LA BRACHITERAPIA ENDOVASCOLARE PERIFERICA

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Lamberto Mora
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1 LA BRACHITERAPIA ENDOVASCOLARE PERIFERICA SANDRO FONGIONE RADIOTERAPIA ONCOLOGICA UDINE E STATO STIMATO CHE PIU DI PAZIENTI, OGNI ANNO, NEL MONDO, VENGONO SOTTOPOSTI A RIVASCOLARIZZAZIONE PER STENOSI DELLE ARTERIE FEMORO-POPLITEE LA RICANALIZZAZIONE MEDIANTE PTA SI E DIMOSTRATA EFFICACE; LA RESTENOSI RIMANE TUTTAVIA UN PROBLEMA IMPORTANTE, CON UNA INCIDENZA DEL 40-60% AD UN ANNO, PARTICOLARMENTE NEI PAZIENTI CON DETERMINATI FATTORI DI RISCHIO: LUNGHI SEGMENTI STENOTICI, OCCLUSIONI E DIABETE. TRE FATTORI CONTRIBUISCONO SIGNIFICATIVAMENTE ALLA RESTENOSI DOPO PTA: LA RETRAZIONE ELASTICA, IL RIMODELLAMENTO VASCOLARE E LA IPERPLASIA DELL INTIMA: STUDI CONDOTTI PRELIMINARIAMENTE SU ANIMALI HANNO DIMOSTRATO L EFFICACIA DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI NELL INIBIRE L IPERPLASIA DELL INTIMA. FRANCOFORTE (SCHOPOHL et al.) VIENNA 01 STUDIO DI FASE II, PAZIENTI CON RESTENOSI IN STENT ARTERIE FEMORO-POPLITEE SORGENTE DI Ir-192, DOSE DI 12 Gy A 3 mm DALL ASSE DELLA SORGENTE CATETERE 5 F SENZA CENTRATURA AFTERLOADER microselectron-hdr PERVIETA VASCOLARE DEL 82% ( FOLLOW-UP MEDIANO DI 32.9 MESI) VIENNA 01: 10 PAZIENTI, STENOSI CRITICHE (LUNGHEZZA MEDIA 16 cm), VASI FEMORO-POPLITEI, NO STENT, SORGENTE DI Ir-192, HDR 12 Gy ALLA SUPERFICIE INTERNA DEL VASO, SENZA SISTEMA DI CENTRAMENTO PERVIETA VASALE IN 6 PAZIENTI, AD UN FOLLOW-UP DI 12 MESI 1

2 VIENNA 02 STUDIO RANDOMIZZATO, LESIONI STENOTICHE >5cm e LESIONI RESTENOTICHE 113 PAZIENTI, 12 Gy A 2.5 OPPURE 3 mm DALL ASSE DELLA SORGENTE, NO SISTEMA DI CENTRAMENTO RESTENOSI 54% VERSUS 28% A FAVORE DELLA PTA PIU EVBT, A 6 MESI. MAGGIORE EFFICACIA NELLE LESIONI > 10 cm, NELLE RESTENOSI, NELLE OCCLUSIONI E NEI PAZIENTI NON DIABETICI. VIENNA 03, 04, 05 VIENNA 03: STUDIO MULTICENTRICO RANDOMIZZATO, INIZIO NOVEMBRE 1998, CON SISTEMA DI CENTRAMENTO ( PARIS CATETERE). DOSE DI 18 Gy ALL EMIDIAMETRO VASALE + 2 mm. VIENNA 04: STUDIO PILOTA IN 33 PAZIENTI: EVBT DOPO PTA e STENTING. DOSE DI 14 Gy ALL AVVENTIZIA, CON CATETERE DI CENTRAMENTO. 30% DI RECIDIVE A 6 MESI, MIGLIORE RISPETTO A DATI RETROSPETTIVI; 18% DI TROMBOSI TARDIVE > ALMENO SEI MESI DI TERAPIA ANTITROMBOTICA. VIENNA 05: STUDIO DI FASE III; PTA + STENTING vs. PTA + STENTING + EVBT STUDI SVIZZERI (GREINER et al.) STUDIO DI FASE I e II: INIZIO 1997, 12 Gy A 3 e 5 mm DALL ASSE DELLA SORGENTE DI Ir-192 STUDIO DI FASE III: EVBT IN COMBINAZIONE CON ASA E ANTIOSSIDANTE PROBUCOL; PREVISTI QUATTRO BRACCI; DOSE DI 14 Gy A 2 mm DI PROFONDITA DELLA PARETE VASALE STUDIO PARIS STUDIO DI FASE II: 40 PAZIENTI CON STENOSI DELLE ARTERIE FEMORO- POPLITEE, GENNAIO-GIUGNO 1998 CATETERE CON SISTEMA DI CENTRAMENTO A PALLONCINI GONFIABILI, SORGENTE DI Ir-192 HDR DOSE DI 14 Gy AD UNA DISTANZA DALL ASSE PARI AL RAGGIO DEL PALLONCINO PIU 2 mm NON EFFETTI COLLATERALI A 30 gg STUDIO PARIS STUDIO DI FASE III: MULTICENTRICO, MULTINAZIONALE, PROSPETTICO, RANDOMIZZATO A DOPPIO CIECO. RECLUTAMENTO 300 PAZIENTI. IPOTESI DA TESTARE: RIDUZIONE DELLE RESTENOSI DEL 30% A 12 MESI. TASSO DI RESTENOSI DEL 11.5% IN 26 PAZIENTI ESAMINATI. RECENTE ANNUNCIO DELLA CONCLUSIONE DELL ARRUOLAMENTO. BRACHITERAPIA VASCOLARE PERIFERICA ESPERIENZA PERSONALE EVBT DOPO PTA DELLE ARTERIE FEMORO- POPLITEE ED ILIACHE ETA > 55 ANNI; STENOSI 4-20 cm, SIA PRIMARIE CHE RECIDIVANTI, + - STENT PARIS-CATETERE, 7 F, A PALLONCINI MULTIPLI GONFIATI ALLA PRESSIONE DI 4 atm, LUNGHEZZA cm E DIAMETRO DI 5, 6 e 7 mm. SORGENTE DI Ir-192, micro-selectron-hdr REMOTE AFTERLOADER DOSE 14 Gy; EMIDIAMETRO VASALE + 2 mm ECO-DOPPLER A 6 MESI, ANGIOGRAFIA DIGITALE NEI CASI DUBBI. 2

3 3

DE-NOVO: PTA 15; PTA + STENT 48 LUNGHEZZA

4 GIUGNO 1999-LUGLIO PAZIENTI; 75 APPLICAZIONI MASCHI 46, FEMMINE 24 ETA anni (MEDIA 69.5 anni) RECIDIVE: 12 ( 10 SU STENT) LESIONI DE-NOVO: PTA 15; PTA + STENT 48 LUNGHEZZA ATTIVA: mm (MEDIA 173.7) STENOSI > 60%; OCCLUSIONE: 40 CASI CLAUDICATIO IMPORTANTE: 42 PAZIENTI DIABETE: 24 PAZIENTI VASI TRATTATI femorale fem.popl. popl. iliaca 4

5 RISULTATI CONCLUSIONI FOLLOW-UP MEDIANO: 11 MESI FOLLOW-UP MEDIO 11.9 MESI ECO-DOPPLER A SEI MESI: 43 PAZIENTI RECIDIVE: 9 CASI (20.9%) RESTENOSI: 3 CASI (7%) OCCLUSIONE: 6 CASI (14%) ( 5 casi prontamente risolti mediante fibrinolisi) METODICA FATTIBILE E SICURA, SENZA EFFETTI COLLATERALI ACUTI DI RILIEVO, IN PARTICOLARE FENOMENI ISCHEMICI MINIMO DISAGIO AGGIUNTIVO RISPETTO ALLA PTA ESCLUSIVA RISULTATI PRELIMINARI INCORAGGIANTI REALE EFFICACIA DA VALUTARE CON FOLLOW-UP PIU LUNGO 5

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