Congresso ACEMC Roma 5 luglio 2012 DIGESTIVE. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma SSD Radiologia Urgenza ed Emergenza

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Serafino Di Lorenzo
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1 Congresso ACEMC Roma 5 luglio 2012 L IMAGING LIMAGING NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE Massimo Valentino Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma SSD Radiologia Urgenza ed Emergenza

2 IL PAZIENTE CON SOSPETTA EMORRAGIA DIGESTIVA NEL DEA Le evidenze disponibili sulla gestione nel DEA del paziente con emorragia digestiva sono limitate. Non disponiamo di modelli predittivi o sistemi a punteggio (score) in grado di fornire stime del rischio in questi pazienti. Sono considerate indicazioni all attivazioneattivazione di un percorso diagnostico-terapeutico in urgenza: (1) l età > di 60 anni, (2) l instabilità emodinamica, (3) una emorragia di rilevante entità, (4) l assunzione di aspirina o FANS, (5) la presenza di significative comorbidità. Informazioni rilevanti per la gestione successiva del paziente possono derivare dalla disamina delle notizie anamnestiche ( es. IBD, diverticolosi)

4 Quando l Imaging? Endoscopia negativa o non possibile Guida al trattamento interventistico

5 Quale imaging? Scintigrafia Videocapsula Angiografia TC Multistrato

6 Scintigrafia A lungo considerata il gold standard Elevata sensibilità (emorragia di 0,1ml/min) Time consuming

7 Videocapsula Consente di studiare l intestino tenue con ruolo ormai codificato per le lesioni i della mucosa (es. Crohn) Lungo tempo di transito (8h), lungo tempo di rielaborazione delle immagini (50-100min), dubbia capacità per lesioni non affioranti, costo elevato Controindicata in paz con pregressa chirurgia addominale e portatori di PM

8 Angiografia Mesenterica Invasiva, utilizzata dopo identificazione della fonte di sanguinamento per embolizzazione Sensibile per sanguinamento in atto > 0,5ml/min Nessuna informazione sulla causa del sanguinamento quando questa sia organica (tumori, diverticolite)

10 TC Multistrato Rapida, elevata risoluzione spaziale, multiplanare Visualizzazione angiografca Studio accurato di tenue e colon Caratterizzazione della causa dell emorragia

11 La CTA permette la valutazione dello stravaso attivo nelle emorragie di natura sia traumatica che non traumatica nei pazienti emodinamicamente stabili. È spesso possibile indicar l esatta fonte del sanguinamento e l origine arteiosa o venosa Fornisce informazioni essenziali per il trattamento endovascolare

12 ANGIO-TAC, ARTERIOGRAFIA, EMBOLIZZAZIONE In caso di fallimento del trattamento endoscopico o di persistenza del sanguinamento dopo colonscopia che non abbia evidenziato fonti emorragiche, può essere indicato eseguire un angiografia. Il potere diagnostico dell angiografia mesenterica (eventualmente associata ad embolizzazione superselettiva) dipende dall entità del sanguinamento (>1 ml/min). L angiografia trova indicazione anche in caso di endoscopia non diagnostica o di recidiva. La sensibilità riportata è pari al 47%, con una specificità del 100%. L angio-tc viene utilizzata nel caso in cui non sia disponibile una radiologica interventistica, come test di screening nei pazienti da sottoporre ad angiografia, o in caso di fallimento delle altre metodiche (task force regionale SIED-SIGE-AIGO e SIMEU Emilia Romagna)

13 CTA vs ALTRE TECNICHE

14 CTA vs Scintigrafia Zink S, AJR 2008; 191: Studio di comparazione 55 pazienti (32M, 23F) 23 pazienti positivi a CTA o Scinti inviati ad angiografia 7/18 paz pos a CTA positivi ad Angio 14/18 paz pos a Scinti positivi ad Angio

16 Metodiche discordanti Vantaggi della CTA: disponibilità in urgenza Nei settings ove vi sono problemi di accesso alla Scintigrafia i o all angiografia, una CTA positiva è in grado di definire sede e causa del sanguinamento soprattutto quando questo sia del tratto inferiore

17 CTA vs Videocapsula Huprich J, Radiology 2011; 260: Studio di comparazione 58 pazienti 16 pazienti positivi al gold standard (endoscopia o chirurgia) 14/16 paz pos a CTA 6/16 paz pos a Videocapsula

19 VC: sanguinamento nel piccolo intestino ti CTA: polipo p sessile Huprich J, Radiology 2011; 260:

20 Sensibilità della CTA Kuhle, Radiology 2003 Modello animale per valutare la sensibilità della CTA nelle emorragie coliche Il modello ha dimostrato che la CTA può dimostrare emorragie inferiori i i a 0.4 ml/min con picco di enhancement di 100 HU

22 Fase Pre-contrasto + Protocollo CTA Studio Trifasico post-contrasto Posizione paziente: supino con braccia in alto Scan range: dalle cupole alla sinfisi Parametri della scansione : 64-slice / SC 0.625/rec 1mm; MPR-MIP vascolari Bolus tracking MDC: mg/ml Iniezione: cc c.m.+ 50 cc salina/ flusso 3-4 ml/sec

23 Perché uno studio multifasico La fase arteriosa è la più idonea per identificare e localizzare la sede dell emorragia (Yoon, Radiology 2006, 239: )

24 Permette lo studio angiografico mediante ricostruzioni vascolari MPR- MIP

25 Rettorragia da MAV dell ileo terminale

26 Perché uno studio multifasico La fase venosa è invece la più utile per valutare l emorragia in quanto il ritardo dall iniezione permette una maggior presenza di contrasto nell area di emorragia (Anthony S, Imaging 2009, 1: 32-37)

27 Emorragia dell a gastoduodenale: d incremento dell iperdensità nella fase venosa Fase arteriosa Fase venosa

28 AX+MIP

29 Perché uno studio multifasico Emorragie di minima entità possono evidenziarsi solo tardivamente Fase arteriosa Fase tardiva 3

30 Errori da interpretazione Falsi positivi possono essere dovuti a clips metalliche o materiale iperdenso nel lume Pillole l nello stomaco

31 La CTA in Emergenza Ettorre et al (1997) 18 paz studiati con CTA e Angiografia Ernst et al (2003) 19 paz con emorragia GI bassa Tew et al (2004) 13 paz con emorragia GI bassa Rayan et al (2004) 7 paz con emorragia da tumori GI

32 AG, 78aa, ematemesi con episodio sincopale Neo stomaco sanguinante

33 GG, 80aa, shock emorragico Emorragia colica

34 LM, 76aa, emorragia da ulcera sanguinante

35 EL, 67 aa Diverticolite acuta sanguinante

36 ENTERO-TC Pazienti con sanguinamento cronico Valutazione comprensiva delle alterazioni endoluminali ed extraluminali Particolare utilità nei paz con Crohn e con tumori idel tenue

37 M ltid t t CT E t h f Ob G t i t ti l Multidetector CT Enterography for Obscure Gastrointestinal Bleeding. Lee et al, Radiology 2011, 259:

38 CONCLUSIONI Vi sono molte esperienze in letteratura che suggeriscono un ruolo della CTA come next step nelle emorragie GI non risolte con l endoscopia La CTA precede l angiografia, identificando come la scintigrafia i pazienti da avviare al trattamento di embolizzazione È anche in grado di identificare la causa dell emorragia, soprattutto nelle emorragie del tratto inferiore

39 Grazie per la vostra attenzione

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