Percorso diagnostico-terapeutico per la gestione dei Pazienti con sincope nell AUSL di Rieti

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1 REGIONE LAZIO Azienda Sanitaria Locale RIETI Ospedale San Camillo de Lellis Percorso diagnostico-terapeutico per la gestione dei Pazienti con sincope nell AUSL di Rieti Isabella Marchese Serafino Orazi Responsabile U.O.C. Cardiologia Rieti

2 Il grado di diffusione della sincope 1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, Blanc J-J, L her C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: Day SC, et al, AM J of Med Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:

3 Epidemiologia della Sincope Lo studio Framingham riporta una incidenza di 7.2 per 1000 persone-anno in un ampio campione di popolazione. Assumendo un incidenza costante nel tempo, lo studio Framingham stima una incidenza cumulativa in 10 anni del 6%. In popolazioni selezionate, come gli anziani, l incidenza annuale può essere più alta del 6%, con un tasso di recidive del 30%.

4 Impatto della Sincope 40% ha almeno una volta nella vita un episodio sincopale % è ricoverato. 2 1% all anno effettua una visita di pronto soccorso. 3,4 10% delle cadute degli anziani sono dovute a sincope. 5 La maggiore morbilità riportata nel 6% 1, es. fratture, incidenti stradali. Lesioni minori nel 29% 1 eg, lacerazioni, contusioni. 1 Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003: Kapoor W. Medicine. 1990;69: Brignole M, et al. Europace. 2003;5: Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23: Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:

5 STUDIO OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulle SIncope nel Lazio) 2 mesi di osservazione - 15 OSPEDALI del Lazio Visite di PS Ricoveri Pazienti con sincope 781 Pazienti con sincope ricoverati 450 Ricoveri/visite PS 38,9 % Pz. con sincope/visite PS 0,9 % Pz. con sincope ricoverati/ricoveri totali 1,4 % Pz. con sincope ricoverati/pz. tot con sincope 57,6 % F.Ammirati et al. It H J 1999

6 Giorni di degenza %di pazienti 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% (degenza media 6.9 ± 5.8) 37% 15% 12% 9% 7% 7% 7% 6% Numero giorni di degenza

7 DIAGNOSI ALLA DIMISSIONE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 54,40% 10,00% 11,00% 12,70% 5,50% 3,90% 2,20% INDETERMINATA CARDIACA CEREBROVASCOLARE NEUROMEDIATA EPILESSIA PSICHIATRICA METABOLICA % PAZIENTI

8 IMPATTO ECONOMICO DELLA SINCOPE I PAZIENTI CON SINCOPE SONO SPESSO RICOVERATI. ESEUGUONO ESAMI COSTOSI E RIPETUTI, MOLTI DEI QUALI NON SONO UTILI PER PORRE DIAGNOSI DEFINITIVA.

9 MORTALITA ad 1 anno Sincope cardiaca 18-33% Sincope neuromediata ~0 % Sincope causa imprecisata 5% (legata alle comorbilità)

10 DISTRIBUZIONE DELLE CAUSE DI SINCOPE CARDIACHE.. 20% (10 30%) Aritmica 15% Meccanica 5 % NEUROMEDIATE...45% (35 60%) Neurocardiogena 30% Situazionale 5% Senocarotidea 2% Ortostatica 2% CEREBROVASCOLARI...2% NEUROLOGICHE.. 5% PSICHIATRICHE.. 2% METABOLICHE.2% INDETERMINATE.. 20%

11 Protocollo diagnostico-terapeutico AUSL Rieti L U.O. Complessa Cardiologica dell Azienda Sanitaria Locale di Rieti ha sviluppato un protocollo diagnosticoterapeutico standardizzato per la gestione dei Pazienti con sincope sulla base delle più recenti linee guida per la gestione di questo sintomo elaborate dalla Società Europea di Cardiologia. L obiettivo principale di tale protocollo è quello di aumentare l efficienza dell Azienda ottenendo una percentuale maggiore di diagnosi alla fine del percorso ottimizzato, assegnando ad ogni paziente la terapia più appropriata ospedalizzando i pazienti ad alto rischio e deospedalizzando in sicurezza i pazienti a basso rischio, diminuendo così il numero dei ricoveri e quindi riducendo icosti.

12 PERCORSO CLINICO DELLA SINCOPE RAGIONAMENTO CLINICO PERCORSO ORGANIZZATIVO - Rappresentazione delle scelte cliniche. - Deve essere aderente alle più recenti conoscenze scientifiche - Le attività e le decisioni cliniche devono essere rappresentate in modo logico e sequenziale con una grafica di semplice interpretazione E la rappresentazione dei tempi, dei luoghi, del regime assistenziale, delle varie fasi del ragionamento clinico

13 Classificazione RAGIONAMENTO CLINICO SINCOPE

14 Protocollo diagnostico-terapeutico ASL Rieti Step 1: Valutazione iniziale del paziente che afferisce in Pronto Soccorso o in ambulatorio anamnesi, esame obiettivo, ECG, esami di laboratorio stratificazione del rischio aritmico mediante somministrazione del questionario OESIL II Grazie a tale valutazione il personale coinvolto è in grado di identificare il livello di rischio del paziente e di decidere per il ricovero (alto rischio), la dimissione (basso rischio) o per un ulteriore approfondimento diagnostico (rischio intermedio).

15 Protocollo diagnostico-terapeutico ASL Rieti Step 2: Approfondimento diagnostico del paziente con rischio medio-alto A seconda del profilo emerso dalla valutazione iniziale ed in base alle indicazioni delle linee guida ESC, il paziente con rischio medioalto viene sottoposto a valutazione cardiaca (ecocardiogramma, holter, Impianto di Loop Recorder, SEF, ecc.), a valutazione neurologica (RM o EEG) od a valutazione neuromediata (Tilt Test, massaggio del seno carotideo).

16 Questionario OESIL anamnesi Questionario OESIL esame obiettivo/ecg CARDIOPATIA ISCHEMICA SI NO IPERTENSIONE ARTERIOSA SI NO VALVULOPATIE SI NO CARDIOMIOPATIE SI NO ALTRA PATOLOGIA CARDIACA SI NO SINCOPE SENZA PRODROMI SI NO SINCOPE DA SFORZO SI NO PZ PORTATORE DI PM SI NO Se presente almeno un SI avviare alla valutazione cardiologia STATO SOPOROSO SI NO ANISOCORIA SI NO NISTAGMO SI NO DEFICIT MOTORI SI NO DISMETRIE SI NO MORSICATURE LINGUA SI NO SOFFIO CAOTIDEO SI NO Se presente almeno un SI avviare alla valutazione neurologia PREGRESSO ICTUS SI NO EPILESSIA SI NO ALTRA PATOLOGIA NEUROLOGICA SI NO SOSPETTA PATOLOGIA PSICHIATRICA Se presente almeno un SI avviare alla valutazione neurologica LE CARATTERISTICHE DELL EPISODIO SUGGERISCONO UNA GENESI NEUROMEDIATA (*) Se SI avviare avviare TILT Test e massaggio seno-carotideo (*) -1- Il singolo episodio è preceduto da prodromi( nausea, sudorazione algida, astenia intensa, obnubilamento del visus, peso epigastrico); -2- Gli episodi tendono a ricorrere fin dalla giovane età; -3- Gli episodi possono essere correlati a minzione, defecazione, tosse, deglutizione, dolore, vista del sangue,stress psico-fisici, febbre, ortostatismo protratto e bruschi movimenti del capo. SI SI NO NO SOFFIO CARDIACO SI NO IPERTENSIONE SI NO STASI POLMONARE SI NO Se presente almeno un SI avviare alla valutazione cardiologica VALUTAZIONE ELETTROCARDIOGRAMMA BRADICARDIA SINUSALE CON FC < SI NO 30 bpm TACIARITMIA SV SI NO TACHIARITMIA V SI NO BAV BLOCCO DI BRANCA EMIBLOCCO SEGNI DI ISCHEMIA SEGNI DI IVS Se presente almeno un SI avviare alla valutazione cardiologica SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO

17 L OESIL Risk Score per la stratificazione del rischio di morte a un anno L OESIL Risk Score prevede quattro fattori di rischio, a ciascuno dei quali corrisponde un punteggio pari a uno: età superiore a 65 anni ECG alterato anche in maniera lieve (incluse alterazioni della ripolarizzazione ventricolare) sincope senza prodromi anamnesi di malattie cardiovascolari pregresse compresa l ipertensione F. Colivicchi, et al. European Heart Journal (2003) 24:

18 L OESIL Risk Score per la stratificazione del rischio di morte a un anno I dati pubblicati * riguardano 270 pazienti consecutivamente afferiti per sincope al Dipartimento di Emergenza dei centri partecipanti. L Oesil Risk Score è stato quindi prospetticamente validato su una coorte di 328 pazienti e da diversi studi successivi. F. Colivicchi, et al. European Heart Journal (2003) 24:

19 L OESIL Risk Score per la stratificazione del rischio di morte a un anno In pazienti che afferiscono al Pronto Soccorso per sincope, un punteggio totale superiore o uguale a 2 indica un aumentato rischio a un anno di morte per tutte le cause. L aumentato rischio può costituire un indicazione a ricovero per ulteriori accertamenti. La performance dell OESIL Risk Score è la seguente: Sensitivity 97% Specificity 83% Positive Predictive Value 45% Negative Predictive Value 99% Overall Accuracy 85% F. Colivicchi, et al. European Heart Journal (2003) 24:

20 Nel protocollo è stata definita una matrice organizzativa che stabilisce per ogni singolo snodo decisionale: - personale coinvolto; - attività da svolgere; - tempi e luoghi. Il protocollo prevede anche un analisi delle criticità e dei conseguenti rischi gestionali.

21 Indicatori percorso diagnostico terapeutico della sincope 1- Numero di ricoveri per sincope provenienti dal PS rispetto al totale degli accessi in PS per perdita di coscienza. 2- Degenza media dei pazienti ricoverati per sincope. 3- Numero dei pazienti dimessi dal PS con diagnosi di sincope neuromediata con indicazioni al til test. 4- Numero di consulenze specialistiche neurologiche in PS. 5- Numero di TAC eseguite senza richiesta neurologica.

22 Protocollo diagnostico-terapeutico ASL Rieti Conclusione Riteniamo che l applicazione di un protocollo standardizzato e condiviso tra i diversi reparti per la gestione del paziente con sincope sia un utile strumento per aumentare l efficienza della nostra Azienda. Sarà effettuata una valutazione al fine di verificare se l applicazione di tale protocollo nella nostra Azienda ci permetterà aumentare il numero di diagnosi effettuate e di ridurre i costi inutili, deospedalizzando i pazienti a basso rischio e riducendo il numero di esami inappropriati.