Riconoscere il problema e coordinare la gestione: il diabetologo come case-manager. M. Eugenio De Feo

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1 Riconoscere il problema e coordinare la gestione: il diabetologo come case-manager M. Eugenio De Feo Il Piede Diabetico Monfalcone, 26 novembre 2011

2 Costi Diretti circa 7,2 MLD di Euro (pari al 7% del bilancio del SSN) Costi Indiretti 4.000/pz/anno Costi diretti 3.100/pz/anno

3 COSTI DEL DIABETE E importante considerare che in Italia di questi Euro che ogni anno vengono spesi in media per ogni diabetico tipo 2 : il 60% è destinato ad ospedalizzazioni il 22% al consumo di farmaci il 13% alle cure ambulatoriali.

4 DPCM del 29 novembre 2001 di definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) Il diabete non complicato o con lievi complicanze è stato inserito dal Ministero della Salute nell elenco delle patologie per le quali non è opportuno un ricovero ordinario ospedaliero

5 INTEGRAZIONE OSPEDALE- TERRITORIO La politica di deospedalizzazione per i casi a bassa complessità assistenziale deve essere accompagnata da una organizzazione a rete dei servizi territoriali strutturata in "percorso assistenziale"

6 Piede Diabetico: il team multidisciplinare

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8 In base a quale criterio scelgo il reparto di trattamento?

9 CARDIOLOGO RADIOLOGO VASCOLARE

10 Trattamento di un diabetico con lesione ai piedi durante il ricovero e nel periodo successivo Impostazione terapia insulinica per equilibrio del diabete Valutazione internistica per l anemia, l ipoalbuminemia e la denutrizione, equilibrio della pressione e valutazione della funzionalità renale ed epatica. Valutazione cardiologica (Cardiologo) Terapia del dolore necessaria nelle prime fasi (Antalgolo-Anestesista?) Drenaggio immediato degli ascessi (Chirurgo?) e successive ripetute toilette chirurgiche fino alla fine del ricovero ed anche dopo la dimissione Esecuzione di prelievi profondi (eventualmente ossei) per es. colturali ed impostazione di terapia antibiotica prima empirica e poi mirata della durata corretta (Infettivologo?) Valutazione della neuropatia e della vasculopatia con esami strumentali di screening Protocolli personalizzati di preparazione alla esecuzione di esami vascolari con mezzi di contrasto e protocollo per antiaggregazione o scoagulazione Esecuzione di trattamento endovascolare (Rad. Vascolare) o By-pass (Ch. Vascolare) Controllo intensivo dopo esami con mezzo di contrasto Amputazioni parziali ed eventualmente interventi ossei per correggere deformazioni o correggere alterati appoggi plantari (Ortopedico) Cura delle ulcere fino a guarigione eventualmente con autoinnesti cutanei o innesti di derma e cute coltivata o artificiale (Ch. Plastico?) Prescrizione dei corretti tutori post-chirurgici: senza scarico non vi è guarigione delle ulcere plantari; e successivamente di calzature e plantari di scarico specifici per piede diabetico Il paziente che ha avuto una ulcera rimane a vita un paziente ad alto rischio e va ripetutamente incontro ad altri episodi ulcerosi con una frequenza maggiore o minore in relazione alla corretta protesizzazione ed alla frequenza dei controlli diabetologici e possibilmente di trattamenti Podologici

11 Piede Diabetico: il trattamento

12 International Consensus and Practical Guidelines 2007

13 PROBLEMA DEI CENTRI SPECIALIZZATI PER LA CURA DEL PIEDE DIABETICO Questi centri esistono in Italia ma sono sorti spontaneamente e non sempre hanno un riconoscimento ufficiale-giuridico: il Ssn permette che esistano, ma non li riconosce come centri specialistici. Riconoscere queste strutture o ufficializzare dei percorsi terapeutici significa anche finanziarle in modo da garantirne spazi, personale e strumenti necessari per stare al passo con i progressi della medicina. Inoltre il Servizio sanitario è avaro e inefficiente con i diabetici affetti da piede diabetico: molta parte dei costi delle medicazioni sono a carico del paziente; quando un paziente è guarito dall'ulcera e necessita di calzature e plantari per prevenire ulteriori ulcerazioni, per ottenerli deve sottoporsi a una trafila burocratica per il riconoscimento della invalidità; queste procedure richiedono mesi per essere espletate, tempo più che sufficiente perché il paziente si riulceri. Un centro specialistico riconosciuto potrebbe sopperire a tutte queste incongruenze, perché sarebbe abilitato a fornire materiale medicativo, ad avere disponibili tecnici ortopedici e podologi, a certificare l'invalidità, a fornire immediatamente calzature e plantari.

14 STANDARD DI CURA DEL DIABETE (SID-AMD 2007) International Consensus and Practical Guidelines 2007

15 Le Amputazioni L'incidenza delle amputazioni è ritenuto uno dei principali indici di qualità della cura del piede diabetico (e quindi delle complicanze vascolari e neuropatiche periferiche). Ma una interpretazione più accurata permette anche di valutare l'organizzazione dei servizi di cura e prevenzione della malattia diabetica e la loro efficacia nel tempo.

16 Fase pre-ulcerativa DIABETE NEUROPATIA Fase ulcerativa TRAUMA ULCERA VASCULOPATIA INFEZIONE Fase post-ulcerativa AMPUTAZIONE

17 Problema Economico Il Piede Diabetico è un problema economico di rilevanti proporzioni per le seguenti ragioni: Prolungati periodi di ospedalizzazione Frequenti ed impegnativi controlli ambulatoriali Necessità di una riabilitazione Può portare ad una amputazione invalidante Richiede assenze dal lavoro e cure domiciliari prolungate (tempo medio di guarigione di un ulcera: 6 mesi) Spesso è necessario il supporto dei servizi sociali

18 Il Diabete interessa 21 milioni di persone negli USA e 189 milioni di persone nel mondo. Ma nel 2025 si prevede un incremento della prevalenza della malattia del 72% con 324 milioni di diabetici globalmente. American Diabetes Association 60-70% dei diabetici svilupperà una neuropatia periferica con perdita di sensibilità ai piedi Dyck et al. Diabetic Neuropathy 1999

19 Più del 25% dei diabetici svilupperà un ulcera ai piedi. Singh, Armstrong, Lipsky. J Amer Med Assoc 2005 Più della metà dei diabetici con ulcere andrà incontro ad una infezione grave che richiederà un ricovero ospedaliero e 1 su 5 sarà sottoposto ad una amputazione. Lavery, Armstrong, et al. Diabetes Care 2006 Ogni 30 secondi, in un posto nel mondo, una gamba viene amputata in conseguenza del Diabete The Lancet (cover), Nov. 2005

20 AMPUTATIONS IN DIABETES Tragic: Rule of 50 50% of amputations transfemoral/transtibial level 50% of patients 2 nd amputation in 5y 50% of patients Die in 5y When compared with cancer it is second only to lung cancer (86%). (Colorectal cancer 39%, Breast cancer 23%, Hodgkin s disease 18%, Prostate cancer 8%) Armstrong, et al, International Wound Journal, 2007 Amer Cancer Society; Facts & Figures 2000 Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005

21 USA: dati dal sistema MEDICARE Nel 1995 sono stati spesi: $1,5 Miliardi per Ulcere in Piede diabetico ¾ di tale spesa ha riguardato i trattamenti ospedalieri Nel 2004 sono stati spesi: $ 5 Miliardi per le stesse patologie $ 400 Milioni per i costi indiretti Solo l 1,6% ha avuto la prescrizione di calzature di scarico alla dimissione Solo l 11% ha potuto usufruire di corrette medicazioni domiciliari A tutt oggi il 70% delle persone con ulcere non possono essere seguiti con il regolare follow-up necessario per prevenire la progressione delle lesioni

22 COSTI Guarigione primaria di una ulcera semplice $ Guarigione primaria di una ulcera profonda ed infetta $ Costi immediati per un piede diabetico che porta ad una amputazione maggiore Costi per 3-anni di follow-up dopo amputazione maggiore $ $ A questi costi diretti vanno aggiunti i costi legati alla perdita di produttività, così come i costi direttamente affrontati dal paziente e dai suoi familiari nonchè il valore attribuito al peggioramento della qualità di vita.

23 PER RAGIONARE SU NUMERI CONCRETI ITALIANI Il 5% dei diabetici noti hanno in atto un problema al piede. (In Italia su 2,5 milioni di diabetici) L incidenza annuale di comparsa di nuove lesioni ai piedi è del 2% (2 lesioni ogni 100 diabetici) ( paz. su 2,5 milioni) L incidenza annuale di amputazioni è di 2 ogni 1000 diabetici (la metà delle quali sono amputazioni maggiori)

24 CONVIENE ALLE AZIENDE SANITARIE TRATTARE IL PIEDE DIABETICO?

25 DAL PUNTO DI VISTA DELL OSPEDALE O DELLA CLINICA ACCREDITATA CON RIMBORSO A DRG L amputazione è la soluzione al momento più veloce, con il miglior rapporto rimborso/ impegno di risorse (personale e farmaci) Il salvataggio d arto con eventuale rivascolarizzazione e successive cure fino alla guarigione con toilette chirurgiche con o senza piccole amputazioni: è quella che permette il maggior rimborso ma richiede notevole impegno di personale, risorse ed occupazione di posto letto La cura di lesioni gravi ed infette senza rivascolarizzazione: è quella con minor rimborso e richiede notevole impegno di personale, risorse ed occupazione di posto letto

26 DAL PUNTO DI VISTA DELL OSPEDALE O DELLA CLINICA ACCREDITATA CON RIMBORSO A DRG Seguire il paziente nei tempi successivi ad una prima lesione facendo: educazione del paziente e dei familiari, visite mediche, medicazioni, prescrizione e collaudo di presidi ortopedici(minimo 1 l anno), cure podologiche frequenti (minimo 1 il mese), pronto intervento in caso di inizio di nuova lesione prevede un bassissimo rimborso (molte attività non sono riconosciute dal SSN) ma un notevole impegno soprattutto di personale, tempo e spazi.

27 ESISTONO DIMOSTRAZIONI DELL UTILITA DI INTERVENTI SPECIALISTICI? Diabetes Related Complications Reduction After 1 Year of comprehensive Foot care: Emergency room visits -81% Hospitalization -89% Hospital days -90% Antibiotic prescription -57% Missed work (days) -70% Foot ulcer (days) -49% Foot operations -87% Lower extremity amputation -79% C.A. Patout et al.: Diabetes Care, Vol. 23, n 9, September 2000

28 CONCLUSIONI Il lavoro del team per il piede diabetico arricchisce personalmente ogni componente, non si tratta più di uno scambio di consulenze burocratizzate e fini a se stesse, ma atti altamente professionalizzati per giungere ad un fine comune che è la gestione del paziente con piede diabetico

29 grazie per l attenzione