Follow-up a 2 anni di 100 pazienti sottoposti ad embolizzazione della sacca aneurismatica in corso di EVAR al fine di prevenire l endoleak di tipo II

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1 Follow-up a 2 anni di 100 pazienti sottoposti ad embolizzazione della sacca aneurismatica in corso di EVAR al fine di prevenire l endoleak di tipo II S Bonino, M Castagnola, F Navarretta, F Peinetti S.C. Chirurgia Vascolare, Endovascolare ed Angiologia Azienda USL della Valle d Aosta

2 Endoleak Tipo II Rappresenta circa il 40% di tutti gli endoleak descritti Diagnosi particolarmente frequente nei primi 30gg (10-25%) e nei primi 12 mesi (19%) di follow-up Risoluzione spontanea nella maggioranza dei casi (> 50%) Se persistenti (circa 20%) possibile aumento dimensioni della sacca e rischio di rottura. Collaterali lombari polare renale mesenterica inferiore sacrale media iliaca interna

3 Rischio rottura in EVAR EUROSTAR Type I + III EL 10/ % Type II EL 1/ % Unknow type EL 5/ % Rischio combinato di rottura tipo I e III 10 volte superiore a tipo II With Type II EL increased composite adverse event rate 55% Without Type II EL increased composite adverse event rate 15% p < 0.05

4 Rischio rottura in EVAR impianti (94% elezione) 339 procedure secondarie (19.2%) Tipo I 15% (presente in 65% delle rotture) Tipo II 40.1% (presente in 21% delle rotture) Tipo III 1.5% Endotension 2.4% Migrazione 13.6% Stenosi/occlusione gamba 7.4% Comparsa A iliaco 11.5% Rottura AAA 8.6% (14% causa ignota) Mortalità più alta se reintervento in rottura, 17.2% (non rottura 1.6%). Mortalità più alta in reintervento urgente, 4.6% (non urgente 0.4%). Reintervento più spesso endovascolare se esordio senza rottura, 98.8% (rottura 44.8%). Long term otmomes of secondary procedure after endovascular aneurysm repair Mehta et al; JVS 2010

5 Endoleak Tipo II FATTORI PREDITTIVI LO SVILUPPO Pervietà di più coppie di arterie lombari e loro dimensioni (> 3mm) Dimensioni dell arteria mesenterica inferiore pervia (> 6mm) Età > 70 anni. Dimensioni e volumetria della sacca (direttamente proporzionale) Dimensioni del tromboateroma parietale (inversamente proporzionale) FATTORI PREDITTIVI LA PERSISTENZA E L ACCRESCIMENTO Dimensioni del nidus (> 15mm) Aumento volumetrico della sacca > 2% rispetto al basale o al valore calcolato al momento della prima identificazione Segnale Doppler bidirezionale all interno della sacca Endoleak precoce da Mesenterica Inferiore

6 APPROCCIO 1) Embolizzazione preventiva Embolizzazione delle collaterali mesenterica inferiore lombari polare renale Riduzione non significativa dell insorgenza di EL Tipo II. Non raccomandata. sacrale media Embolizzazione sacca 2) Embolizzazione dopo comparsa di endoleak: Embolizzazione delle collaterali (m. sup. inf.; ipogastrica iliolombare lombare) Embolizzazione sacca (inflow e outflow) da collaterali Embolizzazione sacca con cateterismo periprotesico Embolizzazione sacca percutanea translombare Embolizzazione sacca transcavale 3) Trattamenti laparoscopici e chirurgia open

7 MATERIALI EMBOLIZZANTI Glubran 2 cianoacrilica) + Lipiodol (olio etiodato) (collante sintetico adesivo biodegradabile a base Onyx - agente embolizzante liquido non adesivo, composto da copolimero etilene vinil alcol (EVOH) dissolto in dimetilsolfossido (DMSO) e da polvere di tantalio micronizzata in sospensione, usata come mezzo di contrasto per la visualizzazione fluoroscopica. Trombina Spongostan - spugna sterile di gelatina di origine suina, malleabile, riassorbibile, insolubile nell acqua, indicata per raggiungere l emostasi mediante applicazione alla superficie sanguinante. Tisseel colla di fibrina Spirali

8 EMBOLIZZAZIONE PREVENTIVA DELLA SACCA

9 Letteratura Piazza 2013 e Ronsivalle 2010) riportano che l iniezione di colla di fibrina con o senza l utilizzo di spirali metalliche durante la procedura di EVAR facilita la formazione di un trombo e riduce il rischio di incidenza degli endoleak di tipo 2. Zanchetta (2007) mostra che l iniezione di fibrina nella sacca aneurismatica durante EVAR riduce significativamente l incidenza di endoleak di tipo 2 paragonata al trattamento standard con sola EVAR. Uno studio successivo condotto da Pilon (2010), che ha utilizzato una combinazione di colla e spirali metalliche, ha riportato una significativa riduzione dei costi sanitari nei pazienti sottoposti a trattamento EVAR con embolizzazione preventiva rispetto a quelli trattati con sola EVAR -Piazza M, Frigatti P, Scrivere P, Bonvini S, Noventa F, Ricotta J. J, et al. Role of aneurysm sac embolization during endovascular aneurysm repair in the prevention of type II endoleak-related complications J vasc. Surg 2013; vol. 57 n. 4: Zanchetta M, Faresin F, Pedon L, Ronsisvalle M, Intraoperative intrasac thrombin injection to prevent type II endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Endovasc. Ther 2007; 14: Ronsisvalle S, Faresin F, Franz F, Rettore C, Zanchetta M,Olivieri A, Aneurysm sac thrombization and stabilization in EVAR: a technique to reduce the risk of type II endoleak J. Endovasc. Ther 2010; 17: Pilon F, Tosato F, Danieli D, Campanile F, Zaramella M, Milite D, Intrasac fibrin glue injection after platinum coils placement: the efficacy of a simple intraoperative procedure in preventing type II endoleak after endovascular aneurysm repair. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 11:78-82

10 Tecnica: Fase 1 Dopo ingaggio della controlaterale, posizionamento di Terumo stiff 035 all interno della sacca attraverso lo stesso introduttore.

11 Tecnica: Fase 2 Inserimento e rilascio estensione iliaca controlaterale

12 Tecnica: Fase 3 Inserimento di introduttore ed esecuzione di saccografia Introduttore guida DESTINATION 5 F L=45 cm curva multipurpose (cross cut)

13 Tecnica: Fase 3 Inserimento di introduttore ed esecuzione di manometria Pressione sistemica: 100/84 Pressione sacca aneurismatica 100/64 Differenziale pressione sistemica: = 16 Differenziale pressorio interno alla sacca: = 36

14 Tecnica: Fase 4 Inserimento di catetere ed embolizzazione con spirali Catetere TEMPO AQUA 5 F L=65 cm MULTIPURPOSE A1 curva normale Spirale MREYE 035 L=20 cm d=20 mm

15 Tecnica: Fase 5 Occlusione delle branche con palloni ed embolizzazione progressiva con Tisseel

16 Tecnica: Fase 6 Rimozione dei palloni, controlli manometrici e controllo finale

17 Prevenzione Tipo II Criteri? Presenza di arterie collaterali pervie Rapporto tra pressione all interno della sacca/pao (>0.16) Volume della sacca > 125 cm 3 Chimney Technique?

18 Nostra Esperienza (Maggio 2012 Settembre 2016) 100 Pazienti 90 sesso maschile 10 sesso femminile Età media 75 anni (range 54-90) Aneurisma aortico in 89 pazienti Aneurisma aorto-iliaco in 11 pazienti Diametro medio dell aneurisma aortico 56mm (range ) Diametro medio dell aneurisma iliaco 40mm (range 25-60)

19 Nostra Esperienza (Maggio 2012 Settembre 2016) Tipo di endoprotesi Endurant Medtronic 40 Zenith Cook 30 Gore Excluder 18 Incraft Cordis 7 Altro 5 Tipo di impianto Standard 86 + Branch iliaco 6 + Endoanchors 2 + Chimney 2 FEVAR 4

20 MODALITA DI FOLLOW-UP EL a fine procedura: ECD con mdc (o angio-tc) a 1 mese No EL a fine procedura: ECD aorto-iliaco alla dimissione ECD aorto-iliaco con mdc a 6 mesi ed in seguito annuale Utilizzo selettivo dell angio-tc (impianti complessi, casi dubbi, EL ed aumento dimensioni della sacca all ECD)

21 92% Accesso totalmente percutaneo ed anestesia locale Degenza media 5 giorni (range 4-12) 4% complicanze peri-operatorie (2 IRA, 1 IMA, 1 addensamento polmonare) 3% complicanze correlate all accesso

22 RISULTATI EL PRECOCE (5%) 1 EL tipo I corretto a distanza di 2 settimane mediante posizionamento di spirali a livello del colletto 1 EL tipo I non più evidente al controllo TC a 1 mese 3 EL tipo II non più evidenti al controllo TC a 1 mese 3%

23 9 pazienti persi al follow-up RISULTATI 91 pazienti Follow-up medio 26 mesi (range 6-48) 11 EL (12%) 1 EL tipo Ib a 2 anni (paziente poi deceduto per cause non aneurisma correlate) 7 EL tipo II persistenti ma non associati ad aumento di diametro della sacca 11% 3 EL tipo II associati ad aumento di diametro della sacca

24 RISULTATI Tasso di reintervento per EL tipo II 3,3% (3 casi/91) Modalità di trattamento: 2 casi: embolizzazioni di collaterali 1 caso: embolizzazione della sacca mediante cateterismo peri-protesico + posizionamento di estensione iliaca NON RECIDIVE AL FOLLOW-UP A 6 E 12 MESI

25 CONFRONTO CON ALTRI GRUPPI DI PAZIENTI NON SOTTOPOSTI AD EMBOLIZZAZIONE - 32 pz EVAR sino al : 8 Endoleak di tipo 2 e 1 EL di tipo 1a - 41 pz EVAR dal : 4 Endoleak di tipo II e 1 EL di tipo Ia 25% EL tipo II 9% EL tipo II Da quando viene utilizzata questa metodica, riduzione del tasso globale di endoleak tipo II dal 25 al 10%

26 CONCLUSIONI L embolizzazione della sacca aneurismatica in corso di EVAR è una metodica sicura ed efficace per la prevenzione dell EL di tipo II a breve, medio e lungo termine Utile condivisione dei dati con altri centri che utilizzano di routine la metodica (Registro) con lo scopo di meglio definire i criteri di selezione dei pazienti

27 Grazie per la vostra attenzione