Concetti di base. Zaccaria Ricci Dipartimento Medico Chirurgico di Cardiologia Pediatrica

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Romina Ferri
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1 Concetti di base Regione Veneto AULSS 8 Berica Dipartimento di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale International Renal Research Institute Vicenza IRRIV Ospedale San Bortolo, Vicenza Associazione Amici del Rene di Vicenza onlus Zaccaria Ricci Dipartimento Medico Chirurgico di Cardiologia Pediatrica

2 CRRT: safe and accurate

3 MECCANISMI DI TRASPORTO DEI SOLUTI CONVEZIONE EMO - ULTRAFILTRAZIONE

4 MECCANISMI DI TRASPORTO DEI SOLUTI DIALISI DIFFUSIONE

5 MECCANISMI DI TRASPORTO DEI SOLUTI CONVEZIONE DIALISI

6 CONVEZIONE Il soluto viene trascinato attraverso la membrana dal flusso del solvente, mediante un gradiente di pressione: si ottiene la rimozione di un fluido con le caratteristiche di acqua plasmatica

7 CONVEZIONE PRESSIONE Membrana porosa FIBRA CAVA Uf Uf

8 CONVEZIONE ULTRAFILTRAZIONE (SCUF) EMOFILTRAZIONE (CVVH)

9 ULTRAFILTRAZIONE Effluente sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue

10 ULTRAFILTRAZIONE Effluente sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue

11 1 quadratino: 1 dl Concentrazione: 4 mg/dl Contenuto totale creatinina: 9dl*4mg/dl: 36mg 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl

12 1 quadratino: 1 dl Concentrazione: 4 mg/dl Contenuto totale creatinina: 8dl*4mg/dl: 32mg 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl

13 ULTRAFILTRAZIONE LENTA CONTINUA (SCUF) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Filter pressure Access pressure BLD Effluent

14 Frazione di filtrazione La percentuale di ultrafiltrato prodotta al minuto rispetto al flusso plasmatico. Idealmente non dovrebbe superare il 20 % Es. Qb: 200 ml/min, Qp: 120 ml/min FF = Qef / Qp*100 Qef: 24 ml/min o 1440 ml/h FF 20%

15 CONVEZIONE TMP = Pb - Dp - Puf Dp sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue Puf

16 CONVEZIONE ULTRAFILTRAZIONE (SCUF) EMOFILTRAZIONE (CVVH)

17 EMOFILTRAZIONE Effluente Reinfusione sangue Emodiafiltro sangue CVVH postdiluizione

18 1 quadratino: 1 dl Concentrazione: 4 mg/dl Contenuto totale creatinina: 8dl*4mg/dl: 32mg 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 0 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl

19 1 quadratino: 1 dl Quadratini totali: 9 dl Contenuto totale creatinina: 32mg 3.5 mg/dl Nuova concentrazione: 32/9: 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl

20 EMOFILTRAZIONE Effluente 1000 ml/h Reinfusione 900 ml/h sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue UF netta (bilancio idrico sistema): Effluente (UF tot) - reinfusione

21 UREA CLEARANCE (K) IS ADEQUATELY ESTIMATED BY EFFLUENT FLOW RATE

22 UREA CLEARANCE (K) IS ADEQUATELY ESTIMATED BY EFFLUENT FLOW RATE

23 EMOFILTRAZIONE VENO-VENOSA CONTINUA (CVVH) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Post Replacement BLD Effluent Filter pressure Access pressure K: Qrf DEPURAZIONE (DOSE DIALITICA) E PROPORZIONALE A FLUSSO DI REINFUSIONE!!

24 EMOFILTRAZIONE VENO-VENOSA CONTINUA (CVVH) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Filter pressure BLD Pre Access pressure Effluent Replacement

25 EMOFILTRAZIONE VENO-VENOSA CONTINUA (CVVH) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Post Filter pressure Pre Access pressure BLD Replacement Effluent Replacement Pre+Post

26 PRE oppure POST DILUIZIONE? PRE DILUIZIONE: Prediluisce il sangue migliorando la vita del filtro POST DILUIZIONE: Emoconcentra il sangue a livello dei capillari del filtro con rischio di attivare ulteriormente il processo coagulativo. Riduce la clearance convettiva dei soluti. La concentrazione dei soluti nel filtro è uguale a quella sistemica.

27 Blood Flow Rate Effects in Pre/Post-Dilution CRRT Modalities PRE Flow High Shear Rate Low Filtration Fraction POST Flow Low Shear Rate High Filtration Fraction

28 EFFECT OF FILTRATION PRESSURE EQUILIBRIUM a) Part of the filter not used for filtration (high TMP) b) Distal segment with high resistance (high drop P) c) Easy clotting due to high Hct and Visc. POSTDILUTION PREDILUTION S O L U T I O N S Optimization of blood flow and Ultrafiltration (FF%)

29 HOW IS FILTRATION FRACTION CALCULATED DURING PRE DILUTION HEMOFILTRATION? FF = Qef / (Qp+Qrep)*100 Es. Qb 200 ml/min, Qp 120 ml/min Qrep 24 ml/min or 1440 ml/h FF= 24/(120+24)= 17% Optimal Ranges = 20-25%??

CVVH Impostazioni POSTDILUIZIONE: NB: per

100-175 dalla ml/min macchina: Reinfusione:

30 CVVH Impostazioni POSTDILUIZIONE: NB: per convenzione la velocità EFFLUENTE non si imposta. Viene Flusso calcolata sangue: automaticamente dalla ml/min macchina: Reinfusione: REINFUSIONE+ESTRAZIONE ml/hr* Estrazione: 0 -? ml/hr Es: Reinfusione 1500 ml/h * ml/kg/hr Estrazione di reinfusione 100 ml/h per un pz di 60 Kg (EFFLUENTE TOT: 1600 ml/h)

31 DIFFUSIONE Il soluto si sposta in seguito ad un gradiente di concentrazione: il soluto si muove dal compartimento a concentrazione maggiore (plasma) a quello a concentrazione minore (dialisato).

32 DIFFUSIONE Jd = DTA (dc-dx)

33 DIFFUSIONE Flusso sangue Membrana porosa FIBRA CAVA Dialisato Dialisato

34 CVVHD Dialisato OUT + eventuale ultrafiltrazione Dialisato IN sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue

35 EMODIALISI VENO-VENOSA CONTINUA (CVVHD) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Dialysate Dialysate BLD Effluent Filter pressure Access pressure K: Qd DEPURAZIONE (DOSE DIALITICA) E PROPORZIONALE A FLUSSO DIALITICO!!

36 CVVHD Flusso del liquido di dialisi Cb Cb Cd Cd 1) 2)

37 CVVHD Impostazioni Per bassi flussi di dialisi (<35ml/min) rispetto ad elevati flussi ematici (>150 ml/min), il dialisato avrà raggiunto un equilibrio osmotico con il plasma -SATURAZIONE- PRIMA DELL uscita dal filtro.

CVVHD Impostazioni La Per clearance bassi flussi in di queste dialisi (<35ml/min) circostanze rispetto Aumenta ad elevati proporzionalmente flussi

38 CVVHD Impostazioni La Per clearance bassi flussi in di queste dialisi (<35ml/min) circostanze rispetto Aumenta ad elevati proporzionalmente flussi ematici (>150 con il ml/min), flusso il dialisato avrà raggiunto di dialisi. un equilibrio osmotico con il plasma PRIMA DELL uscita dal filtro. -SATURAZIONE-.

39 CVVHD In dialisi l efficienza depurativa risulta elevata per molecole di PM < 500 daltons, ma modesta, rispetto alle tecniche convettive, per molecole di peso superiore.

40 CVVHD Impostazioni Flusso sangue: ml/min Flusso dialisi: ml/hr Ovvero ml/kg/h in pz di 60 kg NB: UF netta (calo peso) avviene con meccanismo di ULTRAFILTRAZIONE!!! e rispetta le regole già descritte

41 CVVHDF Dialisato OUT + eventuale ultrafiltrazione Reinf Dialisato IN Reinf sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue

42 EMODIAFILTRAZIONE VENO-VENOSA CONTINUA (CVVHDF) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Filter pressure Post Dialysate or Pre BLD Dialysate Effluent Replacement Access pressure K: Qrf + Qd DEPURAZIONE (DOSE DIALITICA) E PROPORZIONALE A FLUSSO REINFUSIONE + DIALITICO!!

43 CVVHDF Impostazioni* Flusso sangue: ml/min Reinfusione: ml/hr Flusso dialisi: ml/hr Estrazione: 0 -? *Trattasi tipicamente, ma non necessariamente, di reinfusione POST-

44 QUALE TECNICA È MIGLIORE DELLE ALTRE??

45 Precision Continuous Renal Replacement Therapy and Solute Control Sean M. Bagshaw a Madarasu Rajasekara Chakravarthi b Zaccaria Ricci e Ashita Tolwani d M. Neri f S. De Rosa f John A. Kellum c Claudio Ronco 40 c, High f, g solute on behalf control needs of the ADQI Consensus Group Precision Con Therapy and a Critical Care Medicine, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Patient Alta. A, Canada; Sean M. Bagshaw a Mada b Department of Nephrology, Star Hospitals, Hyderabad, India; c Department of Critical Care Medicine, Ashita Center Tolwani for d M. Neri f Critical Care Nephrology, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pa., and d Division Claudio of Nephrology, Ronco c, f, g on be University of Alabama 25 at Birmingham, Birmingham, Ala., USA; e Department of Pediatric Cardiology a Critical and Care Cardiac Medicine, Faculty of Me Surgery, Ospedale Pediatrico Default Bambino zone Gesù, IRCCS, Rome, f b International Renal Patient Research B Institute of Department Vicenza of Nephrology, (IRRIV), Star Ho and g Critical Care Nephrology, University o Department of Nephrology, Dialysis and Transplantation, San Bortolo Hospital, Vicenza, Italy University of Alabama at Birmingham CRRT dose (ml/kg/h) 20 Surgery, Ospedale Pediatrico Bambin and g Department of Nephrology, Dia 10 Low solute control needs Time (days) Patient C CRRT start Key Words Continuous renal replacement therapy Precision CRRT Key Words Continuous renal replacement t Solute control CRRT dose Adeq kidney injury Dose Intensity O Abstract Continuous renal replacement therapy (CR

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