PALLONI O STENT MEDICATI COME PRIMA SCELTA TERAPEUTICA? ABUALHIN MOHAMMAD Chirurgia Vascolare Università di Bologna

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1 PALLONI O STENT MEDICATI COME PRIMA SCELTA TERAPEUTICA? ABUALHIN MOHAMMAD Chirurgia Vascolare Università di Bologna

2 Ristenosi L incidenza di ristenosi dopo il trattamento endovascolare periferico varia dal 5% al 70% a 12 mesi. Diversi fattori incidono sul rischio di ristenosi: -Localizzazione della lesione -Lunghezza e calcificazione -Modalità di trattamento -Fattori di rischio metabolici Malyar NM et al. Vasa. 2015

3 Ristenosi Primary Patency % SFA Endovascular treatment 136 limbs Restenosis 24 months: 64.8% 24 months 35.2% months Mean follow-up ± 22.4 months (range ) Chirurgia Vascolar Università di Bologna

4 Primary Patency % What s next after optimal infrapopliteal angioplasty? Clinical and ultrasonografic results of a prospective single-center study. Gargiulo M e t al. Tibial arteries: PTA 87 limbs Restenosis 12 months: 62.1% J Endovasc Ther 2008; 15: % 65.4% 12 months 37.9% Months Chirurgia Vascolar Università di Bologna

5 Dobesh PP et al. Pharmacotherapy Patogenesi della ristenosi

6 Patogenesi della ristenosi PTA Stent Amey S. et al. Int J Pharm. 2014

7 Patogenesi della ristenosi PTA Arterial remodelling Endothelial denudation Neointimal formation Exposure of subendothelial matrix SMC proliferation and migration to the intima and extracellular matrix synthesis Platelets adhesion and activation Platelets release mitogens (thromboxane A2, serotonin, PDGFs)

8 Wessely R et al. J Am Coll Cardiol. (2006) Perchè il Farmaco??

9 Il farmaco inibisce l iperplasia neointimale Jabara R et al. JACC Cardiovasc Interv. 2008

10 Device a rilascio di farmaco Farmaco (Paclitaxel, Sirolimus, Everolimus, etc) Dosaggio Eccipiente Superficie del device Byrne et al. Expert Review of Medical Devices. 2016

11 DEB

12 DES

13 Device a rilascio di farmaco Non vi sono studi randomizzati di confronto tra 2 tipi di device a rilascio di farmaco

14 Device a rilascio di farmaco Dati della letteratura Trattamento femoro-popliteo con il rilascio di farmaco

15 DEB 9 RCT, 1396 casi Jongsma H et al. J Vasc Surg 2016

16 DEB Ristenosi 6 mesi 12 mesi Jongsma H et al. J Vasc Surg 2016

17 DEB TLR 1 anno 2 anni Jongsma H et al. J Vasc Surg 2016

18 DEB / DES Pervietà primaria Chen X et al. Curr Med Res Opin. 2017

19 DEB / DES TLR Chen X et al. Curr Med Res Opin. 2017

20 Device a rilascio di farmaco Dati della letteratura Trattamento Infrapopliteo con il rilascio di farmaco

21 DEB / DES Ristenosis DES DEB Differenza non significativa Zhang Jet al. Vasc Endovascular Surg. 2017

22 DEB / DES TLR DES DEB Differenza non significativa Zhang Jet al. Vasc Endovascular Surg. 2017

23 DEB/DES vs altri trattamenti (Infrapopliteo) 20 RCT, 1805 casi Katsanos K et al. J Endovasc Ther. 2016

24 DEB/DES vs altri trattamenti (Infrapopliteo) Katsanos K et al. J Endovasc Ther. 2016

25 Costi del trattamento a rilascio di farmaco 16% Reduction in average cost per patients (24 month period) 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 40% 28% ,00% 20,00% 15,00% 19% 14% ,00% 5,00% 0,00% PTA BMS DES DCB Mean 24-month proportion of TLRs PTA BMS DES DCB Average cost per patient over a 24-month period Pietzsch JB et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2014

26 Costi del trattamento a rilascio di farmaco Salisbury AC et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016

27 Conclusione 1 Nel tratto femoro-popliteo DEB e DES hanno dimostrato signficativa riduzione delle ristenosi e TLR rispetto al trattamento standard e quindi meno reinterventi. Nel tratto infrapopliteo non vi sono sufficienti evidenze per DEB, ma i DES hanno risultati incoraggianti. Il costo totale della gestione del paziente nei primi 24 mesi non è superiore quando si utilizza la tecnologia a rilascio di farmaco.

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31 Strategia di trattamento Pallone o Stent?

32 Drug-coated balloons vs. drug-eluting stents for treatment of long femoropopliteal lesions Zeller T et al. J Endovasc Ther 2014; 21(3)

33 Il farmaco nel tempo

34 Dinamica Il tratto femoro-popliteo è soggetto a forze di torsione, allungamento, angolazione e compressione Rischio di frattura DES?? N. M. Malyar et al. Vasa 2015

35 DEB e calcificazioni severe Calcium burden assessment and impact on drug-eluting balloons in peripheral arterial disease Fanelli F et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2014; 37:

36 DES e calcificazioni severe Caratteristiche delle lesioni Zilver PTX Eluvia (Majestic trial) Lunghezza lesione 65±40mm 70±30mm Calcificazione severa 37% 65% In-stent restenosis NA NA

37 Cumulative TLR-Free Rate DES e calcificazioni severe 24-Month Freedom from TLR 24-Month Freedom from TLR 91.3% ELUVIA 86±2% Zilver PTX At risk: Time Post-procedure (months)

38 Conclusione 2 Femoro-popliteo DEB prima scelta nelle lesioni corte (TASC A e B) DES in: Calcificazione Dissecazione Recoil Trattamento personalizzato (natura e localizzazione lesione) Infrapopliteo DES in lesioni corte con risultato sub-ottimale alla PTA DEB?!

39 Grazie!