U.O.C di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Direttore: Prof. G. Colacchio

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1 U.O.C di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Direttore: Prof. G. Colacchio { Esperienza di un singolo centro sull utilizzo di trombina pura, all interno della sacca aneurismatica, per prevenire la comparsa di Endoleak tipo II in pz sottoposti ad EVAR. Dott. G. De Robertis

2 Metodo Uno studio retrospettivo, condotto dal nostro Centro su 76 pz sottoposti ad EVAR tra il Gennaio 2014 ed il Dicembre pazienti maschi e 17 femmine. Nel nostro gruppo abbiamo avuto: 36 pz con diabete 49 pz con ipertensione arteriosa 11 pz con BPCO 41 pz ex fumatori 38 pz con ipercolesterolemia 3 pz con IRC in HD 15 pz con pregressi CABG/PTCA 8 pz con pregresso IMA 2 pz con F.E. < 30% Diametri degli aneurismi tra 5,7 cm e 11,1 cm

3 Criteri di inclusione ed esclusione Tutti i pazienti erano affetti da aneurisma fusiforme dell aorta addominale sottorenale con diametro minimo di 5,7 cm Tutti gli EVAR sono stati eseguiti con 2 tipologie di endoprotesi biforcate: Medtronic Endurat 2, per colletti corti ed angolati, e Gore C3 Excluder per tortuosità iliache e calibri delle femorali, nel rispetto delle IFU delle singole protesi. Sono state escluse sia procedure off label come chimney, periscope ecc, sia interventi in urgenza o emergenza per rottura di aneurisma.

4 Trattamento Dal Gennaio 2014, nel nostro centro è stato attuato un protocollo di prevenzione per gli Endoleak tipo II. Tutte le TC sono state studiate mediante software Osirix valutando non solo lunghezze e diametri per l impianto endoprotesico ma anche la presenza di arterie lombari, polari e mesenterica inferiore. La medesima tecnica è stata eseguita su tutti i pazienti. Step 1: Posizionamento del corpo principale e rilascio dello stesso. Eventuale estensione nella iliaca omolaterale ove richiesto. Step 2: Ingaggio del gate e posizionamento di introduttore Gore DrySeal 18-20Fr a seconda del diametro della gamba controlaterale.

5 Step 3: inserimento di guida Terumo standard 0,35 in parallelo alla Lunderquist.

6 Step 4: Posizionamento di catetere Ber 5 Fr sulla guida Terumo, all interno della sacca.

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8 Step 5: posizionamento e rilascio della gamba controlaterale e successiva PTA del colletto e degli atterraggi iliaci ed eventuali zone di sovrapposizione con pallone Medtronic Reliant.

9 Step 6: gonfiaggio del pallone nella porzione distale della gamba controlaterale al fine di clampare la stessa.

10 Step 7: infusione, tramite il catetere Ber, di 10 Ml di trombina pura (da Flow Seal) all interno della sacca. Il catetere viene ruotato di 360 gradi e successivamente sfilato iniettando, al suo interno, soluzione fisiologica non eparinata. Step 8: sgonfiaggio del pallone solo a completa rimozione del catetere per infusione di trombina

11 Risultati Nei 76 pz trattati con questa tecnica abbiamo avuto: 0 Conversioni chirurgiche. 1Occlusione di completa di gamba Endurant dopo 24 ore per la quale è stato necessario il confezionamento di bypass femoro femorale. A 30 giorni si sono verificati 2 decessi per grave insufficienza respiratoria in pz con pregressa BPCO complicata. Sono state prescritte, nel follow up, AngioTc di controllo a 6 e 12 mesi. In questi controlli sono stati evidenziati: 0 Endoleak tipo I e III 2 Endoleak tipo II: uno da arterie lombari ed uno da lombari e mesenterica inferiore. Questi 2 casi di Endoleak tipo II sono stati successivamente trattati con tecnica videolaparoscopioca e clipping di lombari e mesenterica con completa risoluzione del leak stesso.

12 Conclusioni La maggior parte degli endoleak tipo II sono innocui o tendono a una risoluzione spontanea. In alcuni casi però presentano una complicanza che può portare a incremento del volume della sacca o rottura della stessa. Il pz affetto da leak tipo II sente di non aver risolto del tutto la sua patologia oltre a esser costretto a continui controlli Eco e Tc con ulteriore uso di Mdc e radiazioni. Le tecniche di embolizzazione preventiva delle lombari o della mesenterica inferiore sono assolutamente valide ma operatore ed angiografo dipendenti. Allo stesso modo, una embolizzazione secondaria di tali arterie, presenta le medesime difficoltà. Nella nostra esperienza, l uso di trombina pura, potrebbe essere una tecnica in grado di limtare l insorgenza di Endoleak tipo II. Tale procedura è semplice, sicura, poco costosa e non presenta alcuna differenza nel peri e post operatorio come morbidità e mortalità dei pz. La tecnica non allunga i tempi operatori, né incrementa l uso di Mdc o radiazioni. Rimane però una strategia empirica in quanto è estremamente difficile prevedere se, 10ml di trombina pura, siano sufficienti allo scopo da noi prefissato. Per questo motivo, nel nostro Centro, stiamo studiando un metodo di calcolo della quantità di trombina in baso alle seguenti variabili: dimensione sacca, dimensione endoprotesi, presenza o meno di trombo nella sacca, numero e diametro di arterie lombari, polari e mesenterica inferiore. Ciò potrebbe portare a una maggiore accuratezza di tale tecnica presentata.

13 Grazie per l attenzione