RIVASCOLARIZZAZIONI CHIRURGICHE ESTREME QUANDO E COME

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Stefania Angelini
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1 RIVASCOLARIZZAZIONI CHIRURGICHE ESTREME QUANDO E COME Giovanni De Blasis U.O.C. Chirurgia Vascolare P.O. SS. Filippo e Nicola - Avezzano

2 LOCALIZZAZIONE DELLE ARTERIOPATIE PERIFERICHE INCIDENZA AORTO-ILIACHE (28%) FEMORO-POPLITEE (55%) TIBIALI (17%)

3 ISCHEMIA CRITICA RIVASCOLARIZZAZIONE QUANDO? SEMPRE

4 ISCHEMIA CRITICA RIVASCOLARIZZAZIONE INDICAZIONE COME? Clinica Rischio chirurgico Aspettativa di vita Anatomica

5 BY-PASS-FIRSTversus ANGIOPLASTY-FIRST in SEVERE ISCHAEMIA of the LEG (BASIL) TRIAL (2010) CURVE DI SOPRAVVIVENZA

6 Dopo i due anni per i pazienti trattati chirurgicamente: la sopravvivenza media e stata maggiore di 7.3 mesi (p=o.o2) la sopravvivenza libera d amputazione e stata maggiore di 5.9 mesi (p=o.o6) il primo approccio endovascolare puo compromettere i risultati del successivo trattamento chirurgico

7 Basso numero di lesioni infrapoplitee Trattamento endovascolare eseguito con la sola PTA

8 ISCHEMIA CRITICA RIVASCOLARIZZAZIONE INDICAZIONE COME? Clinica Rischio chirurgico Aspettativa di vita Anatomica

9 TASC I

10 TASC III

enard MT, Farber A, Assmann SF, Choudhry NK, Conte MS, Creager MA, Dake MD, aff MR, Kaufman JA, Powell RJ, Reid DM, Siami FS, Sopko G, White CJ, Rosenfield K

11 Am Heart Ass Jul 8;5(7) esign and Rationale of the Best Endovascular Versus Best Surgical Therapy for atients With Critical Limb Ischemia (BEST-CLI) Trial. enard MT, Farber A, Assmann SF, Choudhry NK, Conte MS, Creager MA, Dake MD, aff MR, Kaufman JA, Powell RJ, Reid DM, Siami FS, Sopko G, White CJ, Rosenfield K (2100 paz. Candidabili per entrambi i trattamenti in 140 Centri in USA e Canada) DISEGNO: trial multicentrico randomizzato SCOPO: fornire urgentemente linee guida per best managment dell ischemia critica ENDPOINTS: tasso d amputazioni, reinterventi, mortalità valutando ogni nuova tecnica nel campo dei due trattamenti

12 Rivascolarizzazioni infra-poplitee Metanalisi: trattamento endovascolare vs chirurgico (3 studi randomizzati, 6 osservazionali casi) RISULTATI ENDO OPEN Amputazione p=ns Mortalità a 30 gg p=ns Pervietà primaria OR: 2.5 Pervietà primaria assistita OR: 3.39 Abu Dabrh 2016

13 Ischemia critica Peroneal-bypass vs Endovascular peroneal interventionts 338 revascularizations ENDO OPEN (138 casi) (200 casi) a 30 giorni IMA 4.5% / Complicanze sito chirurg. 13% 4.4% Ematomi 4.2% 7.9% ad 1 anno Pervietà primaria 23.4% 47.9% Perv. Primar. Assist. 42.2% 63.6% Pervietà secondaria 63.5% 74.2% Reinterventi 42% 33% Sopravv. libera d amput. 74.7% 81.5% Boitet 2017

14 Linee guida SICVE 2015 Nel caso di rivascolarizzazione femoro-tibiale, la vena autologa è indicata come materiale di scelta. In assenza di partimonio venoso adeguato può essere utilizzata una protesi sintetica

15 Linee guida ESC 2017 LESIONI INFRA-POPLITEE

16 Utilizzo della vena nei by-pass infragenicolari: possibilità vena safena in situ vena safena reverse vena safena controlaterale piccole safene vene cefaliche vene profonde arti inferiori vene spliced Dadad AZIUHFCIDE

17 Schanzer 2007

18 Schanzer 2007

19 Schanzer 2007

20 CONDOTTO OTTIMALE safena interna diametro 3 mm lunghezza < 50 cm

21 SCOPO NOSTRO STUDIO Vedere se safene di piccolo calibro (segmenti fino a 1.6 mm) potessero dare, in confronto a safene con calibro uniformemente 3 mm, risultati soddisfacenti Dadad AZIUHFCIDE

22 Bypass safena in «situ» NOSTRA ESPERIENZA Numero totale di casi dal Giugno 2014 a Luglio 2017 Età Media 72,7 ± 10.4 aa

23 Diametri della SAFENA INTERNA all ECD :

24 END-POINTS STUDIO F-UP: 440 gg ( )

25 % % Log Rank (Mantel Cox) df 1 p=0,50 SE > 10% at 24 months

26 % 78 % Log Rank (Mantel Cox) df 1 p=0,68 SE > 10% at 24 months

27 % 93% Log Rank (Mantel Cox) df 1 p=0,99 SE > 10% at 24 months

28 % % Log Rank (Mantel Cox) df 1 p=0,31

3mm and at 1,5 months for < 3mm * Patients with previous procedure do much worse,

29 30 PRIMARY 12 NO PRIMARY 20 90% 80% 21 42% 59% Log Rank (Mantel Cox) df 1 p=0,44* Log Rank (Mantel Cox) df 1 p=0,31* SE > 10% at 24 months SE > 10% at 9 months for > 3mm and at 1,5 months for < 3mm * Patients with previous procedure do much worse, although not yet enough patients with too short follow-up for significance in both groups

30 SEDE ANASTOMOSI DISTALE Gruppo A Gruppo B piccole grandi ( 41 casi) (42 casi) N. % N. % POPLITEA (P 3) TRONCO TIBIO-PERONIERO TIBIALE ANTERIORE TIBIALE POSTERIORE PERONIERA ARCO PLANTARE PEDIDIA TOTALE INFRA-POPLITEE 21 16

31 % % Log Rank (Mantel Cox) df 1 p=0,13

32 % % Log Rank (Mantel Cox) df 1 p=0,04

33 % 92% Log Rank (Mantel Cox) df 1 p=0,92 SE > 10% at 12 months

34 % 95% Log Rank (Mantel Cox) df 1 p=0,37

Conclusioni I dati della Letteratura e la nostra esperienza suggeriscono che il bypass in vena è ancora il GOLD STANDARD nelle rivascolarizzazioni estreme La tecnica in situ permette l utilizzo di

35 Conclusioni I dati della Letteratura e la nostra esperienza suggeriscono che il bypass in vena è ancora il GOLD STANDARD nelle rivascolarizzazioni estreme La tecnica in situ permette l utilizzo di vene di piccolo diametro arruolando pazienti altrimenti non candidabili al bypass Soprattutto in questi casi è necessario un più assiduo F-UP per permettere di scoprire e trattare eventuali stenosi Nei pazienti con ridotta aspettativa di vita ed a rischio chirurgico elevato, l endo può essere proposta anche in questo distretto

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