TC CORONARICA: QUANDO? A CHI? Carlo Bartolozzi Alessandro Colleoni

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1 TC CORONARICA: QUANDO? A CHI? Carlo Bartolozzi Alessandro Colleoni

2 TC CORONARICA: QUANDO? A CHI?. COME?

3 TC CORONARICA Esame non invasivo che consente la valutazione del cuore, delle arterie coronarie e dei grossi vasi grazie alla possibilità di ottenere immagini ad alta risoluzione e a strato sottile (sub-millimetrico), ricostruibili nei 3 piani dello spazio (3D).

4 Evoluzione tecnologica

5 TC CORONARICA REQUISITI TECNICI Raff GL et al, J Cardiovasc Comput Tomogr 2014

6 TC CORONARICA REQUISITI TECNICI Elevata risoluzione spaziale (0.5 mm) e di contrasto Visualizzazione della parete dei vasi di piccolo calibro Elevata risoluzione temporale (<200 ms) Riduzione degli artefatti da movimento (pazienti tachi-aritmici) Riduzione tempo di scansione (5-10 sec) Riduzione del tempo di apnea e del numero di battiti necessari Bassa dose radiante Sincronizzazione ECG

7 PARAMETRI SCANNER TC

8 GATING CARDIACO Gating prospettico Gating retrospettivo Monitoraggio continuo dell ECG Emissione di raggi X solo durante intervalli predeterminati dell intervallo R-R ed acquisizione dei dati TC durante quelle fasi del ciclo cardiaco Monitoraggio continuo dell ECG Emissione di raggi X continua e retroricostruzione dei dati TC durante fasi selezionate del ciclo cardiaco

9 Paul JF et al, Int J Cardiovasc Imaging (2013) 29:

10 MEZZO DI CONTRASTO BOLO COMPATTO Elevato enhancement vascolare (>250 HU) Imaging rapido IDR gi/s PRECISO TIMING DELL ACQUISIZIONE! Volumi ridotti (60-100ml) Alta velocità di iniezione (4-6 ml/s) Soluzione fisiologica (30-60ml)

11 Post-processing Ricostruzione dati Acquisizione dati Preparazione del Paziente Selezione del Paziente

12 POST-PROCESSING Tracking Vessel (2D): Riformattazione multiplanare curve tracciando un asse al centro del vaso Maximum Intensity Projection (MIP): Immagini 3D simil-angiografiche dell albero coronarico Volume Rendering (3D): Rappresentazione tridimensionale Visione d insieme del miocardio e del circolo coronarico

13 SCCT guidelines for the Interpretation and reporting of coronary computed tomographic angiography

14 RCA MIP LAD VR

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16 Il problema della dose Gaemperli O. et al, European Heart Journal (2011) 32,

17 Stehli et al, J Am Coll Cardiol Aug 26;64(8):772-80

18 TC CORONARICA

19 PROTOCOLLI AD PERSONAM Halliburton SS et al, J Cardiovasc Comput Tomogr 2011

20 Maschio, 76 anni Sindrome metabolica in Paziente con obesità grave (peso: 130 Kg, altezza: 180 cm; BMI: 40.1 Kg/m 2 ) Dolore toracico atipico con stress-test ecografico inconclusivo TC coronarica per escludere coronaropatia

21 PARAMETRI ACQUISIZIONE TC Scanner a 64 strati Acquisizione con gating ECG prospettico (FC < 50 bpm) Voltaggio: 140 kv, corrente: 600 ma, tempo di rotazione: 0.35 s Configurazione dei detettori: 64x0.625 mm, spessore: mm Ricostruzioni interative PARAMETRI INIEZIONE M.D.C. 130 ml Iodixanolo 270 ml l/ml iniettato a 9 ml/s 50 ml soluzione salina alla medesima velocità

22 LAD S2 S1 D1 D2 LMA Cx D2

23 Zimmerman SL et al, J Comput Assist Tomogr ; 38(6):

24 EXPERTISE Graff et al, J Cardiovasc Comput Tomogr Jul-Aug;8(4):254-71

25 TC CORONARICA: QUANDO? A CHI?

26 Quando? A chi? Sospetta coronaropatia (CAD) Valutazione di Pazienti con test funzionali non conclusivi Definizione anatomica delle arterie coronarie Valutazione di stent e by-pass (CABG) Valutazione pre-tavi Valutazione pre-chirurgia valvolare non cardiaca Definizione anatomica delle vene polmonari

27 Sospetta coronaropatia Età Sesso Natura dei sintomi (angina tipica, atipica, dolore toracico non anginoso) 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, European Heart Journal (2013) 34,

28 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, European Heart Journal (2013) 34,

29

30 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, European Heart Journal (2013) 34,

31 Paziente asintomatico/bassa PTP NON RACCOMANDATA (CLASSE III) Screening for silent (asymptomatic) myocardial ischaemia may be considered in selected high-risk patients, such as those with diabetes mellitus. Pz Asintomatico Pz Sintomatico PTP Basso (<15%) Classe Livello Classe Livello Definizione anatomica di CAD Coronarografia III A III A TC coronarica III B III C Test funzionali Eco-stress III A III A Imaging nucleare III A III A RM-stress III B III C Perfusione PET III B III C Test di imaging ibrido o combinato III C III C 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal (2014) 35,

32 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, European Heart Journal (2013) 34,

33 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, European Heart Journal (2013) 34,

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35 Paziente sintomatico PTP Basso (<15%) Intermedio (15-85%) Alto (>85%) Classe Livello Classe Livello Classe Livello Definizione anatomica di CAD Coronarografia III A IIa A I A TC coronarica III C IIb A III B Test funzionali Eco-stress III A I A III A Imaging nucleare III A I A III A RM-stress III C I A III B Perfusione PET III C I A III B Test di imaging ibrido o combinato III C IIa B III B CT is considered to perform best in the lower range of pre-test probability (15-50%) 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal (2014) 35,

36 Paziente rivascolarizzato Andreini D et al, J Cardiovasc Med (Hagerstown) Feb;17(2):73-84

37 Anatomia coronarica

38 TC ECG-Gated 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal (2014) 35, Lee SC et al, Int J Cardiovasc Imaging, 2012 Jun;28 Suppl 1:33-44

39 Pronto Soccorso Andreini D et al, J Cardiovasc Med (Hagerstown) Feb;17(2):73-84

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41 Fordyce CB et al, J Am Coll Cardiol 2016; 67(7),

42 Prospettive future Koo HJ ert al, Int J Cardiovasc Imaging Dec 14; DOI /s

43 Perfusione miocardica

44 Fractional Flow Reserve (FFR) 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, European Heart Journal (2013) 34,

45 Non-invasive FFR

46 Min JK et al, JACC Cardiovasc Imaging Oct;8(10): Koo HJ ert al, Int J Cardiovasc Imaging Dec 14; DOI /s

47 Prospettive future Koo HJ ert al, Int J Cardiovasc Imaging Dec 14; DOI /s