Nella buona e nella cattiva sorte. Gli anniversari da non dimenticare quando si cura un diabetico tipo 2

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1 Nella buona e nella cattiva sorte Gli anniversari da non dimenticare quando si cura un diabetico tipo 2 Formazione OMCT Dr. med. E. Andreani Safwan

2 Diagnosi di diabete tipo 2 Una diagnosi per la vita Il paziente dovrà conviverci a vita Il curante dovrà sempre tenerla presente

3 E come in un buon matrimonio Impariamo a conoscerci Cambiamo abitudini Condividiamo le amicizie Educazione del paziente diabetico Dieta, fumo, attività fisica Dietista, infermiere in diabetologia, podologo, associazioni di pazienti

4 Ma non è sempre semplice convivere

5 Non è sempre semplice ricevere la diagnosi di diabete: Paura: Finirò come mia mamma (cieca, coi piedi tagliati...)? Negazione: Non ho disturbi, perché mi devo curare? Sensi di colpa: ecco, lo sapevo, non sono stato capace di Rabbia: questa è la ricompensa? ho lavorato una vita, non bevo e non fumo

6 Non è facile cambiare abitudini di vita

7

8 Avere a che fare con aghi e punture

9 Avere a che fare col medico!

10 Anche per il medico non è facile: Diagnosi Depistaggio degli altri fattori di rischio Complicanze già presenti? Istruzione ed educazione del paziente Impostazione di terapia adeguata (farmacologica e non)

11 E dopo tutto questo lavoro cosa diciamo al paziente? Arrivederci e grazie?

12 Torni fra un anno?

13 Torni fra tre mesi?

14 Ai controlli successivi il curante: Verifica la comprensione delle tecniche insegnate Verifica la compliance (lifestyle e medicamenti) Verifica l efficacia della terapia e la comparsa di effetti collaterali Controlla l insorgenza di complicanze del diabete Continua ad istruire/educare il paziente Motiva il paziente

15 Nella buona e nella cattiva sorte

16 È riuscito a smettere di fumare? Ritiene di aver bisogno di aiuto?

17 I cambiamenti delle abitudini sono difficili Ha potuto camminare (andare in palestra, in bicicletta, nuotare ) come avevamo discusso l ultima volta? Come trova la dieta, riesce a saziarsi? Sopporta bene le pastiglie? Ho visto che non ha fatto le misure della glicemia: vuole spiegarmi come mai?

18 Controllo dell efficacia della terapia Glicemie automisurate HbA1c ogni 3 mesi

19 Quali e quante glicemie? Al mattino a digiuno <6,1 Postprandiale (2h dopo il pasto) <7.5 Sintomi di ipoglicemia 1-2x/settimana Tutti i giorni Malessere indeterminato Quando si è malati

20 L HbA1c ogni 3 mesi Guida le nostre scelte terapeutiche (target) Ricordiamo che ogni 1% in meno di HbA1c : 14% in meno di IM (UKPDS) 35% in meno di microangiopatia

21 peso Ad ogni controllo Il giro vita: solo annualmente.

22 Pressione arteriosa Ad ogni controllo, anche se non era elevata la prima volta

23 Il colesterolo Totale, HDL e trigliceridi: dopo tre mesi dall inizio di una terapia se al target: dopo un anno Non dimentichiamo un controllo di sicurezza delle CK se abbiamo dato una statina

24 La microalbuminuria Spot urinario Funzione renale (GFR) calcolata secondo amdrd o Cockroft Gault annuale

25 Controllare l insorgenza di complicanze Macroangiopatia Nefropatia Retinopatia Neuropatia Piede diabetico

26

27 Anamnesi trimestrale Sintomi anginosi, dispnea? Claudicatio? Disturbi dell erezione? Parestesie, dolori neuropatici, gastroparesi? Disturbi del visus?

28 Esame obiettivo annuale Polsi periferici/soffi carotidei Esame dei piedi Neuropatia arti inferiori Fondo dell occhio

29 Macroangiopatia

30 Motivi per depistare una coronaropatia in un diabetico Maggiore incidenza di infarto miocardico nei diabetici (2-3x uomini; 3-5x donne) Più alta incidenza di ischemia silente nei diabetici Maggiore mortalità intraospedaliera per ischemia silente (+21%) Possibilità di terapie efficaci?

31 Table 2. Adjusted Odds Ratios for Clinical Characteristics of Patients Without Chest Pain Diagnosed With Myocardial Infarction*. Copyright restrictions may apply. Canto, J. G. et al. JAMA 2000;283:

32 Table 5. Outcomes of Myocardial Infarction Patients Presenting Without and With Chest Pain*. Copyright restrictions may apply. Canto, J. G. et al. JAMA 2000;283:

33 I diabetici dovrebbero essere riconoscibili quando si presentano in PS!

34 Come depistare la coronaropatia silente? Anamnesi FRCV compreso l età ECG a riposo ECG da sforzo - annuale Ecocardio sotto sforzo o da stress (impossibilità sforzo) Scintigrafia miocardica (sotto sforzo o da stress)

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36 158 Pazienti diabetici ad alto rischio di CAD (2 FR o più) asintomatici Scintigrafia SPECT con sforzo /stress farmacologico Seguiti per ca 3a outcome : morte o IM non mortale

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38 631 pz diabetici di 64 a in media con 2 o + FRCV Metà sottoposti a SPECT da sforzo/da dipiridamolo metà seguiti solo clinicamente Seguiti per 4 anni Outcome: time to death, IM, HF, ictus

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40 Motivi per depistare una coronaropatia in un diabetico Maggiore incidenza di infarto miocardico nei diabetici (2-3x uomini; 3-5x donne) Più alta incidenza di ischemia silente nei diabetici Maggiore mortalità intraospedaliera per ischemia silente (+21%) Possibilità di terapie efficaci?

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42 Studi sull efficacia della terapia della coronaropatia nei pazienti diabetici COURAGE (PCI+terapia medica ottimale vs terapia medica ottimale da sola) BARI 2D (rivascolarizzazione rapida + terapia medica intensiva vs terapia medica intensiva da sola)

43 Studi sull efficacia della terapia della coronaropatia nei pazienti diabetici Nessuna differenza nella sopravvivenza o insorgenza di IM e stroke a 5 anni!

44 ECG da sforzo e Ecocardiogramma da sforzo Sarebbero cost-effective e sostenibili per lo screening per coronaropatia dei pazienti diabetici asintomatici ma con >60anni e 2 o più fattori di rischio Yasuaki Hayashino et al., J Gen Intern Med, 2005

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46 Esame dei piedi: nella prima visita identificare i piedi a rischio arteriopatia neuropatia con perdita di sensazione protettiva deformità congenite o acquisite zone di pressione evidenti (ipercheratosi) gravi problemi delle unghie ulcere o amputazioni pregresse lesioni in atto

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48 + Eventualmente ABI

49 In caso di piede a rischio: Educare il paziente Rivedere i piedi ad ogni controllo (trimestrale)

50 Assenza di rischi particolari del piede: rivalutare ogni anno

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