DIAGNOSTICA VASCOLARE CON ULTRASUONI DEI DISTRETTI ARTERIOSI DEGLI ARTI

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1 DIAGNOSTICA VASCOLARE CON ULTRASUONI DEI DISTRETTI ARTERIOSI DEGLI ARTI Luciano Ralli U.O. Medicina Interna, Gruppo Operativo Interdisciplinare di Diagnostica Vascolare (GOIDV) Ospedale S. Donato Arezzo- ASL8Arezzo

2 L arteriopatia obliterante periferica (PAD) La PAD colpisce il 12% della popolazione adulta 1,2 Il 20% nella popolazione di età >70 La PAD è associata con un incremento di 6 volte della mortalità cardiovascolare 3 Misconosciuta e sottotrattata 4 Esame semplice, non costoso, non invasivo Appropriato per valutazione del rischio e screening I pazienti ad alto rischio richiedono una modificazione aggressiva dei fattori di rischio e farmaci antiaggreganti 4 1. Nicolaides AN. Symposium. Nov Hiatt WR, et al. Circulation. 1995; 91: Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992; 326: Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:

3 Manifestazioni cliniche di PAD: la claudicatio come sintomo e marker di patologia aterosclerotica 5% degli uomini > 50 anni soffre di claudicatio intermittens 5% di questi progredisce verso l ischemia critica ogni anno 75% dei pazienti resta stabile o mostra miglioramenti clinici 2-3% è a rischio di amputazione 8 incidenza/1000/anno Gruppi di età

4 PAD: espressione di frequente polidistrettualita ASSOCIAZIONE DI CARDIOPATIA, PATOLOGIA RENALE E CAROTIDEA

5 PAD: evoluzione Esiti a 5 anni per i pazienti con claudicatio intermittens Pazienti con claudicatio intermittens esaminati dal medico (n=100) Esito per le gambe Esito sistemico miglioramento (n=50) stabilizzazione (n=25) peggioramento (n=25) Evento cardiovascolare non fatale (n=5-10) Morte (n=30) Nessun evento cardiovascolare (n=55-60) Sarà necessario un intervento (n=5) Sarà necessaria un amputazione maggiore (n=2) Cardiaca (n=16) Cerebrale (n=4) Altra vascolare (n=3) Non vascolare (n=7) Burns, P. et al. BMJ 2003;326:

6 Storia naturale della PAD a 5 anni 100 pazienti con PAD asintomatica 100 pazienti con claudicatio che non si rivolgono al medico Eventi locali Peggioramento claudicatio 25 pazienti Rivascolarizzazione chirurgica 10 pazienti Amputazione maggiore 2 pazienti 100 pazienti con diagnosi di claudicatio Eventi sistemici Da 10 a 20 IM non fatali o ictus più 30 morti: coronaropatie 15 altre cardiovascolari e cerebrovascolari 5 non cardiovascolari 10 Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:

7 Arteriopatia periferica ostruttiva (PAD) e mortalità per tutte le cause *1 100 sopravvivenza Soggetti normali PAD asintomatica dei grandi vasi PAD sintomatica dei grandi vasi Severità della PAD sintomatica dei grandi vasi anni * Curve Kaplan-Meier basate sulla mortalità per tutte le cause 1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6(suppl 1): 3 7

8 Quale ruolo della Diagnostica Vascolare con ultrasuoni?

9 LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE DEL CIRCOLO ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI INDAGINI UTILIZZABILI:. ultrasonografia:. Doppler ad onda continua (Doppler CW). eco-doppler (duplex). eco-color color-doppler. imaging radiografico. angio - TC. angio - RMN. angiografia. TcPO2 diagnostiche obsolete:. Oscillografia arti inferiori. Pletismografia diagnostiche per ricerche cliniche e di fisiopatologia del circolo. Laser-Doppler. Near Infrared Spectroscopy (NIRS). Pulse wave amplitude

10 Cosa ci si puo attendere dalle tecniche ultrasonografiche nello studio delle arterie degli arti inferiori? Risposte di ordine emodinamico Risposte di ordine anatomo-topografico topografico

11 LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE DEL CIRCOLO ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica,, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e del rapporto pressorio caviglia-braccio.

12 Doppler c.w. e pressione sistolica alla caviglia Pressione alla caviglia Rapporto fra la pressione alla caviglia rispetto alla pressione sistemica all arto superiore definito come: indice caviglia-braccio ankle-brachial index (ABI) indice di Winsor

13 L'indice caviglia-braccio è importante non solo per quantificare la gravità della arteriopatia ma anche come facile metodica "identificatrice" identificatrice" " di una arteriopatia affidabile anche da parte di infermieri e tecnici, " come tale "marker di patologia ed in particolare di mortalità cardiovascolare. Notoriamente l'indice pressorio ha una minor attendibilità nei pazienti diabetici, a causa delle calcificazioni e delle stenosi sequenziali; alcuni autori riportano una sensibilità del 70.6% con una specificità dell'88.5%

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15 L evoluzione tecnologica e l l abbinamento Eco- doppler con il color-doppler ha permesso di superare le limitazioni legate alla laboriosita dell Eco-doppler ed e e migliorata anche la sensibilita e la specificita. L ECD e e considerata la metodica non invasiva piu accurata nello studio del circolo arterioso periferico.

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17 RACCOMANDAZIONI Linee Guida GIUV Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica inamica,, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio.. Raccomandazione Grado A La determinazione degli indici pressori dopo sforzo su tapis roulant - Treadmill test - e la determinazione della claudicometria in piano (esami di secondo livello), sono indicati solo negli studi clinici e nei casi con sin tomatologia tologia dubbia. Raccomandazione Grado C Per eseguire un corretto test da sforzo o una corretta claudicometria, è indispensabile una istruzione adeguata del paziente che dovrà ripetere almeno 3 volte l'esercizio, prima di essere in grado di eseguire un esercizio corretto. Poiché il test da sforzo può causare ischemia miocardica o aritmie severe, il treadmill test deve essere preceduto da una valutazione cardiologica,, o da un test da sforzo cardiologico o comunque deve essere effettuato con monitoraggio cardiologico del paziente in ambiente dotato di defibrillatore. Raccomandazione Grado C L'eco-(color) (color)-doppler è una indagine non invasiva accurata, come emerge da meta-analisi analisi di studi riguardanti vari segmenti arteriosi nei confronti con l'angiografia ed ha la potenzialità di sostituire l'angiografia nella determinazione della strategia terapeutica, anche se nel distretto periferico viene ancora accettata con difficoltà dai chirurghi. Sintesi 6-16 L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell'arto inferiore. E' particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali.superficiale e profonda Raccomandazione 6-46

18 Nel distretto femoro-popliteo Sensibilita che varia dall 82% al 95% Specificita 96% per stenosi >50% o occlusioni

19 Anatomia

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37 ECO (COLOR)DOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI PROCEDURA- Linee Guida GIUV Si ottengono informazioni sulle pareti dei vasi e sul loro contenuto. Si utilizza il color flow imaging per valutare il lume del vaso ed eventuali turbolenze del flusso. Si ottengono informazioni sulla velocità di flusso effettuando campionature con Doppler pulsato.

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39 Metodologie di valutazione Analisi qualitativa e quantitativa in punti predeterminati approccio limitato Analisi qualitativa e quantitativa lungo l intero l asse vascolare approccio esteso

40 ECD ed arteriopatia sottopoplitea Nonostante gli sviluppi tecnologici l l ECD nella arteriopatia sottopoplitea presenta ancora un rapporto costo/beneficio non sempre favorevole Sensibilita del 79% nella tibiale posteriore e 86% nella tibiale anteriore L esame invasivo risulta irrinunciabile nello studio preoperatorio

41 L ECD utilizzato con approccio metodologico esteso secondo molti e e metodica da riservarsi a gruppi di soggetti selezionati Si e e conquistato un ruolo rilevante nei pazienti con indicazione clinica alla rivascolarizzazione.

42 ECD e rivascolarizzazione Con lo sviluppo della radiologia e/o emodinamica cardiologica interventistica e della chirurgia vascolare l ECD l e e diventato uno strumento formidabile in mano ad un operatore esperto in diagnostica vascolare con ultrasuoni che agisce all interno di una Equipe Multidisciplinare.

43 ECD e rivascolarizzazione Il ruolo della metodiche ultrasonore (ECD) puo essere identificato a tre livelli 1. selezione preliminare al trattamento 2. controllo delle complicanze 3. follow-up

44 Patologia obliterante aterosclerotica Le metodiche ultrasonografiche sono utili: 1. per valutare le ripercussioni distali delle lesioni ostruttive aorto-iliache o femoro-poplitee 2. per valutare le lesioni delle arterie sottopoplitee ed indicare lo stato della circolazione della gamba e del piede

45 Patologia obliterante aterosclerotica Possibilita di indicare stenosi superiori al 50% od ostruzioni sensibilita del 79% nella tibiale posteriore sensibilita del 86% nella tibiale anteriore

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51 Patologia aneurismatica

52 Patologia non aterosclerotica Sclerosi calcifica o mediocalcinosi di Monckeberg Arteriti infiammatorie dei grossi vasi Degenerazione cistica avventiziale Malattia di Burger Compressioni arteriose

53 Patologia non aterosclerotica Malattia di Burger: All Eco-Color Color-Doppler macroscopicamente il quadro morfologico evidenzia arterie distali sottili, prive di lesioni ateromasiche,, con pareti ipoecogene ispessite e lume non ben visibile, in particolare manca una netta demarcazione tra l anecogenicital anecogenicita del sangue circolante e la parete arteriosa. I flussi ematici sono deboli, di tipo post-stenotico stenotico o post-occlusivo, occlusivo, talvolta con lievi accelerazioni (segmentarieta( segmentarieta delle lesioni) Il quadro delle arterie distali contrasta nettamente con la sostanziale normalita dei grossi vasi prossimali.

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56 Quando prescrivere una indagine vascolare con ultrasuoni degli assi arteriosi degli arti inferiori? Quale indagine con ultrasuoni richiedere?

57 l' anamnesi e l'esame obiettivo consentono di porre diagnosi di arteriopatia periferica (AOP) nella quasi totalità dei casi, e le varie tecniche diagnostiche - a parte rari casi dubbi - si limitano a valutare perlopiù alcuni aspetti (emodinamici(, anatomici, etc. ) di rilevanza fisiopatologica ( per lo studio della malattia) o clinica ( per la gestione del paziente ).

58 Il razionale delle Linee Guida proposte e' l utilità clinica dell' esame: un test diagnostico e' utile al paziente se in base al risultato possono essere messi in atto provvedimenti ( di prevenzione, profilassi, terapia etc) ) che lo riguardano.

59 Nell'iter diagnostico della AOP in pazienti ambulatoriali verranno considerati gli esami diagnostici di utilità clinica che rispondono ai quesiti posti dal curante. In questa ottica, l'indicazione alla diagnosi non invasiva riguarda tre diverse condizioni che richiedono un approccio diversificato: 1) Soggetti asintomatici 2) Pazienti con sintomatologia durante la deambulazione 3) Pazienti con sintomatologia a riposo

60 1) Soggetti asintomatici a) Con esame obiettivo patologico In presenza di reperti obiettivi tipici ( ipo-asfigmia dei polsi alla caviglia, soffio vascolare etc) la diagnosi di AOP può essere posta con accuratezza tale da non richiedere conferma diagnostica strumentale. Le successive indagini strumentali possono servire a chiarire la diagnosi nei casi dubbi e/o quantificare la compromissione emodinamica b) Con esame obiettivo normale L'esame obiettivo e' dotato di sufficiente specificità,, ma scarsa sensibilità,, e non identifica un buona percentuale di pazienti con AOP. In questa situazione l'indagine diagnostica ha valore di screening, di regola riservato a soggetti con fattori di rischio vascolare.

61 Un paziente con i polsi tibiali posteriori clinicamente apprezzabili non ha una arteriopatia obliterante degli arti inferiori!!

62 2) Pazienti con sintomatologia durante la deambulazione La diagnosi di claudicatio intermittens è solo clinica e non può essere posta sulla base di nessuna tecnica diagnostica oggi in uso. u La dimostrazione strumentale di AOP, in pazienti con anamnesi di d dolore durante la deambulazione, supporta la diagnosi di claudicatio intermittens solo se la sintomatologia è caratteristica (la diagnosi rimane clinica). L'assenza di AOP (esclusa con metodica adeguata) deve invece far attribuire la sintomatologia a causa diversa dalla insufficienza circolatoria.

63 3)Pazienti con sintomatologia a riposo La diagnosi di occlusione arteriosa acuta ed ischemia critica acuta e' clinica, e comporta l'immediato ricovero in ambiente ospedaliero idoneo. Analogamente, la diagnosi di AOP al 3 3 e 4 4 stadio è clinica e l'esame obiettivo vascolare è in grado di escludere ( se normale) la natura ischemica dei sintomi.

64 Quale indagine con ultrasuoni richiedere? Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica,, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio. Quindi esame con il solo Doppler c.w.

65 1. L EcoL Eco-(color) (color)-doppler vascolare non è raccomandato come screening universale di popolazione. 2. L EcoL Eco-(color) (color)-doppler vascolare dovrebbe essere richiesto solo quando il risultato dell'esame può modificare i successivi comportamenti assistenziali e/o la qualità di vita del paziente.

66 L Eco-Color Color-Doppler fornisce informazioni anatomiche utili solo in caso di previsione di rivascolarizzazione

67 Follow-up dell'arteriopatia Obliterante degli Arti Inferiori Nella impossibilita' di fornire raccomandazioni basate sulla evidenza scientifica, un impiego razionale della diagnostica suggerisce di effettuare il controllo ( che sarà sempre il Doppler con il calcolo dell' IW ) nei casi in cui l l evidenza di progressione della malattia condizioni un diverso atteggiamento terapeutico... In caso di c1audicatio intermittens sarà la sintomatologia che indicherà la necessita del controllo. I pazienti sottoposti a rivascolarizzazione chirurgica ( by pass aorto-bifemorale o altro ) dovranno effettuare il follow-up nel primo anno direttamente presso il centro dove sono stati sottoposti all'intervento, nei modi e nei tempi consigliati direttamente dal chirurgo vascolare.

68 Linee Guida sulla appropriatezza della prescrizione dell Eco-Color Color-Doppler Raccomandazioni sono state formulate con i seguenti obiettivi: 1. Migliorare l appropriatezzal d uso dell esame esame per favorire l accesso l a chi ne ha maggiormente bisogno in tempi garantiti 2. Ridurre i tempi di attesa per l esecuzione l dell esame esame quando clinicamente appropriato 3. Prevenire le malattie vascolari attraverso una potenziata capacità del risultato dell esame esame di influenzare le decisioni terapeutiche successive mediche e/o chirurgiche.

69 Sulla base delle linee-guida internazionali e nazionali esaminate, sono state definite le seguenti raccomandazioni: Raccomandazioni Generali: 1. L EcoL Eco-(color) (color)-doppler vascolare non è raccomandato come screening universale di popolazione. 2. L EcoL Eco-(color) (color)-doppler vascolare dovrebbe essere richiesto solo quando il risultato dell'esame può modificare i successivi s comportamenti assistenziali e/o la qualità di vita del paziente. Emergenze da inviare al P.S. senza richiedere esami: Segni neurologici di attacco ischemico acuto (TIA,ictus) in atto Segni clinici di Embolia Polmonare Patologia aneurismatica sintomatica Ischemia acuta degli arti inferiori

70 Raccomandazioni Specifiche: A. Esame da effettuare entro 24 ore: Arti Inferiori: Sospetto clinico di Trombosi Venosa Profonda Flebite superficiale di coscia Microembolia periferica ( Dito( blu ) B. Esame da effettuare entro 7 giorni: TSA: TIA carotideo o vertebrale recente (<30gg) Arti Inferiori: Arterioso: riduzione improvvisa dell autonomia di marcia di recente insorgenza o comparsa di lesioni trofiche Venoso: flebite superficiale di gamba

71 Raccomandazioni ai controlli/follow follow-up: L agenda degli esami di controllo riguarda gli specialisti che li richiedono. TSA: Dopo TEA carotidea: : controllo a mesi, 1 e 2 anni Occlusione carotide interna o comune; valutare la controlaterale, se normale a 1 e 2 anni; se stenotica vedi punto successivo.

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73 Arti Inferiori: Pazienti sottoposti a interventi di rivascolarizzazione arteriosa diretta: controllo a mesi e poi 1 volta all anno anno Soggetti con sindrome post-trombotica: trombotica: solo nel sospetto di recidiva Soggetti con trombosi venosa profonda recente: termine della terapia anticoagulante e successivamente annualmente per i successivi 2 anni

74 L arteriopatia diabetica Ruolo nosologico a sés stante? Difficolta a differenziarla dai casi di arteriopatia aterosclerotica a localizzazione distale Concomita spesso alla comune arteriopatia aterosclerotica

75 L arteriopatia diabetica Caratteristiche peculiari: 1. esordio precoce 2. interessamento dei vasi di piccolo calibro in tutti gli organi e nell elettiva elettiva localizzazione alle arterie sottopoplitee.

76 L arteriopatia diabetica I pazienti diabetici hanno una probabilita oltre 5 volte maggiore della popolazione normale di sviluppare una Arteriopatia Obliterante Periferica -Arteriopatia documentabile gia al momento della diagnosi di diabete in almeno l 8% l dei casi - Minor prevalenza del sintomo claudicazione intermittente,, non raro che sintoma d esordio dell arteriopatia sia rappresentato dalla comparsa di ulcerazioni cutanee. - L outcome dei pazienti con ischemia critica e e piu grave nel soggetto diabetico. E E maggiore il rischio di amputazione e/o morte.

77 L arteriopatia diabetica Importanza della diagnosi precoce di arteriopatia periferica nella popolazione generale e in quella diabetica in particolare

78 Linee Guida SIAPAV Procedure diagnostiche per la Prevenzione e la Cura dell Arteriopatia Periferica nel Paziente Diabetico Raccomandazione n. 8 La valutazione eco-color color-doppler delle arterie degli arti inferiori e e indicata nei casi di ABI<0,6 L obiettivo generale della valutazione e e il completamento della valutazione del quadro emodinamico con procedure non-invasive L obiettivo specifico e e rappresentatto dalla valutazione dell opportunita di una rivascolarizzazione - chirurgica - endovascolare

79 Un dettagliato studio Eco-Color Color-Doppler consente di avviare al bilancio angiografico avvertendo il laboratorio di emodinamica della possibilita di trattamento in unico tempo, con notevole risparmio di tempo e risorse.

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88 Angiografia 1

89 Angiografia 2

90 Angiografia 3

91 Angiografia 4

92 Angiografia 5

93 L'eco-(color) (color)-doppler è una indagine non invasiva accurata, come emerge da meta-analisi analisi di studi riguardanti vari segmenti arteriosi nei confronti con l'angiografia ed ha la potenzialità di sostituire l'angiografia nella determinazione della strategia terapeutica, anche se nel distretto periferico viene ancora accettata con difficoltà dai chirurghi. Sintesi 6-16 L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell'arto inferiore. E' particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali.superficiale e profonda Raccomandazione Grado C L'eco-(color) (color)-doppler è spesso un esame complementare all'angiografia nei pazienti con ischemia critica che necessitano rivascolarizzazioni infrapoplitee. Raccomandazione Grado C L' imaging radiologico con angio-tc o angio-rm (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ostruttive ed aneurismatiche,, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare. Raccomandazione Grado C L' angiografia e' indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare. Raccomandazione Grado C

94 La vasculopatia distale diabetica: deve essere trattata!

95 Fino a qualche anno fa costituiva un tabù e ad essa veniva relegato il concetto di non operabilità.

96 Il trattamento deve essere affidato all Equipe Multidisciplinare :

97 Solo dal lavoro competente e combinato di tutti si ottiene il risultato: l Equipe deve essere integrata ed affiatata.

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