STUDIO DELL AORTA TORACO- ADDOMINALE E DEGLI ARTI INFERIORI

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Sabina Masini
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1 CTA vs MRA Firenze 6 dicembre 2008 STUDIO DELL AORTA TORACO- ADDOMINALE E DEGLI ARTI INFERIORI S.O.D. Radiodiagnostica d Emergenza Dipartimento Diagnostica per Immagini Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi (Direttore: Dr. I. Menchi)

2 IMAGING DIAGNOSTICO VASCOLARE COSA Risolvere un quesito diagnostico COME Nel modo più accurato possibile Al minor costo biologico possibile (Al minor costo economico possibile)

3 IMAGING DIAGNOSTICO VASCOLARE Mezzi a disposizione Angiografia digitale Angio-TC Angio-RM Invasività strumentale e farmacologica

4 IMAGING DIAGNOSTICO VASCOLARE L impiego clinico dell angio- TC e dell angio-rm, soprattutto nella sua versione con iniezione di mezzo di contrasto (CE- MRA), ha sostituito in fase diagnostica l angiografia digitale in gran parte delle indicazioni e dei distretti.

5 TC MULTISTRATO L avvento della tecnologia multistrato ha permesso Estrema riduzione dei tempi di acquisizione e del tempo totale di esame Possibilità di acquisire in tempi brevi volumi estremamente ampi con spessori estremamente sottili Ottimizzazione utilizzo mdc e.v. con possibilità di eseguire studi dedicati di tipo cardio-vascolare Possibile acquisizione di Voxel Isotropici (dimensioni uguali nei tre assi x, y e z) con ricostruzioni multiplanari di qualità sovrapponibile a quella delle immagini acquisite sul piano assiale

6 TC MULTISTRATO Diminuzione dei tempi di scansione Aumento dei volumi di acquisizione Ottimizzazione utilizzo mdc e.v. Angio-TC Studio panoramico del sistema arterioso Arco aortico, vasi epi-aortici, poligono di Willis Aorta toraco-addominale e rami viscerali Aorta addominale e arti inferiori Circolo polmonare arterioso e venoso Studio panoramico del sistema venoso portale e sistemico 64 MDCT - Scan time < 10 s Coll acq 64 x 0.6 mm

7 TC MULTISTRATO Diminuzione dello spessore di strato Voxel Isotropici Ricostruzioni Multiplanari 2D Multi-Planar Reconstruction (MPR) Curved-Planar Reconstruction (CPR) Vessel Tracking Reconstruction Ray Sum Projection

8 TC MULTISTRATO Diminuzione dello spessore di strato VoxelIsotropici Ricostruzioni 3D Maximum Intensity (Density) Projection (MIP) Minimun Intensity (Density) Projection (mip) Shaded Surface Display (SSD) Volume Rendering (VR) Endoscopie virtuali (Tissue Transition Projection)

9 TC MULTISTRATO Diminuzione dello spessore di strato VoxelIsotropici Ricostruzioni 3D Maximum Intensity (Density) Projection (MIP) Minimun Intensity (Density) Projection (mip) Shaded Surface Display (SSD) Volume Rendering (VR) Endoscopie virtuali (Tissue Transition Projection) 64 MDCT - Scan time < 10 s Coll acq 64 x 0.6 mm

10 ANGIO RM Anche la RM ha subito negli anni e subisce continuamente evoluzioni tecnologiche che l hanno progressivamente resa metodica altamente affidabile e utilizzabile nella diagnostica per immagini vascolare In virtù delle caratteristiche multiparametriche del segnale RM esistono molte tecniche utilizzabili per la visualizzazione e lo studio dei vasi

11 ANGIO RM Tecniche di imaging non contrastografico Black-blood imaging Conventional Spin Echo Fast Spin Echo Bright-blood imaging TOF imaging PC imaging

12 ANGIO RM Tecniche di imaging non contrastografico Black-blood imaging Conventional Spin Echo Fast Spin Echo Bright-blood imaging TOF imaging PC imaging

13 ANGIO RM CE-MRA 3D GRE con TR e TE molto corti Bolo di mdc (concentrazione, picco, durata) Riempimento del k-spazio (centrico, sequenziale ) Geometria di acquisizione (numero e spessore di fette, matrice, voxel isotropi, algoritmi di interpolazione) Bobine di superficie con tecniche di imaging parallelo (riduzione del tempo di acquisizione o maggior risoluzione spaziale, ma minor SNR)

14 ANGIO RM Metodi di sincronizzazione fra bolo e acquisizione Valutazione empirica del tempo di circolo (polmonare 2-8 s, carotidi 6-10 s, aorta s) Bolus test (2ml Gd + 20ml sol fis, 2D- FFE multifase) Bolus track ( partenza automatica) Smart system, Gado-Key-hole Sistemi fluoroscopici Angio-RM Time Resolved (5-7sec)

15 ANGIO RM INDICAZIONI Studio integrato nella patologia carotidea Studio del circolo polmonare arterioso e venoso Cardiopatie congenite Studio dell anatomia venosa Studio dello stretto toracico superiore Studio delle alterazioni aortiche e dei vasi periferici Studio arteriografico e funzionale renale Studio delle patologie dei rami aortici viscerali (aneurismi, angina abdominis, TIPS) Circolo venoso addominale e periferico

16 ANGIO RM Recenti evoluzioni tecnologiche sulla risoluzione di contrasto (3 Tesla e mdc ad alta concentrazione), sulla risoluzione spaziale (sequenze con bobine multicanale ed imaging parallelo) sulla risoluzione temporale (sequenze multivolumi ultraveloci timeresolved ) Stanno ulteriormente allargando le indicazioni cliniche dell angio- RM

17 ANGIO RM Recenti evoluzioni tecnologiche sulla risoluzione di contrasto (3 Tesla e mdc ad alta concentrazione), sulla risoluzione spaziale (sequenze con bobine multicanale ed imaging parallelo) sulla risoluzione temporale (sequenze multivolumi ultraveloci timeresolved ) Stanno ulteriormente allargando le indicazioni cliniche dell angio-rm

18 ANGIO RM Elevata accuratezza diagnostica Elevata panoramicità Diffusione limitata Disponibilità limitata Esecuzione non estremamente rapida Non eseguibile in tutti i pazienti Problemi di monitorizzazione dei pazienti

19 ANGIO TC Elevata accuratezza diagnostica Elevata panoramicità Diffusione ubiquitaria Rapidamente disponibile Rapida esecuzione Integrata nei DEA

20 EMERGENZE AORTICHE La patologia acuta dell aorta toracoaddominale rappresenta una delle emergenze cliniche di maggior rilievo e di maggior impatto sull organizzazione sanitaria

21 EMERGENZE AORTICHE Elevatissimo rischio di morte del paziente (100% nelle rotture non trattate) Ottime possibilità terapeutiche Chirurgiche Endovascolari Conservative Diagnosi precoce

22 IL FATTORE TEMPO La possibilità di procedere ad un adeguato trattamento (chirurgico, endo-vascolare, conservativo) dipende dalla corretta diagnosi e dalla più completa definizione dei rilievi anatomo-patologici I risultati attendibili risultano inversamente proporzionali al tempo necessario per la diagnosi stessa

23 EMERGENZE AORTICHE Cosa domandiamo alla diagnostica per immagini Porre diagnosi di patologia acuta aortica Evidenziare la concomitanza di altre patologie che possano modificare l atteggiamento terapeutico Fornire tutte le informazioni necessarie alla miglior programmazione chirurgica o endovascolare Farlo il più rapidamente possibile

24 TCMS ED EMERGENZE AORTICHE

25 TCMS ED EMERGENZE AORTICHE

26 TCMS nella PATOLOGIA AORTICA La TCMS è in grado di riconoscere la presenza di patologia aortica acuta Rottura Dissezione Ematomi parietali Aneurismi Aorta toracica Aorta addominale

27 TCMS nella PATOLOGIA AORTICA La TCMS è in grado di fornire le informazioni necessarie alla programmazione terapeutica Estensione patologia Anatomia vascolare Diametri vascolari Presenza calcificazioni nelle zone di clampaggio o di atterraggio delle endoprotesi

28 TCMS nella PATOLOGIA AORTICA La TCMS è in grado di controllare i risultati del trattamento chirurgico o endovascolare nel follow-up del paziente

29 TCMS ED EMERGENZE VASCOLARI Con le apparecchiature 16 e 64 canali con gating cardiaco si sta affermando il concetto di Triple Rule Out cioè di un unica indagine TCMS del torace capace di valutare contemporaneamente la presenza di patologia aortica, patologia coronarica o embolia polmonare

30 CTA vs MRA Minima invasività Disponibilità e Rapidità di esecuzione

31 CTA vs MRA? L imaging vascolare rappresenta una delle branche dell imaging diagnostico dove maggiormente si realizza l integrazione fra diverse professionalità (medico radiologo, tsrm, infermiere professionale) configurandosi come un vero gioco di squadra, dove ognuno ha un proprio ruolo definito ma tutti devono giocare in funzione degli altri e del risultato da ottenere

32 Solo grazie al contributo della professionalità di ognuno potremo infatti scegliere fra le metodiche a nostra disposizione quella più idonea in relazione al quesito diagnostico, alla realtà clinica del paziente e alla realtà organizzativa nella quale operiamo e gestire al meglio l imaging diagnostico vascolare sia in elezione che in emergenza CTA + MRA + DSA

33 CONCLUSIONI Se la disponibilità delle apparecchiature può ancora rappresentare una limitante nella scelta, non deve essere un fattore limitante la mancanza di un adeguata preparazione professionale

34 CONCLUSIONI Se il medico radiologo resta il responsabile ultimo della diagnosi è altresì vero che al crescere delle potenzialità delle apparecchiature diagnostiche in nostro possesso cresca anche l assunzione di responsabilità del TSRM nella conduzione dell indagine, nella produzione e nella gestione delle immagini diagnostiche anche nella fase del post-processing che ormai rappresenta momento fondamentale dell indagine stessa

35 Firenze, 6 dicembre 2008 grazie per la vostra attenzione mbartolini@sirm.org bartolinim@ao-careggi.toscana.it

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