PROPOSTA DI ESENZIONE PER LE PRESTAZIONI AMBULATORIALI PER PIEDE DIABETICO

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1 PROPOSTA DI ESENZIONE PER LE PRESTAZIONI AMBULATORIALI PER PIEDE DIABETICO INTRODUZIONE Con il termine complessivo di Piede Diabetico si identifica in effetti un patologia complessa e multiforme, caratterizzata da interessamento degli arti inferiori a causa del, che colpisce dal 15 al 20% delle persone con diabete mellito almeno una volta nel corso della propria vita. Il piede diabetico è la conseguenza di un interessamento multisitemico a carico del sistema nervoso periferico, delle arterie e del sistema immunitario che determinano insieme una condizione di estrema suscettibilità degli arti inferiori rispetto a traumatismi anche banali, ma che in questi pazienti possono avere conseguenze terribili, fino alla perdita dell arto ed in alcuni casi della vita stessa. A causa di questa patologia Il diabete da solo rende conto della maggioranza assoluta delle amputazioni non traumatiche nei paesi industrializzati, con un rischio relativo di amputazione di 20 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Le ulcere sono la causa più frequente di amputazione nei pazienti diabetici in quanto precedono l evento amputativo nell 80% dei casi. Sebbene le lesioni acute rappresentino il punto centrale e più critico del piede diabetico, la patologia inizia molto prima della comparsa delle lesioni e non finisce con la guarigione delle stesse, i pazienti nella cosiddetta fase pre-ulcerativa sono infatti esposti al rischio di sviluppare le lesioni, mentre quelli nella fase post-ulcerativa sono a rischio di recidive, in genere molto più gravi delle prime lesioni. Per questo è importante non solo trattare i pazienti nella fase acuta della patologia, ma anche screenare i pazienti ad elevato rischio ulcerativo e riabilitare e controllare nel tempo i pazienti a rischio di recidive. LA SITUAZIONE TOSCANA In Toscana vi è una popolazione di diabetici stimata intorno alle unità. Con una prevalenza del 5% circa di lesioni attive, si calcola una popolazione di pazienti ulcerati intorno alle unità. L incidenza di nuove ulcere è di circa 2/100diabetici/anno, contro un incidenza attesa nella popolazione generale di 2/1000/anno. In Toscana vi è quindi una incidenza attesa di nuove ulcere per anno. Per gestire tale complicanza e ridurre così il notevole impatto socio-economico che ne deriva, esistono, come delineato nella Delibera Regionale N del 09/12/2003, centri di cura per il piede diabetico organizzati in tre livelli in relazione alla gravità della patologia e alle rispettive competenze diagnostiche e terapeutiche. In ognuno di essi vengono svolte attività diagnostico-terapeutiche ed erogate prestazioni ambulatoriali che allo stato attuale non rientrano nell esenzione per patologia dal pagamento della quota di partecipazione alla spesa sanitaria a carico dell assistito. Fino ad alcuni mesi fa tutte le prestazioni eseguite negli ambulatori specialistici per il piede diabetico venivano erogate, in accordo con la legge 115/90, in regime di libero accesso.

2 PROPOSTA OPERATIVA Con l intento di adeguare l attività specialistica rivolta alla diagnosi e cura del piede diabetico alle recenti direttive ministeriali in materia di prestazioni ambulatoriali e nello stesso tempo salvaguardare il diritto alla esenzione della quota a carico dell assistito per patologia alle persone affette da diabete, avanziamo la proposta di inserire i codici per lo screening e la prevenzione della patologia del piede tra quelli propri della patologia diabetica, identificati con il codice 250. In questo modo la prevenzione e l identificazione precoce del piede diabetico rientrerebbero a pieno titolo tra le attività specialistiche nei confronti delle complicanze croniche della malattia, analogamente a quanto accade nei confronti della retinopatia e della nefropatia. Una volta invece identificata una condizione di rischio elevato o la presenza della patologia in fase attiva, si propone l attivazione di un codice specifico che identifichi il paziente portatore della patologia e che permetta di attivare tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche necessarie alla sua gestione clinica, ivi compresa la parte di sorveglianza e di ortesizzazione e riabilitazione. Di seguito riportiamo schematicamente le diverse condizioni, raggruppate in base alla fese evolutiva delle condizione patologica, le procedure diagnostiche e terapeutiche dedicate ed i relativi codici, desunti dal nomenclatore tariffario del SSN per le prestazioni ambulatoriali. Identificheremo quindi il paziente con le seguenti condizioni cliniche: Piede a rischio di lesione - screening e prevenzione primaria), Piede in fase acuta - ulcera neuropatica, neuroischemica, ascesso, flemmone, osteomielite, gangrena parcellare piede di Charcot in fase di attività. Piede in fase cronica-riabilitativa - Piede con esiti di lesioni, con amputazioni parziali, piede di Charcot in fase cronica e piede ischemico post-rivascolarizzazione. Piede a rischio di lesione Questa condizione è propria del paziente con diabete e le prestazioni diagnostiche e terapeutiche relative devono entrare a far parte di quelle relative al diabete, analogamente a quelle relative alle altre complicanze croniche: Piede in fase acuta Per questa condizione,che deve essere diagnosticata a cura dei servizi di diabetologia SSN a partire dal piede ad alto rischio, si propone l adozione di un codice di esenzione specifico, che preveda la possibilità per i pazienti di accedere ai servizi diagnostici e terapeutici di seguito elencati, e che contestualmente possa garantire la concessione del punteggio di invalidità civile (34%) necessario ad ottenere i presidi ortesici e le calzature nella fase cronica. Piede in fase cronica In questa fase evolutiva della patologia ill paziente viene sottoposto a interventi ortesicoriabilitativi che attualmente sono stati scorporati dal nomenclatore tariffario delle

3 prestazioni ambuulatoriali (v. Delibera Regionale 595 del 30/05/07). Anche per questa tipologia di prestazioni si ritiene opportuno attivare dei codici specifici erogabili dalle strutture diabetoclogiche SSN. Le prestazioni relative alle diverse fasi evolutive della patologia sono riportate in dettaglio nell allegato A. Si segnala che mancano per ovvi motivi i codici relativi alle prestazioni di carattere riabilitativo. Inoltre, in considerazione della rapida evoluzione delle acquisizioni scientifiche nel settore, nonché all introduzione di sempre nuove tecnologie nel novero di quelle utili alla gestione del piede diabetico, si propone di istituzionalizzare una verifica annuale dei codici relativi all esenzione per patologia e di prevedere l aggiornamento degli stessi a cura del Centro regionale di riferimento per il Diabete nell Età Adulta, che proporrà gli aggiornamenti a codesta Commissione per le Attività Diabetologiche che dovrà valutare le proposte e decidere circa la loro effettiva inclusione nella lista delle prestazioni esenti. Infine, in considerazione della mancanza di normativa in questo settore a livello nazionale, ed in considerazione della attuale posizione dell assessore alle politiche della salute della rgione Toscana, che è il coordinatore degli assessori alla salute di tutte le regioni, si propone che, una volta approvata e deliberata, questa normativa venga proposta in sede di conferenza stato-regioni per l estensione a tutto il territorio nazionale, per garantire l omogeneità delle possibilità di cura di questa patologia a tutte le persone affette da diabete indipendentemente dalla residenza sul territorio nazionale. *****

4 ALLEGATO A PRESTAZIONI AMBULATORIALI PER IL PIEDE DIABETICO Piede a rischio di lesione Visita specialistica 89.7 Podobarografia dinamica Rx piede in due proiezioni Valutazione funzionale globale Couretage unghia o matrice Cheratolisi Seduta individuale di terapia educazionale Piede in fasce acuta Visita specialistica 89.7 Rx piede in due proiezioni RMN piede con MdC Eco-color doppler arti inferiori Angio-RMN arti inferiori Monitoraggio TcPO2 e TcPCO Prelievo microbiologico - tampone Prelievo microbiologico - aspirato Medicazione - semplice Medicazione - avanzata Fasciatura semplice Elettroterapia antalgica Biopsia cute e sottocute Applicazione gesso - stivale Rimozione gesso Iniezione di anestetico in n. periferico Incisione e drenaggio ascesso Asportazione lesione fasce tendinee Sutura Desutura Bendaggio elastico Altro Bendaggio Piede in fasce cronica Valutazione funzionale globale Test posturografico statico e dinamico Valutazione/Prescrizione protesica Addestramento, uso protesi, ausili, ortesi -----

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