PIEDE DIABETICO PIEDE DIABETICO

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1 Pagina 1 di 14 PERCORSO ASSISTENZIALE PER IL REV. DATA Redatto da: Emesso da: Approvato da: U.O. DIABETOLOGIA Gruppo interdisciplinare aziendale Dipartimento Cure Primarie Firma Direttore Sanitario Firma

2 Pagina 2 di 14 INDICE OGGETTO. 4 SCOPO. 5 CAMPO DI APPLICAZIONE... 5 MODALITA OPERATIVE LIVELLI DI INTERVENTO 6 FASE DI PREVENZIONE. 9 FASE DI LESIONE COMPITI & RESPONSABILITA 15 ARCHIVIAZIONE.. 16 LISTA DI DISTRIBUZIONE. 16 RIFERIMENTI NORMATIVI... 16

3 Pagina 3 di 14 OGGETTO Dalle rilevazioni periodiche effettuate dalla Regione Toscana emerge che la A.USL 9 Grossetana è tra quelle con il maggior tasso di amputazioni dovute a complicanze del Diabete Mellito. Gli studi nazionali e internazionali evidenziano il grande impatto in termini clinici, sociali ed economici del problema piede diabetico, e richiedono un organizzazione delle cure in grado sia di affrontare adeguatamente l emergenza sia di ridurne la morbilità conseguente, ovvero la comparsa e le recidive delle ulcere e delle amputazioni. Una caratteristica essenziale per una buona riuscita del PDT è la multidisciplinarietà del gruppo di lavoro che deve prevedere, oltre al team diabetologico, varie altre figure professionali a seconda della fase del percorso clinico. Esiste l evidenza che un approccio multidisciplinare per la cura del piede si accompagna a una riduzione dei tassi di amputazione. Nel PDT un ruolo fondamentale è svolto dal medico di medicina generale (MMG) nella prevenzione e nella diagnosi precoce, così come dai servizi del distretto sanitario, dal podologo o dal tecnico ortopedico per la prescrizione e la confezione delle ortesi; da branche diverse come quelle ortopediche, di chirurgia vascolare, angio-radiologiche, infettivologiche. Il team che lavora sul piede diabetico è quindi variabile, perché si costruisce sul PDT e quindi si può arricchire, nelle varie fasi del percorso, di diverse figure professionali. Il team è governato da chi ha in carico il problema in quella specifica fase del processo e il diabetologo, per la conoscenza dell intero processo, possiede tutte le caratteristiche necessarie per essere il team leader del percorso piede diabetico.

4 Pagina 4 di 14 SCOPO Lo scopo del percorso è quello di: intervenire in anticipo per prevenire lo sviluppo di una complicanza altamente invalidante secondo i principi della sanità di iniziativa individuare precocemente i soggetti a rischio di sviluppare le complicazioni vascolari e neurologiche del diabete seguire un programma di interventi in integrazione sia con gli operatori della rete territoriale che con quelli ospedalieri valutare l'appropriatezza degli interventi e i progressi o gli eventuali cambiamenti del progetto terapeutico realizzati in continuità fra territorio ed ospedale formalizzare la costituzione di un equipe multidisciplinare coordinata dal diabetologo condividere le fasi del percorso diagnostico-terapeutico tra tutti gli attori che vi partecipano CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica alle seguenti articolazioni aziendali: Medici di Famiglia Ambulatori di Diabetologia Zone-Distretto Presidi Ospedalieri

5 Pagina 5 di 14 MODALITA' OPERATIVE Secondo le linee guida approvate dalla Regione Toscana per la gestione del piede diabetico, individuando tre livelli di intervento per la prevenzione e la cura del piede diabetico Per facilità di diffusione i livelli sono stati riportati in Tabella 1.

6 Pagina 6 di 14 Tipologia di Intervento Screening e Prevenzione Diagnosi Terapia Risorse Umane e Logistiche Dotazioni Strumentali 1 LIVELLO MMG Ambulatori Diabetologia Buona pratica clinica ed educazione. Esame obiettivo orientato. Identificazione dei fattori di rischio e delle lesioni pre- e post-ulcerative. Stadiazione in classi di rischio ulcerativo. Sorveglianza e controllo Esame obiettivo del piede. Valutazione qualitativa degli aspetti neurologico, vascolare e biomeccanico. Esame podologico. Esame obiettivo delle lesioni. Classificazione delle lesioni ulcerative. Diagnosi delle recidive. Educazione terapeutica. Terapia dei fattori di rischio. Terapia locale delle lesioni preulcerative. Primo trattamento delle lesioni ulcerative. Terapia sistemica (antibiotica e di supporto). MMG, Infermiere, Associazioni di volontariato Kit di primo livello. Materiale educativo. Procedure di riferimento ai livelli superiori. 2 LIVELLO U.O. DIABETOLOGIA Quantificazione del rischio ulcerativo e di recidiva. Attività educativa e formativa per pazienti e operatori professionali. Piano operativo gestionale. Scheda finalizzata. Sorveglianza multidisciplinare delle recidive. Valutazione quantitativa degli aspetti neurologico, vascolare e biomeccanico. Diagnosi differenziale delle diverse condizioni patologiche e percorsi diagnostici preferenziali. Riclassificazione della lesione ulcerativa. Quantificazione del rischio biomeccanico. Valutazione funzionale a fini riabilitativi. Terapia podologica. Terapia locale delle lesioni e chirurgia ambulatoriale. Scarico delle lesioni. Terapia sistemica integrata. Terapia ortesica. Gestione delle urgenze terapeutiche. Percorsi terapeutici. Terapia riabilitativa. Ambulatorio dedicato. Equipe diabetologia e interdisciplinare Accesso alla sala chirurgica e ai ricoveri. Diagnostica strumentale completa. Dotazioni podologiche. Strumenti chirurgici. Materiali per apparecchi di scarico e ortesi. Presidi terapeutici finalizzati. Materiale educativo. 3 LIVELLO Centro di Riferimento (Pisa) Prevenzione e Cure specialistiche per casi complessi. Sviluppo di strategie di cura innovative. Organizzazione congressi. Permettere le visite finalizzate a migliorare la conoscenza e le capacità pratiche. Attivare collaborazioni con altri centri. Realizzazione di linee guida. Quelle del centro di riferimento Quelle del centro di riferimento Tabella 1

7 Pagina 7 di 14 Premesso che il modello assistenziale di fondo è basato sulla centralità della persona con diabete e sulla presa in carico olistica dei suoi problemi, le varie fasi del processo, che possono attraversare periodi di malattia acuta, subacuta e cronica, vedono anche il paziente calato in ruoli variabili: da relativamente passivi (per esempio, in situazioni acute e gravi come la sepsi) ad attivi e responsabili (come nell attuazione delle medicazioni avanzate, che coinvolgono anche rilevanti investimenti di risorse) al ruolo di protagonista consapevole e autonomo (nella prevenzione primaria e secondaria delle lesioni del piede) secondo le indicazioni della sanità di iniziativa. Nel riconoscimento di questo ruolo variabile, ma sempre centrale, della persona con diabete, e delle diverse figure professionali che divengono riferimenti principali nelle varie fasi della malattia, il PDTA riconosce due fasi cronologicamente distinte: Fase di Prevenzione Fase di Lesione

8 Pagina 8 di 14 FASE DI PREVENZIONE 1. Secondo il CCM, la persona con diabete afferisce, nelle varie fasi della malattia, all ambulatorio del MMG, agli ambulatori divisionali diabetologici, alla U.O. di Diabetologia. 2. In ognuno di questi livelli vengono effettuati: EDUCAZIONE di base sui corretti comportamenti per evitare le lesioni; sulla scelta delle calzature; sui segni, sintomi e rischi della neuropatia e della vasculopatia. PREVENZIONE, attraverso gli esami diagnostici di base (Monofilamento, Diapason, Indice di Winsor) OSSERVAZIONE dei piedi per evidenziare deformità, atteggiamenti da correggere, iniziali lesioni. 3. Tali azioni conducono all individuazione dei soggetti a RISCHIO, la cui stadiazione avverrà a cura del diabetologo. Si potranno così individuare - con procedura informatizzata - tre diversi gradi di piede a rischio. 4. LESIONE: la prevenzione non è riuscita ad evitare la comparsa di un ulcera. Il paziente dovrà seguire lo specifico percorso. 5. MEDIO RISCHIO: ad esempio un soggetto con neuropatia somatica ma senza deformità del piede. 6. Per questi pazienti verrà programmato un follow-up relativamente ravvicinato e verranno inseriti in un corso di Educazione Terapeutica Strutturata, più approfondito di quello del punto I pazienti ad ALTO RISCHIO dovranno essere più attentamente valutati. 8. La VALUTAZIONE Neurologica comprende - oltre quella di base - l eventuale EMG, i test per neuropatia autonomica, l eventuale visita neurologica. La Valutazione Vascolare prevederà un Ecocolordoppler ed esami invasivi. Quella Biomeccanica si basa sull esame del piede, sulle sue deformità e sull eventuale visita Fisiatrica 9. L INTERVENTO prevede l Educazione del paziente sugli specifici problemi riscontrati e l eventuale prescrizione di ortesi (plantari, scarpe )

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10 Pagina 10 di 14 FASE DI LESIONE 1. Il riscontro di una lesione può avvenire da parte del MMG, del Pronto soccorso o della Diabetologia. 2. In ogni caso verrà preso in carico dall Ambulatorio per il Piede Diabetico. 3. La valutazione iniziale comprende la classificazione della lesione, il debridment della stessa e gli esami diagnostici necessari (Ecocolordoppler, Rx, Coltura su tampone e campione, Esami ematici ) 4. Qualora sia presente un ascesso o flemmone che necessiti di sbrigliamento in Sala Operatoria, si procederà alla organizzazione del percorso specifico. Il criterio generale è questo: il diabetologo è il primo a vedere il piede e a valutare la lesione. In base alla gravità della lesione stessa, alla presenza di complicanze neuro e vasculopatiche e/o infezioni, allo stato del paziente, etc. chiamerà in causa i diversi livelli di intervento, per un azione coordinata e sinergica in risposta ai bisogni del paziente in quella specifica fase di malattia. 5. RICOVERO: qualora sia necessario si procederà al ricovero ospedaliero nel setting appropriato. 6. Saranno svolti gli esami necessari (Rx, RM, Angiografia ) a definire gli interventi occorrenti (PTA, By-pass, Amputazione ) 7. In caso di mancata stabilizzazione, sarà necessaria una più approfondita valutazione e i conseguenti interventi. In caso di stabilizzazione andrà valutata la situazione. 8. Un esempio di situazione complessa è il caso del piede vascolare -con o senza infezione- che richiede approfondimenti diagnostici e/o interventi terapeutici non eseguibili ambulatorialmente. 9. Se la situazione non è complessa si deve considerare se l iter è concluso. 10. No, nel caso servano ulteriori medicazioni o interventi diagnostico-terapeutici per cui si dovrà fissare un ulteriore controllo AMBULATORIALE. 11. Se l iter è concluso di rinvia il paziente al curante con relativa relazione clinica. 12. Nel caso sia presente una situazione complessa, si potrà ricorrere al ricovero ospedaliero.

11 Pagina 11 di Esami di laboratorio e strumentali (Ecocolordoppler, Rx, RM, Angiografia); terapia infusionale con Iloprost; Medicazioni e applicazioni di Ortesi o Gambaletto gessato. 14. Se il paziente necessita di interventi maggiori (PTA, By-pass, Amputazione), il ricovero sarà effettuato, di norma, a carico della Chirurgia Vascolare. Il diabetologo coordinerà l equipe di professionisti al fine di stabilire in maniera appropriata e collegialmente (chirurgo vascolare, radiologo interventista, la medicina iperbarica, ecc ) sia l intervento da eseguire che le modalità e i successivi interventi postoperatori. 15. Se non necessita di interventi maggiori, si dovrà stabilire se l iter è concluso. 16. Se l iter non può considerarsi concluso, il paziente andrà rivalutato (13) Se l iter può considerarsi concluso, si provvederà a fissare un controllo a distanza.

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13 Pagina 13 di 14 COMPITI & RESPONSABILITA Come già detto, il team che lavora sul piede diabetico è variabile in base al problema emergente nelle diverse fasi. Nella Tabella 2 sono pertanto riportate le U.O. che più frequentemente sono coinvolte nel PDTA e i compiti di loro pertinenza Il coordinamento del team sarà compito del diabetologo. Ogni U.O. nominerà un referente che entrerà a far parte del team multidisciplinare. Ad ognuno di essi spetterà la responsabilità dei compiti di sua specifica competenza e, nel dettaglio, l applicazione della procedura aziendale. DIABETOLOGIA Diagnosi Inquadramento Neurologico e Vascolare Stadiazione Debridement Prima medicazione Richiesta analisi ematologiche, microbiologiche e strumentali Ecocolordoppler MMG Ambulatori Diabetologici Come specificato nella Tabella delle Tipologie di Intervento Ambulatorio Ferite Difficili Chirurgia Vascolare Ortopedia Radiologia Emodinamica Fisiatria Medicazioni By-pass Gessi Rx Esame Terapia Iperbarica VAC Amputazione Rivascola rizzazione Ecocolordop pler Amputazione Altra diagnostica Prescr. per immagini e a Ausili e ultrasuoni Ortesi Arteriografia Rivascola rizzazione

14 Pagina 14 di 14 ARCHIVIAZIONE L originale di questa procedura viene conservato presso la U.O. Diabetologia di Grosseto, le Zone-Distretto e le Direzioni Sanitarie di Presidio Ospedaliero per un periodo di due anni dall'emissione. Sarà divulgata tramite pubblicazione nel sito intranet ed internet dell Azienda. LISTA DI DISTRIBUZIONE Copia di questa Procedura viene consegnata a : 1. Direzioni Sanitarie dei PPOO 2. Direttori delle UO coinvolte 3. Responsabili Zona-Distretto 4. Medici di Medicina Generale RIFERIMENTI NORMATIVI & DOCUMENTI Il Percorso del Piede Diabetico segue le indicazioni riportate nella deliberazione N del della Giunta Regionale Toscana. Le Linee Guida e le Procedure generali sono contenute nel Documento di consenso Internazionale sul Piede Diabetico a cura del gruppo interassociativo Società Italiana di Diabetologia-Associazione Medici Diabetologi, edizione L assistenza integrata nel piede diabetico: il percorso diagnostico terapeutico L. Monge G It Diabetol Metab 2009;29: