LE CORRETTE INDICAZIONI ALL INTERVENTO CHIRURGICO NEL PAZIENTE AFFETTO DA CLAUDICATIO

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1 LE CORRETTE INDICAZIONI ALL INTERVENTO CHIRURGICO NEL PAZIENTE AFFETTO DA CLAUDICATIO Bressanone, maggio 2011 Prof. Giovanni Deriu Università degli Studi di Padova Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Direttore: Prof. F. Grego

2 INDICAZIONI ALL INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE DEGLI ARTI INFERIORI a) Assolute Sulla base della sintomatologia (dolori di entità non tollerabile) Sulla base della storia naturale della malattia b) Di lusso Sulla base della sintomatologia percepita

3 CLASSIFICAZIONE SVS/ISCVS (Rutherford) Gr./Cat. Clinica 0 0 Asintomatici TT normale, Criteri oggettivi 1 lieve TT completato, PA cav. >50mmHg (>300 mt) ma 20mmHg dopo TT completato I 2 Claudicatio moderata 3 severa TT interrotto, PA cav. <50mmHg II 4 Dolore a riposo Dolore ischemico a riposo PA cav. <40mmHg 5 lieve Gangrena focale con ischemia III Gangrena diffusa del piede, PA cav.<60mmhg 6 estesa Gangrena oltre il metatarso, piede non recuper., PA cav.<60mmhg TT = Treadmill Test: 5min, 2 miglia/ora, 12% di inclinazione

4 CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE MODIFICATA Stadio Clinica I Asintomatico a Lieve > 300 mt II Claudicatio b Moderata mt Intermittens c Severa < 50 mt d Serrata < 10 passi III Dolori a riposo a interessa il piede senza il metatarso IV Gangrena b o ulcera interessa il metatarso

5 EVOLUZIONE A 5 ANNI DELLA CLAUDICATIO INTERMITTENS (TASC II) Pazienti affetti da AOAI (>50 aa) Asintomatici 20-50% Sintomi non specifici 30-40% Claudicatio 10-35% Ischemia Critica 1-3% Evoluzione a 1 anno Vivo con 2 arti 45% Amputaz 30% Mortal 25% Evoluzione a 5 anni AOAI Sistemica Cl. Stabile 70-80% Peggioramento 10-20% Ischemia Critica 5-10% 1-2% /anno Eventi cardiovasc. non fatali (IM - Stroke) 20% Mortalità 10-15% Cardiovasc. 75%

6 LA CLAUDICATIO INTERMITTENS E UNA FORMA BENIGNA Classificazione di Fontaine modificata IIa lieve (300 mt) - Non tollerabile: motivata richiesta di normalizzazione da parte del IIb moderata ( mt) paziente (esigenze lavorative, sportive, sociali, psicologiche) IIc severa (<50 mt - Tollerabile : Assenza di reale esigenza di normalizzazione IIc s serrata (<10 passi) vedi ischemia critica

7 CLAUDICATIO INTERMITTENTS a-b-c -La terapia angiologica e la fisioterapia deambulatoria portano in generale ad un miglioramento della claudicatio intermittens con allungamento anche notevole dell autonomia di marcia - La terapia angiologica e la fisioterapia deambulatoria non sono mai in grado di normalizzare l autonomia di marcia per richiesta di prestazioni straordinarie o massimali

8 CLAUDICATIO INTERMITTENTS a-b-c NON TOLLERABILE Valutazione del rischio generale, cardiorespiratorio, aspet. di vita, etc. ANGIO-TC (tratto aorto-iliaco) ARTERIOGRAFIA (tratto femoro-popliteo-tibiale) Caso tecnicamente e con presumibile risultato a distanza Molto favorevole Lesioni aorto-iliache, iliache e femoro-poplitee sopraarticolari con riabitazione di ottime arterie Poco favorevole Lesioni aorto-iliache, iliache e femoro-poplitee sopraarticolari con riabitazione di arterie mediocri. Lesioni periferiche. Blocchi sequenziali Rivascolarizzazione Terapia angiologica di miglioramento a)convenzionale b)endovascolare e fisioterapia deambulatoria

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13 LESIONE SINGOLA ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE

14 LESIONE SINGOLA ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE

15 Non sempre entità, estensione e gravità delle lesioni arteriose coincidono con un adeguata sintomatologia. Allorchè una claudicato lieve-media o severa coincidano con la necessità di normalizzazione richiesta dal paziente per le sue esigenze specifiche, ma le caratteristiche delle lesioni facciano prevedere un intervento tecnicamente non agevole, o dei buoni risultati solo a breve termine, andrà accuratamente spiegato come la situazione richieda la convivenza con i disturbi accusati. L intervento in questi casi andrà rinviato fino all eventuale comparsa di problematiche tali da condizionare un trasferimento del caso dalla indicazione relativa o di lusso a quella assoluta (claudicatio serrata, dolori a riposo, gangrena).

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17 PROCEDURA IBRIDA: BYPASS FEMORO- POPLITEO SOPRA ARTICOLARE + PTA POPLITEA SOTTOARTICOLARE

18 PROCEDURA IBRIDA: BYPASS FEMORO- POPLITEO SOPRA ARTICOLARE + PTA POPLITEA SOTTOARTICOLARE E TIB. ANT. AGF Preop

19 PROCEDURA IBRIDA: BYPASS FEMORO- POPLITEO SOPRA ARTICOLARE + PTA TIB. ANTERIORE

20 CLAUDICATIO INTERMITTENTS a-b-c B) TOLLERABILE Valutazione Clinica, Eco-Color-Doppler, AngioTC o AngioRM LESIONI BENIGNE Assenza di rischio di mortalità o amputazione maggiore LESIONI AD EVOL. MALIGNA Presenza di rischio di mortalità o amputazione maggiore (trombosi ascendente aorta addominale, stenosi dei circoli collaterali) Terapia angiol. di miglioramento Fisioterapia deambulatoria Arteriografia RIVASCOLARIZZAZIONE

21 MODALITA DI EVOLUZIONE MALIGNA DELLA CLAUDICATIO INTERMITTENS A) MORTALITÀ DIRETTAMENTE LEGATA ALLA AOAI Evoluzione in trombosi ascendente dell aorta addominale (GP Deriu et al. Am J Surg 1983, 145, 5, 652-7) B) AMPUTAZIONE 30% dei pazienti che sviluppano una ischemia acuta da trombosi su base aterosclerotica richiedono un amputazione maggiore (TASC II)

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26 L indicazione all intervento di rivascolarizzazione nelle AOAI può essere: Assoluta ed immediata a) Sulla base della sintomatologia: Dolori a riposo Gangrena Claudicatio serrata b) Sulla base della storia naturale della malattia: Storia naturale maligna (trombosi ascendente dell aorta addominale, stenosi del circolo collaterale) Relativa o di lusso CONCLUSIONI Normalizzazione di claudicatio

27 Conclusioni L indicazione all intervento deve precedere la scelta del metodo di trattamento (convenzionale, endovascolare, ibrido). Costituisce grave errore allargare o restringere l indicazione all intervento di rivascolarizzazione sulla base della possibilità di utilizzazione di una tecnica mini invasiva piuttosto che quella convenzionale.

28 CONCLUSIONI Esistono diversi centri di chirurgia vascolare ove viene eseguita prevalentemente una chirurgia di tipo tradizionale. Se un paziente si rivolge ad uno di essi, il trattamento che riceverà sarà di tipo chirurgico. Questi centri hanno generalmente una buona conoscenza della malattia e delle indicazioni al trattamento. Esistono altresì numerosi centri di radiologia interventistica. Se un paziente si rivolge ad essi riceverà esclusivamente un trattamento di tipo endovascolare. Generalmente in questi centri la conoscenza della malattia e delle corrette indicazioni al trattamento è limitata. Ci sono pochi centri in cui la stessa equipe è in grado di offrire entrambi i trattamenti, endovascolare o tradizionale, con risultati di eccellenza. Questi rappresentano la migliore opzione per i pazienti che riceveranno il tipo di trattamento più indicato al loro caso specifico con i migliori risultati a breve e lungo termine

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