ALESSANDRO CARRIERO FERRUCCIO BINASCHI ROBERTA AMBROSINI IDELSON-GNOCCHI. S. Ciolfi. A. Cipolla. M. Di Terlizzi. R. Fossaceca. L. Guerra. D.

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1 ROBERTA AMBROSINI ALESSANDRO CARRIERO FERRUCCIO BINASCHI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI TC MULTIDETETTORE TAVOLE TEORICO-PRATICHE S. Ciolfi A. Cipolla M. Di Terlizzi R. Fossaceca L. Guerra D. Ravallese A. Stecco IDELSON-GNOCCHI

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3 ROBERTA AMBROSINI ALESSANDRO CARRIERO FERRUCCIO BINASCHI diagnostica per immagini TC MULTIDETETTORE tavole teorico-pratiche idelson-gnocchi

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5 INDICE Presentazione pag. XI 1. tc Spirale Multidetettore (tcmd): storia ed evoluzione tecnologica » 1 2. Mezzi di Contrasto » Tecnologia, dose al paziente e qualità dell immagine in Tomografia Computerizzata » Encefalo » Massiccio facciale e collo » Torace » Cardiovascolare » Addome » Apparato muscolo scheletrico » Il paziente traumatizzato » Procedure interventistiche TC guidate » 153 Indice analitico » 169 INDICE VII

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7 presentazione La Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) è l esemplificazione di una metodica di Imaging che ha avuto, nella sua storia, un solo credo: non fermarsi mai nella sua evoluzione tecnologica. Ciò lo dimostra, inequivocabilmente, un solo parametro: il tempo di scansione che è passato da ore, a minuti, a secondi, a frazione di secondo. Ma ciò che, più d ogni altra cosa, colpisce è la potenzialità verso distretti anatomici che erano tabù per le prime tac, basti pensare all Imaging vascolare o all Imaging delle arterie coronarie. Al pari dell acquisizione il post processing ha avuto uno sviluppo tecnologico senza precedenti che ha spiazzato anche lo storico limite della tac; così che immagini solo assiali, per convenzione, sono diventate multi planari al pari del più avanzato Imaging di Risonanza Magnetica. Acquisizione e post processing avanzati sono sinonimo di complessità procedurali sia ai fini della acquisizione tecnica che ai fini della elaborazione del post processing il tutto condito dalla necessità di competenze sempre più sofisticate anche in termini di iter diagnostici e di semeiotica. L evoluzione tecnologica nel suo complesso è spesso esemplificata dall approccio tecnico alla strumentazione così che l idea di consolle banali è venduta come sinonimo di avanzamento tecnologico; ciò è vero, a patto e condizione, che l Operatore sia perfettamente a conoscenza di ciò che vi è dietro al semplice pulsante da schiacciare sulla consolle di turno. È altrettanto necessaria la considerazione che, come sempre accade, il progresso ha un suo prezzo ed il prezzo che si deve mettere in conto in tema di evoluzione tecnologica della TAC è l aspetto dosimetrico che con l avvento delle nuove TAC non può essere trascurato. A tal proposito si devono riscoprire le nozioni base della Radiobiologia che, oggi più che mai, non possono essere avulse dal bagaglio culturale sia del Medico Radiologo che del Tecnico di Radiologia. Queste Tavole Teorico Pratiche nell utilizzo della tac è un ulteriore sforzo culturale, da parte della mia scuola, che si inquadra nella elaborazione di un trittico che ha come obiettivo didattico la messa a punto di tre volumi mirati alla ottimizzazione tecnica dei tre pilastri della Diagnostica per Immagini;: la Radiologia Convenzionale, La Tomografia Assiale e Computerizzata e la Risonanza Magnetica. La speranza è di essere Utili a Chi ci legge, Propositivi per Chi vuol prendere spunti di ricerca, Concreti per esemplificare il lavoro quotidiano; sono perfettamente consapevole che questo è un ambizioso progetto che non ha raggiunto a pieno il suo obiettivo ma altrettanto consapevole di avere profuso uno sforzo Culturale nel massimo della nostra onestà intellettuale. Un grazie alla Dottoressa Roberta Ambrosini che dai tempi di Chieti mi ha affiancato nel lavoro, mi ha seguito a Novara e di cui, tra l altro, onoro il suo sincero affetto e la sua amicizia sicuramente da me ricambiata PRESENTAZIONE XI

8 Un grazie infinito al mio Capo Tecnico Ferruccio Binaschi con cui condivido il quotidiano oltre che le gioie ed i dolori legati al Milan, la nostra squadra del cuore Un grazie infinite a tutti gli Autori che hanno accolto con entusiasmo questa altra sfida culturale. Se l anno 2008 è stato l anno della Radiologia Convenzionale, l anno 2009 è stato l anno della TAC l anno 2010 sarà l anno della Risonanza Magnetica? così, nel bene e nel male, la storia culturale dell Istituto di Radiologia dell Università A, Avogadro di Novara continua nel silenzio laborioso delle idee. Grazie per la stima a tutti gli Amici. Alessandro Carriero presentazione XII

9 Capitolo 6 TORACE

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11 Routine (flogosi, alterazioni parenchimali focali, neoplasie) Topogramma 1. FOV di acquisizione per lo studio del Torace. a. Alterazioni flogistiche polmonari e mediastiniche Conferma e caratterizzazione di alterazioni sospette evidenziate all esame Rx del torace. Valutazione di complicanze flogistiche (ascessi, empiemi, mediastiniti). Evoluzione di polmoniti in pazienti pediatrici. Diagnosi precoce di polmoniti in pazienti immunocompromessi. Valutazione di alterazioni associate a TBC. b. Alterazioni parenchimali focali Studio Routine Linfonodi mediastinici ed ascellari. Studio di formazioni espansive mediastiniche. Stadiazione di neoplasie note. Anomalie toraciche. TORACE 83

12 TC MULTIDETETTORE: TAVOLE TEORICO-PRATICHE 84 Studio TC spirale routine/hr Valutazione contemporanea del parenchima polmonare e delle strutture mediastiniche. Patologie interstiziali con interessamento linfonodale (Sarcoidosi). Screening per tumori polmonari Popolazione ad elevato rischio di neoplasia polmonare. studio di sospette lesioni neoplastiche (Fig. 1a, b) Tumori tracheo-bronchiali. Tumori benigni. Tumori maligni della trachea. Carcinoide. Carcinoma bronchiale. Tumori secondari dell albero tracheo-bronchiale. Noduli polmonari. Metastasi. Granulomi. Pseudotumori polmonari. Amartomi. Carcinoidi. Emboli settici. Carcinoma bronchiale periferico. Preparazione del Paziente Ottenere il consenso informato per la somministrazione del mdc. Ottenere un anamnesi patologica e farmacologica dettagliata. Preparare un adeguato accesso venoso da una vena antecubitale, con ago-cannula da 18/20 G. Posizionamento del paziente Il paziente va posizionato in decubito supino sul tavolo porta paziente. Le braccia del paziente vanno portate sopra la testa. La maggior parte delle immagini sono ottenute con il paziente in posizione supina; immagini a paziente prono vengono utilizzate per differenziare alterazioni interstiziali da atelettasia parenchimale e/o congestione vascolare in sedi declivi. Scout e Scan Range Vengono eseguiti due scanogrammi, in AP e LL, dagli apici alle basi polmonari, includendo sempre i surreni [Topogramma 1]. In caso di K polmone l esame va completato con lo studio dell addome superiore e del cranio, per evidenziare eventuali localizzazioni secondarie di malattia. Parametri di Scansione Tabella 1. Accorgimenti Per rilevare e caratterizzare patologie polmonari l esame deve essere condotto in inspirazione. Valutare preventivamente la capacità di apnea del paziente. Ridurre al minimo la durata dell esposizione per evitare artefatti da movimento del paziente e degli organi in movimento (cuore e grossi vasi). Essendo il torace un distretto ad alto contrasto naturale è minore la necessità di tenere alti i dati di esposizione, in particolare il milliamperaggio. Utile ricorrere a software di modulazione automatica della dose. Nello studio del parenchima polmonare utilizzare algoritmi ad elevata risoluzione spaziale; nelle patologie mediastiniche privilegiare la risoluzione di contrasto utilizzando filtri standard.

13 Figura 1. a) lesione nodulare solida non calcifica del segmento posteriore del lobo superiore destro che alla biopsia risulterà essere un adenocarcinoma ben differenziato. b) ricostruzione elettronica MPR sul piano coronale che dimostra la localizzazione spaziale del nodulo polmonare. B) TORACE A) 85

14 TC MULTIDETETTORE: TAVOLE TEORICO-PRATICHE 86 Tabella 1. Torace - studio routine. Parametri 4 slice ct 16 slice ct 64 slice ct Modalità di scansione helical helical helical kv mas Tempo di rotazione (s) Collimazione (mm) Pitch Intervallo di ricostruzione (mm) Spessore di ricostruzione (mm) 5/2.5 3/2 2.5/1.25 Filtro di ricostruzione standard standard standard Direzione scansione Cranio-caudale Range di scansione apici polmonari - cupole diaframmatiche Modalità di utilizzo mdc Concentrazione (mgi/ml) Volume (ml) Flusso mdc (ml/sec) volume sol. Fisiol. (ml ) Flusso sol. Fisiol. (ml/sec) Delay arterioso (s) 25s 25s 25s Bolus tracking rit. diagnostico: 10 dal raggiungimento della soglia di 100 HU nel lume aortico Per le ricostruzioni multiplanari e 3D utilizzare algoritmi di ricostruzione standard. Valutare le immagini utilizzando finestre elettroniche di ampiezza HU e media di HU per i tessuti solidi e finestre di ampiezza 1600 HU con media -600 HU per il parenchima polmonare. Studio Torace ad alta risoluzione Torace ad alta risoluzione Patologie polmonari infiltrative diffuse (sarcoidosi, polmoniti interstiziali, ecc..). Pneumoconiosi. Patologie delle vie aeree (es. Bronchiectasie). Enfisema. Nel caso di malattie infiltrative diffuse e delle vie aeree può essere utile completare lo studio acquisendo immagini TC in espirazione o, in casi selezionati, cambiando il decubito del paziente. Protocollo HRCT La tecnica è stata sviluppata per ottimizzare la visualizzazione del parenchima polmonare ed in particolare del lobulo polmonare secondario, riducendo l effetto di volume parziale ed aumentando la percezione del dettaglio anatomico [Tabella 2]. Preparazione del Paziente Non è necessario l utilizzo di mdc. Il Paziente deve essere istruito sulle modalità di inspirazione: deve mantenere l apnea per qualche secondo e cercare di eseguire gli ordini del tecnico, possibilmente effettuando inspirazioni analoghe.

15 Tabella 2. Torace alta risoluzione - hr. Parametri 4 slice ct 16 slice ct 64 slice ct Modalità di scansione axial* axial* axial* kv mas Tempo di rotazione (s) Collimazione (mm) Pitch Intervallo di ricostruzione (mm) Spessore di ricostruzione (mm) Numero immagini per rotaz Filtro di ricostruzione Direzione scansione Range di scansione Bone plus/edge Caudo-craniale Da basi polmonari ad apici polmonari Modalità di utilizzo mdc NO NO NO * Lo studio VHRTC può essere efficacemente eseguito con tecnica spirale: l acquisizione dei dati è ottenuta con collimazione minima e viene eseguita una doppia ricostruzione (alta frequenza spaziale e routine) delle immagini a strato sottile (0.625/1.25). Nei followup è possibile utilizzare protocolli a bassa dose. Tale protocollo consente inoltre di effettuare ricostruzioni VRT, MIP e minip di elevata qualità e di utilizzare software 3D per navigazione endoscopica bronchiale. È inoltre possibile mirare lo studio dopo mdc alla valutazione di noduli polmonari solitari (NPS), da indagare senza mdc e con acquisizioni dinamiche successive a 30, 60, 120, 180 e 240 dopo l iniezione del mdc per effettuare misurazioni densitometriche dell enhancement lesionale. Impostazione della tecnica Scansioni dagli apici alle basi. Apnea inspiratoria (eventualmente anche espiratoria mirata). Impostare pause tra i gruppi di scansione per consentire il recupero del respiro. Tempo di scansione breve ( 1 sec). Intervallo tra le scansioni 10 mm. Spessore delle scansioni 1 mm. FOV il più piccolo possibile, tale da comprendere la zona d indagine. Kv ma Algoritmo di ricostruzione ad alta frequenza spaziale. Livello -500/-700. Finestra 1500/2000. Protocollo alta risoluzione in tecnica spirale (VHRCT) L indicazione principale è la patologia focale: la VHRCT consente infatti di identificare lesioni di piccole dimensioni e, con la possibilità di effettuare ricostruzioni MPR e VRTe di studiarne le variazioni sensitometriche dopo somministrazione di mdc. Altre indicazioni della VHRCT sono le interstiziopatie micro nodulari, l enfisema (con successivo ricorso a post-processing e software dedicati per la quantificazione del danno parenchimale e la pianificazione pre-operatoria) e le patologie delle vie aeree. La qualità delle immagini ed il contenuto diagnostico sono comparabili tra immagini HR ottenute con tecnica sequenziale ed immagini MDTC a strato sottile. Le immagini sono ricostruite con algoritmo ad alta frequenza spaziale ed algoritmo standard, con la possibilità di ottenere ricostruzioni MPR, MIP; è inoltre possibile, nel follow-up, acquisire lo studio utilizzando protocolli a bassa dose. TORACE 87