Il piede diabetico ischemico

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Giustina Fadda
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1 SID Società Italiana di Diabetologia Panorama Diabete Riccione 8 Ottobre 2005 Il piede diabetico ischemico Giacomo Clerici info@ilpiedediabetico.it Policlinico MultiMedica - Sesto San Giovanni (Milano) Centro per la Prevenzione e la Cura del Piede Diabetico

2 PIEDE DIABETICO Il Il piede neuropatico se ben curato deve guarire Il Il piede ischemico anche se ben curato qualche volta porta all amputazione Il problema è: qualche volta

3 PECORARO: Diabetes Care 1990

4 Background: lo studio 1990 PECORARO Diabetes Care Pathways to diabetic limb amputation L ISCHEMIA È L UNICO FATTORE CHE DI PER SÉS È IN GRADO DI CONDURRE ALL AMPUTAZIONE

5 Effetto: riduzione del flusso di sangue occlusione stenosi

6 LA GRAVITÀ DIPENDE DAL GRADO DI OCCLUSIONE

7 ARTERIOPATIA DIABETICA PRECOCE RAPPORTO M/F 2:1 BILATERALE DISTALE INSIDIOSA PER: NEUROPATIA CALCIFICAZIONI

8 PIEDE ISCHEMICO: OSTRUZIONI COINVOLGONO PREFERENZIALMENTE LE ARTERIE SOTTOPOPLITEE: TIBIALE ANTERIORE E POSTERIORE, INTEROSSEA

9 PIEDE ISCHEMICO: OSTRUZIONI SONO DI SOLITO MULTISEGMENTALI CALCIFICHE

10 ARTERIOPATIA DIABETICA PREVALGONO LE OCCLUSIONI RISPETTO ALLE STENOSI Kansal NK, Handman A in Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW: The diabetic foot, HUMANA PRESS, New Jersey, 2002

11 I MITI DI ALLORA Le lesioni del piede nei diabetici sono dovute alla microangiopatia La rivascolarizzazione soprattutto distale nei diabetici è inutile perché manca il run-off

12 I MITI: DI ALLORA? Pomposelli, Campbell microangiopathy: this concept, although erroneous and refuted in several studies, persist to this day 2002

13 Combined clinical and pathological study of diabetic and non-diabetic peripheral arterial disease Strandness D. et al. Diabetes 13;

14 Circulation 36,83-91, 1967

15 Expanded Role of Arterial Reconstruction Massachusetts Health Data Center BYPASS PEDAL BP AKA BKA TMA TOE AMP LoGerfo et al: Arch. Surg. 1992

BP 0 0 9 31 50 74 85 AKA 21 18 20 15 11 14 9 BKA 67 49 61 66 52 29 30 TMA 44

16 2002

17 Giugno % Amputazioni Maggiori (sopra la caviglia)

18 Rivascolarizzare: perché? revascularisation is unquestioned as appropriate therapy forpatientswithcli directed at the prevention of limb-loss and accompanying disability Ouriel K: Peripheral Arterial Disease Lancet 2001

19 CHE FARE? SAPERE QUANDO UN PIEDE È ISCHEMICO QUANDO È ISCHEMICO, RIVASCOLARIZZARLO

20 MA QUANDO UN PIEDE È ISCHEMICO?

22 PIEDE ISCHEMICO: DIAGNOSI IL PROBLEMA VERO È QUANDO UN PIEDE NON È EVIDENTEMENTE ISCHEMICO

23 Il piede ischemico SPESSO non ha VISIBILITÀ ABI 0.4 TcPO 2 : 12 mmhg

25 TcPO : 2 8 mmhg ABI : mesi di medicazioni di una piccola ulcera della prima articolazione metatarso-falangea

26 E SE IL PIEDE È ISCHEMICO? BENDAGGIO IN PAOD NON DIAGNOSTICATA

27 E SE IL PIEDE È ISCHEMICO? INTERVENTO CHIRURGICO IN PAOD NON DIAGNOSTICATA

30 ACCURATEZZA DIAGNOSTICA Il problema è L ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

31 ACCURATEZZA DIAGNOSTICA Circa la metà dei diabetici con ulcera ischemica non ha dolore

32 CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE 1 STADIO: ASINTOMATICO 2 STADIO: CLAUDICATIO 3 STADIO: DOLORE A RIPOSO 4 STADIO: ULCERA O GANGRENA

33 CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE INAPPLICABILE!!!!!!

34 QUESTIONARIO DI ROSE

35 QUESTIONARIO DI ROSE INAPPLICABILE!!!!!!

36 PALPAZIONE DEI POLSI Fattori confondenti: temperatura ambiente assenza congenita nel 12% dei caucasici abilità dell operatore Marinelliet etal JAMA 1979 non-invasive testing vs clinical evaluation of PAD 458 diabetici sensibilità 67% specificità 69% gold stantard: ABI, treadmill, ecodoppler

37 INDICE CAVIGLIA-BRACCIO 95% di SENSIBILITÀ 100% di SPECIFICITÀ nel rivelare una malattia angiograficamente significativa Fowkes: Int J Epidemiol 1988

38 Più della metà dei diabetici con ulcera ischemica ha CALCIFICAZIONI che falsano i valori pressori

39 PRESSIONE ALLA CAVIGLIA

40 PRESSIONE AL DITO

41 PRESSIONE AL DITO..

42 OSSIMETRIA TRANSCUTANEA TcPO 2 TcPO 2

43 OSSIMETRIA TRANSCUTANEA L OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcPO 2 ) è un parametro di perfusione che misura il deficit FUNZIONALE di O 2 EDEMA, FLOGOSI!

44 ECODOPPLER LOCALIZZA LE OSTRUZIONI Permette lo studio della placca stenosi o occlusioni Valuta il calibro venoso per by-pass

45 ECODOPPLER: LIMITI h valuta con difficoltà le arterie calcifiche e la peroniera g non vede l arcata plantare OPERATORE DIPENDENTE

46 TcPO 2 : 1mmHg ABI: 0.3

47 AOP: accuratezza diagnostica SEMPRE PROBLEMI PALPAZIONE DEI POLSI: sensibilità e specificità bassa ABI: calcificazioni TcPO 2 : edema, spessore cutaneo ECODOPPLER: operatore dipendente

48 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEL PIEDE ISCHEMICO ULCERATO VALUTAZIONE VASCOLARE NON INVASIVA: Iposfigmia / assenza del polso tibiale posteriore e/o pedidio Indice caviglia-braccio 0.9 Ossimetria transcutanea al dorso del piede < 50 mmhg EcoDoppler: stenosi emodinamicamente significative (> 50% del lume del vaso)

49 FLOW-CHART DI TRATTAMENTO DEL PIEDE ISCHEMICO ULCERATO 2 test positivi angiografia + PTA nello stesso tempo PTA non possibile By-Pass se possibile (valutazione: gravità AOP e ulcera, rischio chirurgico) PTA distale dopo by-pass prossimale valutazione d efficacia, angiografica e FUNZIONALE 6) 6) terapia medica e/o chirurgica DEFINITIVA

50 ARTERIOGRAFIA L arteriografia è l unico strumento in grado di visualizzare LE ARTERIE DEL PIEDE E CHE PERMETTE LA RIVASCOLARIZZAZIONE

51 IL TIMING NEL TRATTAMENTO DEL PIEDE ISCHEMICO ULCERATO 1) 1) VALUTAZIONE CLINICA DEL SOGGETTO E DELLA LESIONE: VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DELL INFEZIONE DEBRIDEMENT E AMPUTAZIONE URGENTE SE NECESSARIO (GANGRENA GASSOSA, ASCESSO) TRATTAMENTO GENERALE (METABOLICO NUTRIZIONALE CARDIACO, ETC)

52 Piede diabetico ischemico Cronico

53 Piede diabetico ischemico Acuto

55 PTA RIVASCOLARIZZAZIONE LE JOUR APRES PrePTA PostPTA

56 FINO AL PIEDE

57 Rivascolarizzazione: efficace sempre nel salvataggio d arto? Al modello di Cox il rischio d amputazione cresce di volte (p< 0.001, CI ) per ogni arteria sottopolitea chiusa

59 DOPO LA DIAGNOSI QUALE PROCEDURA? ENDOLUMINALE CHIRURGICA

60 COME? The ideal revascularization procedure is the one that avoids a general anaesthesia, poses a lesser systemic stress, and has fewer serious complications. TASC TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC): Managemant of peripheral arterial disease (PAD). Eur J Vasc Endovasc Surg ;19 Suppl A pag 208.

61 PTA: PROCEDURA CHE NON NECESSITA ANESTESIA, A BASSO RISCHIO

62 ANGIOPLASTICA La PTA resta comunque una procedura invasiva: oltre l AOP bisogna valutare il paziente, biologicamente non anagraficamente

63 Complications and our treatment in 993 PTA Complication Treatment 1 acute renal failure medical treatment 3 Haematoma transfusion 1 investigation 5 hemorrhage by puncture site surgery 3 surgery + transfusion 8 distal thrombosis fibrinolysis 3 by-pass 1 major amputation Faglia et al: Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005

64 Complications and our treatment in 993 PTA Complication Treatment 1 sudden death after pta - 2 myocardial infarction intensive unit 2 angina medical treatment 1 cardiac arrhythmia intensive unit 1 left ventricular failure medical treatment 1 chest pain investigation Faglia et al: Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005

65 BY-PASS VANTAGGI RIVASCOLARIZZAZIONE OTTIMALE

67 BY-PASS

68 BY-PASS

69 BY-PASS

70 Valutazione del rischio: by-pass Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 il DIABETE di per sé è considerato un fattore di rischio anestesiologico-chirurgico per eventi cardiovascolari

71 Valutazione del rischio: by-pass by-pass: chirurgia maggiore rischio d intervento alto dati personali: 3 decessi in degenza su 117 procedure: 2.5% (IMA, polmonite, scompenso)

72 Valutazione del rischio: Chirurgia vascolare Scintigrafia/eco da da sforzo (valutazione della riserva coronarica) Valutazione urgenza consulenza cardiologica

73 BY-PASS SVANTAGGI NECESSITA DI ANESTESIA SPINALE DIFFICILMENTE REPETIBILE NON PRATICABILE SE ULCERA VICINIORE (INFEZIONE!) MOLTO DIPENDENTE DA SAFENA PROVOCA LESIONI CUTANEE

74 TUTTO ACCETTABILE SE SI SALVA IL PIEDE

75 CONCLUSIONI

76 Nella gestione del piede diabetico : Non esistono maghi né magie esiste esperienza protocolli collaborazione

77 DIABETIC FOOT CLINIC INFERMIERE P. DIABETOLOGO/ INTERNISTA CHIRURGO ORTOPEDICO CHIRURGO VASCOLARE CHIRURGO PLASTICO RADIOLOGO INTERVENTISTA PODOLOGO

78 Bisogna sapere che l IMPOSSIBILITÀ o il FALLIMENTO o la COMPLICANZA sono dietro l angolo

79 IMA, ICTUS, IRA, EMBOLIA. COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

81 GRAZIE PER L ATTENZIONEL

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