE, Mather RT, Rybicki FJ. CT angiography: current technology and clinical use. Radiol Clin North Am Mar;48(2):