Un nuovo metodo per l ottimizzazione della dose nel trattamento IRT

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1 3 LIVELLO QCU -full 3D Rappresentazione grafica tridimensionale del tratto di vaso irradiato con 90 Sr/ 90 Y. dimensioni in 3D anatomia target strutture critiche Visualizzazione della distribuzione spaziale della dose prescritta sul volume della restenosi intra-stent, individuata nel tratto di vaso irradiato. Su ogni immagine IVUS è stata eseguita una procedura di segmentazione della placca e dello stent e una sovrapposizione della curva isodose corrispondente al 100% della dose prescritta a 2mm. Tale simulazione, effettuata in acqua come tessuto-equivalente, ha stimato che l 88% del volume-bersaglio ha ricevuto la dose prescritta, mentre l intero volume ha ricevuto almeno il 50%. Questa ricostruzione è utile per la valutazione del livello di accuratezza del trattamento dosimetrico e per la verifica di eventuali incidenze di rirestenosi a lungo termine nel tratto della lesione sottodosata. placca isodose 100% stent Rappresentazione tridimensionale dello stent. In questo caso lo stent è uniformemente disteso e segue le tortuosità del vaso Ricostruzione tridimensionale della EEL (1). Sulla sezione assiale (2) è visibile una leggera proliferazione intimale. Le figure 3 e 4 sono ricostruzioni longitudinali del vaso: il catetere lungo il suo percorso si posiziona in modo eccentrico rispetto alle pareti del vaso. Un nuovo metodo per l ottimizzazione della dose nel trattamento IRT Per la prescrizione di un piano dosimetrico personalizzato viene eseguita un analisi anatomica e strutturale del tratto di parete arteriosa che sarà sottoposto al trattamento radiante. Tale tipo di analisi viene eseguita su immagini IVUS (IntraVascular UltraSound) nelle quali è ben visibile, a differenza delle immagini angiografiche, il target delle radiazioni ionizzanti la EEL (Lamina Elastica Esterna), sito di origine dei miofibroblasti. Le immagini ecografiche endoluminali sono acquisite mediante un catetere-ivus da 2.9F che emette un fascio ultrasonico da 20MHz. Le immagini sono in scala di grigi a 8 bit acquisite con una velocità di 10 fr/sec. Per effettuare misure longitudinale sulla sequenza di immagini IVUS, viene eseguito un pullback automatico del catetere-ivus alla velocità costante di 1mm/sec.

2 Isotopi utilizzati Sorgenti gamma in brachiterapia endoluminale Radionuclide 32 P Tipo β Max. Energia (MeV)* 1.71 Energia media (MeV) Half-Life* 14.3 days Isotopo Energia (kev) Media Max Vita media Attività richiesta Commento 192Ir d 1 Ci energia anche più elevata di quella ottimale 90 Y 90 Sr / 90 Y 188 W / 188 Re 188 Re β β β β days 28.5 yrs 69.4 days 0.7 days 103Pd d 3 Ci non possono essere prodotte con elevata attività 109 Cd d proposto 125 I d 3 Ci elevata attività non possono essere prodotte con 131Cs d proposto 186 Re β days 145 Sm d proposto 192 Ir γ Average energy values are calculated as 1/3 of the maximum energy values days 153Gd d 2 Ci Proposto in progetto tubo raggi X NA NA * Source: Radiological Health Handbook, January Sorgenti beta in brachiterapia endoluminale Isotopo Energia (kev) Media Max Vita media Attività richiesta Commento 32 P d 40 mci proposto; in studio 55 Co h 1-5 mci emettitore di positroni per contaminazione gamma dello stent 90 Sr/ 90 Y yr 30 mci proposto; in studio sorgenti β elettroni percorso max. < 1 cm in tessuto 1 mm di placca riduce la dose fino al 30% 90 Y hr 30 mci vita media troppo breve 106 Ru/Rh yr 30 mci proposto; contaminazione gamma 133 Xe ,3 d 300 mci gas di riempimento del palloncino angioplastico 144 Ce/Pr d 30 mci Proposto 186 Re hr 40 mci liquido di riempimento del palloncino sorgenti γ fotoni percorso max. > 3 cm in tessuto 1 mm di placca riduce la dose di < 1% Caratterizzazione delle sorgenti per brachiterapia endovascolare 1 Caratterizzazione delle sorgenti per brachiterapia endovascolare 2 Per quanto riguarda la caratterizzazione delle sorgenti per irradiazione endovascolare, la pubblicazione AAPM n 60 suggerisce i seguenti criteri: la intensità della sorgente dovrebbe essere espressa in termini di rateo di kerma in aria per sorgenti gamma emittenti e in termini di rateo di dose in acqua alla profondità di 2 mm per gli emettitori beta; le distribuzioni di dose attorno al catetere dovrebbe essere determinata riferendosi al protocollo N 43 dell AAPM per le sorgenti gamma, e alla versione modificata del medesimo protocollo per le sorgenti beta; la intensità della sorgente dovrebbe essere effettuata da un istituto NIST o ADCL; la funzione di dose radiale, il fattore geometria e la funzione di anisotropia dovrebbero essere determinate per ogni dispositivo commerciale; la prescrizione clinica dovrebbe essere espressa in termini di dose rilasciata alla profondità di riferimento di 2 mm in acqua; la profondità di prescrizione della dose dovrebbe essere alla profondità di 2 mm dal centro della sorgente per le arterie coronarie, mentre per i vasi periferici tale distanza dovrebbe essere 2 mm maggiore del raggio medio del lume; per la valutazione ottimale di ciascun caso clinico, la dose media, minima e massima rilasciata dovrebbe essere valutata almeno lungo tre piani perpendicolari al catetere e lungo il suo asse; l emissione da tutti i sistemi commerciali per brachiterapia endovascolare dovrebbe essere specificata in termini di rateo di dose in acqua alla distanza di 2 mm dal centro del catetere; la capacità penetrante di tutti i dispositivi commerciali dovrebbe essere specificata in termini di funzione di dose radiale normalizzata alla distanza di 2 mm e a distanze radiali da 0,5 a 10 mm, ad intervalli di 0,5 mm, con profondità di riferimento pari a 2 mm; l uniformità della dose rilasciata a 2 mm lungo l asse della sorgente e attorno ad una circonferenza di raggio pari a 2 mm centrata sull asse della sorgente ed giacente su un piano ad essa perpendicolare dovrebbe essere migliore del 10%; per ciascun catetere dovrebbe essere tracciata una mappa 3D per stimare la variazione di dose nel target; la prescrizione clinica degli stents radioattivi dovrebbe essere in termini di diametro nominale ed espanso; tipo, marchio e modello dello stent; radioisotopo e sua attività; l attività fornita dello stent dovrebbe essere effettuata da un istituto NIST; per stents radioattivi dovrebbero essere riportate le dosi a distanze radiali di 0,5 mm dalla superficie dello stent nel piano mediano e cumulate su un periodo di 48 ore e 2 giorni; le raccomandazioni suggerite dovranno essere rispettate sotto il controllo di un fisico specialista. 2

3 sistema a spinta idraulica con sorgente 90 Sr/ 90 Y Transfer Device contiene il treno di sorgenti catetere guida la sorgente Lunghezza del treno di sorgenti β Radionuclide Strontium - 90 attività singola sorgente Dose Rate Capsule: lunghezza treno sorgente 30mm 40mm numero sorgenti GBq (3.5 mci) 8.5 cgy/s a 2mm in acqua dall asse centrale della sorgente Stainless steel tube diametro interno 0.56 mm ± 0.01 mm diametro est ± 0.01 mm lunghezza totale2.5 mm ± 0.01 mm Attività (GBq) Attività (mci) mm 40mm 30mm lunghezza di trattamento(12 sorgenti) 30mm 35mm (12 sorgenti + 2 markers) 40mm lunghezza di trattamento (16 sorgenti) 40mm 45mm (16 sorg. + 2 markers) NOTE: 2.5mm curva di depth dose in H 2 O per 90 Sr/ 90 Y profilo di dose longitudinale per un treno di sorgenti di 40 mm in H 2 O Signal (a.u.) 1 Signal (a.u.) 1,2 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 r = 2 mm r = 3 mm r = 5 mm 0, , z (mm) Distance from RST-axis (mm) 3

4 fall-off dose lunghezza di trattamento fall-off dose Sistema di Radioterapia Intravascolare remote afterloading con sorgente di 32 P Gold marker (radiopaque) 25mm 30mm treno sorgenti Marker prossimale Marker distale Sorgente Catetere di Centraggio source wire 32 P è il radioisotopo posto sul tratto distale - sigillato lunghezza 27 mm attività iniziale 275 mci Lume a fondo cieco che protegge la sorgente dal contatto con il sangue Marker distali e prossimali Tre misure per trattare vasi da 2.4 a 3.7 mm Progettato per: Centrare la sorgente Consentire la perfusione Posizionamento della Sorgente nel Lume Catetere di Centraggio Disegnato per Ottimizzare l Uniformità di Dose Non-Centrata Centrata 4

5 dose Associazione Italiana di Fisica In Medicina dispositivo afterloading (manual) con sorgente di 192 Ir sorgente 192 Ir 3 dispositivi di introduzione, uno per ciascuna lunghezza di nastro in dotazione Catetere Guida 3 mm Lunghezze trattabili con Ir-192: 6 semi = 23 mm 10 semi = 39 mm 14 semi = 55 mm Il catetere guida è il condotto per introdurre il nastro radioattivo fino alla lesione posizione della sorgente distribuzione della dose con sorgenti lineari γ e β (normalizzata a r = 2 mm) 1.E+01 1.E E-01 1.E-022 Ir-192 Sr-90/Y-90 Re-188 P-32 1.E E-044 La sorgente deve essere più lunga della lesione da trattare 1.E E r (mm) r = distanza dall asse longitudinale della sorgente confronto depth dose sorgenti brachiterapia vascolare (nornalizzate a 1.5 mm dall asse ) DD(%) Sr-90 P-32 Ir-192 distanza dal centro (30 mm) (27 mm ) (27 mm) della sorgente (mm) Sr-90 (30 mm) P-32 (27 mm ) Ir-192 (27 mm) I volumi, anche se di natura non oncologica, vengono definiti in analogia con i reports e le raccomandazioni per EBT (ICRU report 50 e 62) per brachiterapia interstiziale (ICRU report 58). Infatti in questa particolare terapia radiante la tunica avventizia (che, se sollecitata chirurgiacamente, genera la placca stenotica) non è il solo volume che deve essere sottoposto ad irradiazione, ma anche i volumi limitrofi, in quanto potenzialmente a rischio. Analogamente al target tumorale, il GEC-ESTRO Working Group definisce distanza dal centro della sorgente (mm) 5

6 definizione del target GTL (Gross Target Length) indica l estensione visibile/dimostrabile e la locazione della crescita tumorale. Nel nostro caso, si riferisce all estensione della lesione stenotica; CTL (Clinical Target Length): è il volume di tessuto che contiene cellule potenzialmente maligne e che quindi devono essere eliminate. Per la brachiterapia vascolare il CTL rappresenta la lunghezza del segmento danneggiato (angioplastica, stent, aterectomia ), pertanto, deve essere irradiato; PTL (Planning Target Length): è un concetto geometrico che viene definito per selezionare le dimensioni del fascio, considerando l effetto netto di tutte le variazioni geometriche che possono intervenire durante il trattamento. Nello studio in esame, il PTL si ottiene sommando la lunghezza del CTL con un margine dovuto all'incertezza dovuta al movimento cuore/catetere e dovuta alla localizzazione del target; lesione regione lesionata volume trattato segmento analizzato (IVUS) Lunghezza Trattata : PTL + effetti di gradiente della distribuzione di dose Anche nella definizione di un piano di trattamento per brachiterapia endovascolare è possibile definire una serie di livelli di elaborazione e di prescrizione della dose ( ESTRO 2000 ): 1 livello ( tecnica di base, requisiti minimi ) la dose dovrebbe essere prescritta in un punto clinicamente rilevante, determinabile in modo accurato e semplice mediante procedure angiografiche; 2 livello ( tecniche 2D ) la dose dovrebbe essere prescritta relativamente al CTL e al PTL in base ad immagini 2D acquisite con tecniche IVUS; 1 LIVELLO QCA Parametri forniti dalla QCA (su due proiezioni) diametro di riferimento del lume (Rld) diametro minimo del lume (mld) lunghezza della lesione lunghezza trattata 3 livello ( tecniche 3D ) la dose dovrebbe essere prescritta basandosi su elaborazioni 3D ( immagini IVUS ) con contornamento dei differenti tessuti e definizione dei volumi di interesse ( CTV e PTV ). Rld 2 LIVELLO QCA + QCU - 2D determinazione della lunghezza del tratto di parete da irradiare Lunghezza della lesione restenotica da trattare Parametri forniti dalla QCU: diametro del lume diametri massimo e minimo della EEL (Rd I ) eccentricità del lume rispetto alle pareti del vaso volume della restenosi misura della profondità del bersaglio a cui prescrivere la dose 6

7 3 LIVELLO QCU -full 3D Rappresentazione grafica tridimensionale del tratto di vaso irradiato con 90 Sr/ 90 Y. dimensioni in 3D anatomia target strutture critiche Visualizzazione della distribuzione spaziale della dose prescritta sul volume della restenosi intra-stent, individuata nel tratto di vaso irradiato. Su ogni immagine IVUS è stata eseguita una procedura di segmentazione della placca e dello stent e una sovrapposizione della curva isodose corrispondente al 100% della dose prescritta a 2mm. Tale simulazione, effettuata in acqua come tessuto-equivalente, ha stimato che l 88% del volume-bersaglio ha ricevuto la dose prescritta, mentre l intero volume ha ricevuto almeno il 50%. Questa ricostruzione è utile per la valutazione del livello di accuratezza del trattamento dosimetrico e per la verifica di eventuali incidenze di rirestenosi a lungo termine nel tratto della lesione sottodosata. placca isodose 100% stent Rappresentazione tridimensionale dello stent. In questo caso lo stent è uniformemente disteso e segue le tortuosità del vaso Ricostruzione tridimensionale della EEL (1). Sulla sezione assiale (2) è visibile una leggera proliferazione intimale. Le figure 3 e 4 sono ricostruzioni longitudinali del vaso: il catetere lungo il suo percorso si posiziona in modo eccentrico rispetto alle pareti del vaso. Un nuovo metodo per l ottimizzazione della dose nel trattamento IRT Per la prescrizione di un piano dosimetrico personalizzato viene eseguita un analisi anatomica e strutturale del tratto di parete arteriosa che sarà sottoposto al trattamento radiante. Tale tipo di analisi viene eseguita su immagini IVUS (IntraVascular UltraSound) nelle quali è ben visibile, a differenza delle immagini angiografiche, il target delle radiazioni ionizzanti la EEL (Lamina Elastica Esterna), sito di origine dei miofibroblasti. Le immagini ecografiche endoluminali sono acquisite mediante un catetere-ivus da 2.9F che emette un fascio ultrasonico da 20MHz. Le immagini sono in scala di grigi a 8 bit acquisite con una velocità di 10 fr/sec. Per effettuare misure longitudinale sulla sequenza di immagini IVUS, viene eseguito un pullback automatico del catetere-ivus alla velocità costante di 1mm/sec. 7

8 V acquisizione (10fr/sec) * v pullback (1mm/sec) = increm. long. (10fr/mm) L indagine ecografica si estende 10mm prossimali e distali al tratto che verrà irradiato ( 40mm ). La campionatura dei frame ai fini dosimetrici è eseguita solo sul tratto corrispondente alla lunghezza della sorgente. Sul totale di 400 fr acquisiti si analizza la parete vasale ogni 2-3 mm (step di 30fr). Su ogni frame vengono valutati due diametri incrociati della EEL. Si determinano in tal modo i seguenti parametri: - diametro medio - diametro minimo - diametro massimo. Da questi si valutano i corrispondenti raggi medio, minimo e massimo della parete vasale. Sui frame in cui è visibile una notevole eccentricità della sorgente rispetto alle pareti, si valutano i raggi minimo e massimo, intesi come distanza dell asse della sorgente dalla parete stessa. Per tener conto dell attenuazione dovute alla disomogeneità del tessuto attraversato, sulle immagini-ivus corrispondenti a tratti di vaso con presenza di placca calcifica ne vengono misurati gli spessori. Dalla letteratura Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000; 46: Spessore di placca da 0.2-1mm riduzione di dose del 30% (β) Un ulteriore attenuazione è dovuta alla presenza dello stent, per il quale si considera un fattore medio di attenuazione pari al 13% (β). Come nuovo metodo di ottimizzazione delle dosi assorbite dal tessuto bersaglio in Brachiterapia Endoluminale β viene utilizzato un normogramma. Nel sistema di assi cartesiani in ascissa si riporta il tempo di trattamento (sec) e in ordinata la dose (Gy) al bersaglio. La relazione che lega le due variabili è un fascio di rette uscenti dall origine con pendenza crescente al diminuire del raggio del vaso, misurato come distanza dell asse del vaso dalla Lamina Elastica Esterna (visibile solo su immagini IVUS). Il normogramma dipende dal tipo di isotopo utilizzato e dalla sua attività. Dopo un analisi quantitativa delle profondità radiali della Lamina Elastica Esterna (EEL) su una serie di immagini IVUS, si individua sul normogramma una superficie quadrilatera di corretto trattamento, definita dai Raggi Minimo e Massimo del vaso da trattare e dalle Dosi Minime e Massime tollerabili (8 e 30 Gy). Il tempo di trattamento viene poi definito all interno di tale superficie (muovendosi orizzontalmente sul normogramma) tenendo conto del Raggio Medio pesato su parte del volume del tratto di vaso da irradiare, analizzato con il pullback automatico del catetere IVUS. Normogramma per una prescrizione ottimale della dose Perché acquisire immagini IVUS? Dose (Gy) Tempo (sec) R min della EEL D max R max della EEL D min (eventuale attenuazione di spessori di placca) R med della EEL D med (eventuale attenuazione di spessori di placca) Il tempo di trattamento viene definito tenendo conto dei valori di dose valutati alle diverse profondità entro l intervallo terapeutico di 8-30 Gy. Il target è la Lamina Elastica Esterna (tra media-avventizia, sito d origine dei miofibroblasti). Visibile solo su immagini IVUS non visibile su immagini angiografiche 8

9 dalla letteratura : misure quantitative delle restenosi in-stent: valutazione in 62 pazienti, della relazione tra misura del MLD (minimal lumen diameter) in QCA ( quantitative coronary angiography ) e in QCU (quantitative coronary ultrasound) diametro medio del lume ( QCU vs. QCA ) 2.74 mm vs mm MLD ( QCU vs. QCA ) 2.08 mm vs mm il diametro del lume risulta inferiore nelle valutazioni con QCA Cathet Cardiovasc Diagn 1999 Erasmus University Rotterdam Le immagini IVUS visualizzano tutte le strutture interne delle pareti arteriose ed in particolare la Lamina Elastica Esterna, mentre le immagini angiografiche visualizzano il flusso di un materiale radio-opaco (mezzo di contrasto) nel letto vascolare. IVUS indispensabile per definire il diametro della EEL, altrimenti non visibile con valutazione angiografica valutazione 3D Washington Il metodo proposto è stato utilizzato per analizzare eventuali differenze degli istogrammi dosevolume se si fosse irraggiato il paziente tenendo conto solo dell informazione angiografica o anche di quella IVUS. %prof.rad Istogramma dose-profondità radiale del target Dosimetria ANGIO Dosimetria IVUS Dose (Gy) esempio di campionatura radiale per la valutazione dell istogramma dose-profondità sul target (EEL) Frequenze relative delle profondità del target % Frequenze 10 Freq. di prof. del target che ricevono 8Gy<D<30Gy IVUS ANGIO 87% 82% Variazioni sulla prescrizione della dose 9 Media pesata 8 dei valori di dose nel range 16Gy 14.6Gy 7 di 8-30Gy 6 Dosimetria IVUS 5 Dosimetria ANGIO 4 Freq. di prof. del target che ricevono D<8Gy Media pesata 6.7% 14% 3 2 dei valori di dose <8Gy Freq. di prof. 5.4Gy 5.4Gy Dose (Gy) del target che ricevono D>30Gy Media pesata dei valori di dose >30Gy 6.70% 4% 36.4Gy 33.9Gy 9

10 Ref.diam (mm) Confronto dei diametri di riferimento Rd-IVUS Rd-Angio pazienti Dose (Gy) Confronto dei valori di dose prescritta Dose-IVUS Dose-Angio pazienti L analisi dei dati ha confermato una differenza significativa tra i parametri di riferimento estratti dalle immagini angiografiche e le immagini IVUS. IVUS Angio t-test bilaterale Ref. Diam (mm) 4.2+/ /-0.4 p< Dose (Gy) 22.4+/ /-1.9 p= Per i rispettivi valori dei diametri estratti dalla QCA e dalla QCU sono riportate le dosi prescritte a 2mm di distanza dal centro della sorgente. Da un confronto tra le dosi di prescrizione risulta che il piano dosimetrico effettuato sull analisi quantitativa delle immagini angiografiche conduce ad una variazione dosimetrica del 20% per più della metà dei pazienti trattati. Da questi studi preliminari l UltraSuono IntraVascolare è una tecnica diagnostica importante per l estrazione di informazioni utili ad un trattamento di Brachiterapia Endovascolare poiché fornisce in tempo reale una visione tomografica delle pareti arteriose, dalla quale è possibile effettuare una valutazione geometrica corretta del piano dosimetrico. Stepping of Radiation Source Trains Dose Rate Contributions of Radiation Source Train: Stepping of Source Train distribuzione di dose longitudinale: 40mm distribuzione di dose longitudinale 100 % 50 % 0 % L/2 L/2 corretto sovradose sottodose 10

11 Radioprotezione operativa del paziente strumenti ottimizzazione lavoro d equipe obiettivi garantire una dose al volume bersaglio non inferiore ad 8 Gy e non superiore a 30 Gy limitando il più possibile la dose ai tessuti da non irradiare personalizzare sempre il piano di trattamento (IVUS) simulare il trattamento (dummy) cool/warm source (tempo di trattamento vs transit dose) Misure agli organi critici misure sperimentali: dosimetri a termoluminescenza TLD-100 di dimensioni 1x1x1 mm 3 fantoccio Rando modificato: a livello toracico e renale sono state impiegate slice tessuto-equivalente con alloggiamento per l inserimento del catetere trattamento: afterloading con sorgente γ dedicato a brachiterapia vascolare microselectron HDR con sorgente di attività 2 Ci dose prescritta: 14 Gy a 2 mm dall asse del vaso per l arteria coronaria 12 Gy a 5 mm dall asse del vaso per l arteria renale lunghezza di trattamento: 39 mm per l arteria coronaria 55 mm per l arteria renale organo arteria renale dose assorbita (mgy) media ± DS mediana dose normalizzata (mgy/ci min) media ± DS mediana arteria coronaria dose assorbita (mgy) media ± DS mediana dose normalizzata (mgy/ci min) media ± DS mediana gonadi 8.1± ± midollo 53.6± ± ± ± colon 318.6± ± ± ± polmoni 54.9± ± ± ± stomaco ± ± ± ± fegato 317.6± ± ± ± vescica 15.2± ± esofago 44.2± ± ± ± tiroide ±3 2.04±0.48 cristallino ± ±0.03 dose agli organi in brachiterapia vascolare coronarica - confronto letteratura organo dose assorbita (mgy) media ± DS mediana dose normalizzata (mgy/ci min) media ± DS mediana dose normalizzata (mgy/ci min) Stabin gonadi midollo 12.4± ± colon 1.1± ± polmoni 36.5 ± ± stomaco 3 ± ± fegato 3.6± ± vescica esofago 31 ± ± tiroide 12.8±3 2.04± cristallino 2.0± ±0.03 dose efficace al paziente durante un trattamento di brachiterapia endovascolare su un arteria coronaria con sorgente di 192 Ir (A t = 5 Ci min ): 8.5 msv dose efficace al paziente durante un trattamento di brachiterapia endovascolare su un arteria renale con sorgente di 192 Ir (A t = 24 Ci min): 135 msv 11

12 brachi endovascolare coronarica gamma 10 msv Tipo di esame Classe di dose Dose Cranio, torace, estremità, Molto bassa < 0,1 msv dentale, OPT un lavoro di squadra Il cardiologo interventista tratta la restenosi in-stent Il cardiologo posiziona il catetere guida e sceglie la lunghezza da trattare assieme al radioterapista Addome colonna, mammo Bassa 0,1-0,5 msv TC cranio Intermedia 0,5-2 msv TC colonna, angiografia Alta 2-10 msv TC torace-addome, Molto alta > 10 msv interventistica Il radioterapista prescrive la dose Il fisico specialista valuta la distribuzione della dose (pdt) e calcola il tempo di trattamento Il radioterapista introduce il treno radioattivo e successivamente rimuove il treno radioattivo Il fisico specialista predispone piano di emergenza Cardiologo 4 esegue la rivascolarizzazione della lesione già trattata con lo stent; 4 prende il catetere di posizionamento e blocca il nastro di prova con l apposito tappo del luer; 4 inserisce il catetere di posizionamento per mezzo di un catetere guida da 7 F o più; 4 determina mediante la sorgente fantasma la lunghezza del treno di sorgenti da utilizzare ed il corretto posizionamento; 4 estrae la dummy source e blocca il catetere di posizionamento. Radioterapista valuta assieme al cardiologo l opportunità del trattamento!!!!!!! stabilisce la dose di trattamento valuta assieme al fisico la distribuzione di dose attorno alle sorgenti!!!!!!! connette il luer del catetere di posizionamento al dispositivo di avanzamento sblocca il dispositivo fa avanzare il treno di sorgenti radioattive fino a fondo corsa verifica in angiografia il corretto posizionamento ed eventualmente lo corregge; al termine del trattamento ritira la sorgente radioattiva e blocca il dispositivo. Fisico specialista Riceve le sorgenti radioattive verifica la funzionalità del dispositivo programma di Q.A. Determina il piano di trattamento valutazione immagini IVUS distribuzione della dose calcolo tempo di trattamento Predispone la dotazione di emergenza Verifica la radiazione ambientale Stima la dose efficace al paziente. se son fiori. 12