TECNICHE di INDAGINE : TC versus RM

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Aloisia Rubino
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1 AGGIORNAMENTO E CULTURA PROFESSIONALE UPDATING II '09 Cagliari, ottobre 2009 TECNICHE di INDAGINE : TC versus RM TSRM Oscar BRAZZO AUSL BA P.O. DI VENERE U.O. RADIOLOGIA DIRETTORE : A.P. GARRIBBA

2 L ecotomografia e l urografia rappresentavano e rappresentano un binomio di fondamentale importanza nello studio delle malattie reno-ureterali, in particolare nella valutazione della patologia ostruttiva, consentendo di mettere in evidenza la dilatazione delle vie escretrici renali ed il grado, la sede e la causa dell ostruzione responsabile della dilatazione. L avvento della TC spirale ed in particolare delle nuove apparecchiature TC multidetettore (MDTC) ha portato un importante contributo diagnostico nelle situazioni di patologia ostruttiva sostenuta da calcolosi pielo-ureterale. Recentemente a queste metodiche si è affiancata la URORM, indagine non invasiva e che, senza l utilizzo del mdc per via venosa, permette la visualizzazione diretta delle vie escretrici del rene. UROTC e URORM Nella moderna radiologia delle grandi macchine l apporto diagnostico dell imaging risulta essere di gran lunga incrementato, soprattutto per l adattabilità delle diverse metodiche a differenti tipologie di pazienti. Da un lato l'uro-tc, soprattutto in seguito all'introduzione delle apparecchiature multistrato, si è proposta come l'erede naturale dell'urografia, in virtù anche dell'elevata risoluzione spaziale e della consolidata base di semeiotica; dall'altro, l'uro-rm è da considerarsi una valida alternativa soprattutto in quelle situazioni in cui si preferisca evitare l'esposizione ad una dose di radiazioni non trascurabile (pazienti pediatrici o che necessitino di controlli ripetuti), scontando tuttavia la minore risoluzione spaziale e la più difficile accessibilità agli apparecchi RM (anche in termini di occupazione di tempo-macchina). Secondo gli Autori, tuttavia, l'uso della uro-rm è destinato a crescere, in virtù della maggiore risoluzione di contrasto, della possibilità di ottenere un maggior numero di informazioni funzionali nonchè del progressivo miglioramento tecnologico (ad esempio attraverso i magneti a 3T). URO-RM: proposta inizialmente come alternativa all urografia, in alcune condizioni cliniche (insufficienza renale o allergia al mdc) o in particolari tipologie di pazienti (gestanti, e bambini), ha visto allargare il suo campo di applicazione fini ad essere considerata metodica complementare all urografia. Al fine di sfruttare il segnale intrinseco del liquido delle vie escretrici renali, si utilizzano sequenze T2 pesate e tecnica di acquisizione breath hold a single shot (SSFSE). L URO-RM con immagini pesate in T2: permette la visualizzazione del tratto urinario marcatamente dilatato, sfruttando il liquido statico senza l utilizzo di mdc

3 non è dipendente dalla funzionalità renale è meno indicate per la diagnosi di disordini che si manifestano in un sistema collettore non dilatato si può eseguire anche in paz. con IRA (insufficienza renale acuta) è eseguita con sequenze con brevi T di acquisizione TSE con breve apnea TECNICA DI ACQUISIZIONE E PARAMETRI TECNICI Le tecniche di acquisizione variano a seconda del tipo di apparecchiatura a disposizione. La nostra unità operativa è dotata di una apparecchiatura RM da 1,5 T con di 13 mt/metro di gradienti. Utilizziamo sequenze T2 pesate secondo piani assiale e coronale ed acquisizione a corona, tutte in breath hold (con piccoli tempi di apnea, 15 sec al max). TE: 240 TR: 5000 MATRICE: 384x256 FOV: adattato alle dimensioni del paziente THICKNESS: da 4 a 20 mm, a seconda del tipo di sequenza BOBINA: phased array TORSOPA SEQUENZE: spin echo SSFSE ALGORITMI di RICOSTRUZIONE: SCIC (Surface Coil Intensity Correction) URO-TC: La TC pare essere al momento la metodica più completa per lo studio anatomico-funzionale dell apparato urinario, in considerazione degli ottimi risultati ottenuti in confronto con le altre metodiche, anche grazie alla sua rapidità di esecuzione. La tecnica di indagine varia a seconda del quesito clinico e dell apparecchiatura a disposizione: ferma restando l acquisizione di base senza mdc, lo studio potrebbe limitarsi all esecuzione della sola fase escretoria in caso di calcolosi

4 delle vie urinarie (tecnica monofasica) o estendersi al parenchima renale utilizzando una tecnica multifasica, che prevede l esecuzione di piu scansioni successive del distretto da esaminare nelle differenti fasi vascolari. - Fase arteriosa: a secondi dall iniezione del mdc; - Fase portale: a secondi dall iniezione del mdc; - Fase venosa (o di equilibrio) a secondi dall iniezione del mdc; - Fase escretoria : a 400 secondi dall iniezione del mdc. RETRORICOSTRUZIONE :Rielaborazione in post-processing dei dati grezzi di scansione in strati di spessore minore (o maggiore) e con avanzamento desiderato. Ricostruzione 3D : un esame grezzo vs retro ricostruito ANGIO-TC DELLE ARTERIE RENALI E una tecnica non invasiva, di rapido impiego, ad alta risoluzione spaziale e che consente di ottenere immagini bi-tridimensionali di elevata qualità. Può essere definita come l acquisizione di un distretto corporeo in tempo arterioso. Per un angiotc di qualità è necessaria la copertura della regione di interesse durante il passaggio della massima concentrazione intravascolare del mezzo di contrasto. INDICAZIONI: studio dei vasi e della loro disposizione spaziale rispetto a strutture patologiche, patologie da minus (stenosi, occlusioni vascolari, embolie), patologie da plus (aneurismi,mav).

5 MDC: un protocollo ottimizzato di somministrazione del mdc richiede che la scansione venga programmata nella fase di picco di opacizzazione vascolare. Per ottenere immagini ottimali e necessario un accesso venoso adeguato per l iniezione di mdc a flusso di 3-5 ml/sec (16 o 18 g), eventualmente seguito, ove e possibile (iniettore a doppia siringa), da un bolo di soluzione fisiologica (al fine di mantenere il bolo di mdc più compatto nel tempo e di ridurre la quantità di mdc da utilizzare). ELABORAZIONE E POST-PROCESSING Le possibilità di trattare i dati grezzi di scansione in post processing sono molteplici, avendo l opportunità di rielaborazione bidimensionale (MPR) o tridimensionale (VR, NAVIGATOR). - MPR (Multi Planar Reconstructions): rielaborazione dei dati grezzi di scansione in viste, oltre che assiale, coronale,sagittale ed in tutti i piani intermedi dello spazio - MIP (Maximum Intensità Projection) : consente la visualizzazione delle strutture anatomiche a più alta densità (osso, vasi iniettati con mdc) - MINIP (Minimum Intensità Projection) : permette di visualizzare le strutture anatomiche a più bassa densità - VOLUME RENDERING : E una tecnica di ricostruzione tridimensionale che, rispetto alle altre tecniche, conserva tutti i pixel presenti nel volume, potendo differenziare le strutture tra di loro per mezzo di curve di opacità e trasparenza. Si distinguono le Shaded Surface Display (SSD, che offrono la visione della superficie della struttura esaminata attraverso valori soglia di densità) e le 3D (che utilizzano tutti i dati provenienti dalla scansione). Esiste la possibilità di rendere in 3D solo alcuni degli strati sovrapposti (VR a spessore ridotto). - ENDOSCOPIA VIRTUALE: Tecnica innovativa di ricostruzione volumetrica, consente di navigare all interno di strutture o organi cavi con modalità definita fly through (letteralmente volare attraverso ), sfruttando il contrasto naturale dell aria nei visceri o il mezzo di contrasto iodato somministrato per via endovenosa in corso di esame angiotc. Attualmente trova poco spazio in ambito vascolare, mentre è più usata nello studio delle vie aeree e digestive.

6 MIP VR ENDOSCOPIA VIRTUALE CASE REPORTS Figura 1: CALCOLOSI URETERALE (ricostruzione "curved") Figura 2: ANEURISMA ARTERIA RENALE

7 Figura 3: RENE PELVICO Figura 4: PAPILLOMA VESCICALE-DIVERTICOLO VESCICA

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