Appropriatezza e PDTA. Il Piede Diabetico. M. Eugenio De Feo. Coordinatore Nazionale Gruppo di Studio AMD-SID Piede Diabetico

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1 Appropriatezza e PDTA Il Piede Diabetico M. Eugenio De Feo Coordinatore Nazionale Gruppo di Studio AMD-SID Piede Diabetico

2 PDTA: Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Sono strumenti che permettono alle aziende sanitarie ed ospedaliere di delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile. In particolare, quando si costruisce un PDTA risulta fondamentale indicare i punti critici, gli obiettivi generali e specifici, i documenti di riferimento, i destinatari, gli attori, le modalità organizzative, i compiti ed i ruoli.

3 PDTA: Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale sono piani multiprofessionali e interdisciplinari di assistenza costruiti per specifiche categorie di pazienti: Patologie croniche Patologie costose

4 Attualmente il diabete occupa il secondo posto tra le patologie per i più alti costi diretti, avendo determinato nel 2010 il 10-15% dei costi dell assistenza sanitaria in Italia. In assenza di complicanze, questi sono pari a circa 800 /anno per persona, mentre, in presenza di complicanze, possono variare tra i e i /anno a persona (Documento AMD, SID, SIEPD, OSDI 2011).

5 Il Piede Diabetico è un problema economico di rilevanti proporzioni per le seguenti ragioni: Prolungati periodi di ospedalizzazione Frequenti ed impegnativi controlli ambulatoriali Necessità di una riabilitazione Può portare ad una amputazione invalidante Richiede assenze dal lavoro e cure domiciliari prolungate (tempo medio di guarigione di un ulcera: 6 mesi) Spesso è necessario il supporto dei servizi sociali

6 COSTI Guarigione primaria di una ulcera semplice $ Guarigione primaria di una ulcera profonda ed infetta $ Costi immediati per un piede diabetico che porta ad una amputazione maggiore Costi per 3-anni di follow-up dopo amputazione maggiore $ $ A questi costi diretti vanno aggiunti i costi legati alla perdita di produttività, così come i costi direttamente affrontati dal paziente e dai suoi familiari nonchè il valore attribuito al peggioramento della qualità di vita.

7 Prevalenza delle ulcere del piede tra il 4 e il 10% della popolazione diabetica e l incidenza nell arco di un anno tra l 1 e il 4%, mentre l incidenza di nuovi casi di ulcere del piede nell arco della vita raggiungerebbe il 25% di tutti i diabetici. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 293: , Traslando questi dati nella realtà italiana significa che su diabetici circa 7000 hanno un ulcera del piede, circa 3000 la sviluppano nel corso di un anno solare e circa ne soffriranno nel corso della loro vita; di questi circa 5000 saranno amputati.

8 nel primo trimestre 2012, la Danimarca, come Presidente di turno del Consiglio dell'unione europea, ha individuato quale priorità sulla salute le malattie croniche, ponendo il diabete come modello di malattia cronica. nel marzo 2012 il Parlamento Europeo ha adottato una risoluzione di indirizzo per l EU sul diabete, definendo alcune iniziative riguardanti la prevenzione, diagnosi e gestione della patologia e richiamando gli stati sulla necessità di dotarsi di piani nazionali sul diabete

9 DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL ORDINAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE DIREZIONE GENERALE PER LA PROGRAMMAZIONE SANITARIA Commissione Nazionale Diabete Piano nazionale sulla malattia diabetica

10 AREE DI MIGLIORAMENTO DELLA ASSISTENZA DIABETOLOGICA IN ITALIA stili di vita controllo dei fattori di rischio cardiovascolari gestione delle complicanze vascolari educazione terapeutica terapia farmacologica piede diabetico patologie del cavo orale diabete e gravidanza diabete in età evolutiva passaggio dalla diabetologia pediatrica a quella dell adulto gestione della persona con diabete ricoverata per altra patologia l uso appropriato delle tecnologie associazioni di persone con diabete epidemiologia e registrazione dei dati Ministero della Salute DG Programmazione Sanitaria - Commissione Nazionale Diabete

11 AREE DI MIGLIORAMENTO DELLA ASSISTENZA DIABETOLOGICA IN ITALIA Sebbene svariate complicanze come cardiopatie, insufficienza renale e cecità, colpiscano seriamente, anche dal punto di vista economico, gli individui affetti da diabete, le complicanze che interessano il piede fanno pagare il tributo maggiore; il 40 70% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori è correlato al diabete mellito e, in alcune zone, sono state registrate percentuali fino al 90%. Criticità attuali In Italia esistono centri altamente specializzati per la prevenzione e la cura del piede diabetico. Nonostante ciò, spesso il piede diabetico viene trattato (e purtroppo anche amputato) senza che sia mai stato visto da uno specialista. Lo spettro delle lesioni ai piedi varia da regione a regione a causa delle differenti condizioni socio economiche, degli standard di cura e della qualità delle calzature. Fondamentale è la diffusione delle possibilità di cura di tale complicanza, in mani esperte. Obiettivi proposti Obiettivo generale è la riduzione dei casi di amputazione. Molti Paesi europei, del Medio Oriente e dell Africa, insieme a organizzazioni come l OMS e l IDF si sono posti l obiettivo di ridurre il numero di amputazioni del 50% (dichiarazione di St. Vincent). Obiettivo specifico è la riorganizzazione delle strutture sanitarie per inserire nel percorso di cura di tutti i pazienti diabetici adeguati screening e strumenti di cura del piede. Indirizzi strategici Un considerevole numero di studi ha dimostrato che il tasso di amputazioni può essere ridotto di più del 50%, qualora vengano applicate le appropriate strategie: ispezione regolare del piede e della calzatura, cura preventiva del piede e valutazione dell idoneità delle calzature, approccio multidisciplinare nel caso di lesione al piede, diagnosi precoce di vasculopatia periferica e intervento rivascolarizzazione, continuo follow-up del paziente con pregressa ulcera del piede, registrazione delle amputazioni e delle ulcere del piede. Ministero della Salute DG Programmazione Sanitaria - Commissione Nazionale Diabete

12 Piede Diabetico: il team multidisciplinare

13 International Consensus and Practical Guidelines 2007

14 Trattamento di un diabetico con lesione ai piedi durante il ricovero e nel periodo successivo Impostazione terapia insulinica per equilibrio del diabete Valutazione internistica per l anemia, l ipoalbuminemia e la denutrizione, equilibrio della pressione e valutazione della funzionalità renale ed epatica. Valutazione cardiologica (Cardiologo) Terapia del dolore necessaria nelle prime fasi (Antalgolo-Anestesista?) Drenaggio immediato degli ascessi (Chirurgo?) e successive ripetute toilette chirurgiche fino alla fine del ricovero ed anche dopo la dimissione Esecuzione di prelievi profondi (eventualmente ossei) per es. colturali ed impostazione di terapia antibiotica prima empirica e poi mirata della durata corretta (Infettivologo?) Valutazione della neuropatia e della vasculopatia con esami strumentali di screening Protocolli personalizzati di preparazione alla esecuzione di esami vascolari con mezzi di contrasto e protocollo per antiaggregazione o scoagulazione Esecuzione di trattamento endovascolare (Rad. Vascolare) o By-pass (Ch. Vascolare) Controllo intensivo dopo esami con mezzo di contrasto Amputazioni parziali ed eventualmente interventi ossei per correggere deformazioni o correggere alterati appoggi plantari (Ortopedico) Cura delle ulcere fino a guarigione eventualmente con autoinnesti cutanei o innesti di derma e cute coltivata o artificiale (Ch. Plastico?) Prescrizione dei corretti tutori post-chirurgici: senza scarico non vi è guarigione delle ulcere plantari; e successivamente di calzature e plantari di scarico specifici per piede diabetico (Fisiatra-Tecnico ortopedico?) Il paziente che ha avuto una ulcera rimane a vita un paziente ad alto rischio e va ripetutamente incontro ad altri episodi ulcerosi

15 AMD-SID - Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

16 PROBLEMA DEI CENTRI SPECIALIZZATI PER LA CURA DEL PIEDE DIABETICO Questi centri esistono in Italia ma sono sorti spontaneamente e non sempre hanno un riconoscimento ufficiale-giuridico: il Ssn permette che esistano, ma non li riconosce come centri specialistici. Riconoscere queste strutture o ufficializzare dei percorsi terapeutici significa anche finanziarle in modo da garantirne spazi, personale e strumenti necessari per stare al passo con i progressi della medicina. Inoltre il Servizio sanitario è avaro e inefficiente con i diabetici affetti da piede diabetico: molta parte dei costi delle medicazioni sono a carico del paziente; quando un paziente è guarito dall'ulcera e necessita di calzature e plantari per prevenire ulteriori ulcerazioni, per ottenerli deve sottoporsi a una trafila burocratica per il riconoscimento della invalidità; queste procedure richiedono mesi per essere espletate, tempo più che sufficiente perché il paziente si riulceri. Un centro specialistico riconosciuto potrebbe sopperire a tutte queste incongruenze, perché sarebbe abilitato a fornire materiale medicativo, ad avere disponibili tecnici ortopedici e podologi, a certificare l'invalidità, a fornire immediatamente calzature e plantari.

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18 CONVIENE ALLE AZIENDE SANITARIE TRATTARE IL PIEDE DIABETICO?

19 DAL PUNTO DI VISTA DELL OSPEDALE O DELLA CLINICA ACCREDITATA CON RIMBORSO A DRG L amputazione è la soluzione al momento più veloce, con il miglior rapporto rimborso/ impegno di risorse (personale e farmaci) Il salvataggio d arto con eventuale rivascolarizzazione e successive cure fino alla guarigione con toilette chirurgiche con o senza piccole amputazioni: è quella che permette il maggior rimborso ma richiede notevole impegno di personale, risorse ed occupazione di posto letto La cura di lesioni gravi ed infette senza rivascolarizzazione: è quella con minor rimborso e richiede notevole impegno di personale, risorse ed occupazione di posto letto

20 DAL PUNTO DI VISTA DELL OSPEDALE O DELLA CLINICA ACCREDITATA CON RIMBORSO A DRG Seguire il paziente nei tempi successivi ad una prima lesione facendo: educazione del paziente e dei familiari, visite mediche, medicazioni, prescrizione e collaudo di presidi ortopedici(minimo 1 l anno), cure podologiche frequenti (minimo 1 il mese), pronto intervento in caso di inizio di nuova lesione prevede un bassissimo rimborso (molte attività non sono riconosciute dal SSN) ma un notevole impegno soprattutto di personale, tempo e spazi.

21 ESISTONO DIMOSTRAZIONI DELL UTILITA DI INTERVENTI SPECIALISTICI? Diabetes Related Complications Reduction After 1 Year of comprehensive Foot care: Emergency room visits -81% Hospitalization -89% Hospital days -90% Antibiotic prescription -57% Missed work (days) -70% Foot ulcer (days) -49% Foot operations -87% Lower extremity amputation -79% C.A. Patout et al.: Diabetes Care, Vol. 23, n 9, September 2000

22 USA: dati dal sistema MEDICARE Nel 1995 sono stati spesi: $1,5 Miliardi per Ulcere in Piede diabetico ¾ di tale spesa ha riguardato i trattamenti ospedalieri Nel 2004 sono stati spesi: $ 5 Miliardi per le stesse patologie $ 400 Milioni per i costi indiretti Solo l 1,6% ha avuto la prescrizione di calzature di scarico alla dimissione Solo l 11% ha potuto usufruire di corrette medicazioni domiciliari A tutt oggi il 70% delle persone con ulcere non possono essere seguiti con il regolare follow-up necessario per prevenire la progressione delle lesioni

23 Incidenza per INCIDENCE OF ALL LOWER EXTREMITY AMPUTATIONS (ALEA) IN TOTAL POPULATION campania (Italy) newcastle, UK Taiwan USA Germany ALEA PW Moxei Diabetic Medicine 2011

24 Tassi di dimissione per regione di residenza standardizzati per età e sesso sulla popolazione italiana del 2001 Amputazioni Maggiori Amputazioni Minori (4.2,5.4] (3.7,4.2] (2.9,3.7] [0.5,2.9] (11.6,13.6] (9.5,11.6] (7.6,9.5] [4.4,7.6] per ab per ab

25 Tassi di dimissione per regione di residenza Tassi per persone con diabete Amputazioni Maggiori Amputazioni Minori (96.9,116.9] (81.0,96.9] (67.4,81.0] [20.1,67.4] (238.1,404.9] (187.2,238.1] (159.9,187.2] [113.3,159.9]

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37 Perchè il piede diabetico non è solo...

38 grazie per l attenzione

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