Quale ruolo per la dialisi peritoneale?

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1 Quale ruolo per la dialisi peritoneale? Vincenzo La Milia Department of Nephrology and Dialysis A Manzoni Hospital, Lecco, Italy

2 Scompenso cardiaco Dimensione del problema

3 Chronic Heart Failure Prevalenza CHF (USA): 5.7 Milioni CHF sintomatico e refrattario alla terapia medica: pazienti Sopravvivenza CHF refrattario: < 50% a 6 mesi Ricoveri (USA): 1 Milione / anno CardioRenal Syndrome, Ronco et al, JACC 2008 (52/19)

4 Chronic Heart Failure In ITALIA Prevalenza dei pazien9 con CHF: 1 milione Incidenza pazien9/anno Ricoveri: 500 pazien9/giorno

5 Cuore e Rene sono in streeamente connessi da un punto di vista funzionale e la malaga di uno dei due influisce sulla funzione dell altro creando spesso un circolo vizioso.

6 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (KDOQI) INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA (NYHA) Class Class I (Mild) Class II (Mild) Class III (Moderate) Class IV (Severe) Patient Symptoms No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath). Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea. Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea. Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

7 CLASSIFICAZIONE CUORE -> RENE RENE -> CUORE ACUTA 1: Acuta, disfunzione cardiaca primitiva 3: Acuta, disfunzione renale primitiva (vasculite) CRONICA 2: Cronica: disfunzione cardiaca cronica che causa una nefropatia 4: Cronica, da malattia renale cronica (GNC), con malattia vascolare secondaria CardioRenal Syndrome, Ronco et al, JACC (52/19)

8 La SINDROME CARDIORENALE 2 Disfunzione cardiaca cronica (SCC), che causa una nefropa6a cronica. Frequenza: 25% dei pazien6 con SCC Fa>ore prognos6co nega6vo IRC correla con danno vascolare Pazien6 sovente esclusi dai trial cardiologici Meccanismi di danno: Poco no6 Conges6one Ipoperfusione cronica - > Ormoni Disfunzione endoteliale / apoptosi IperaLvità simpa6ca Fibrosi Circolo vizioso se IRC progredisce Cronica Cardiaca CardioRenal Syndrome, Ronco et al, JACC 2008 (52/19)

9 TERAPIA: COSA FARE? Diure6ci CRRT Tp Causale 1: Acuta, CardioRenale 3: Acuta, RenoCardiaca OLmizzazione Tp Cardiaca Nefrologica CRRT 2: Cronica, CardioRenale 4: Cronica, RenoCardiaca RRT (acuta) Tp Causale (Diure6ci) OLmizzazione Tp Tp causale se possibile

10 ULC or ultrasound B-lines Ultrasound Lung Comets represent a useful, practical, appealingly simple way to image directly extravascular lung water J Am Soc Echocardiog 2006; 19:

11 Paziente di 70Kg di cui 60% (= 42l.) è composto di H 2 O Distribuzione dell acqua corporea di questi 42l. H 2 O Di : 2\3 Intracellulare (~28l.) e 1\3 Extracellulare (~14l.) Di questi 14l. 80% Interstiziale e 20% Intravascolare = 2,8l.

12 Comparto intra-vascolare: unico comparto dal quale rimuovere i liquidi in eccesso. Intracellular space Interstitial space Intravascular space

13 TERAPIA SINDROME CARDIORENALE TIPO 2 (CRONICA) OLmizzazione Terapia Cardiaca OLmizzazione Terapia Nefrologica e Metabolica: Educazione / Preservazione funzione renale Bilancio idro- sodico Metabolismo Calcio- Fosforo- Dife>o vit. D (st. IV- V) Correzione Anemia (st. IV- V) Terapie sos6tu6ve della funzione renale (RRT): Inizio precoce di CRRT a dose piena SCUF periodica (mensile) con CVC temp Ultrafiltrazione peritoneale domiciliare

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15 CRRT: metodiche

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18 ULTRAFILTRAZIONE LENTA CONTINUA (SCUF) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Filter pressure Access pressure BLD Effluent

19 EMODIALISI VENO-VENOSA CONTINUA (CVVHD) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Dialysate Filter pressure BLD Access pressure Dialysate Effluent

20 EMOFILTRAZIONE VENO-VENOSA CONTINUA (CVVH) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Post Filter pressure Post or Pre BLD Access pressure Replacement Effluent Replacement

21 EMODIAFILTRAZIONE VENO-VENOSA CONTINUA (CVVHDF) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Dialysate Filter pressure Post or Pre BLD Access pressure Dialysate Effluent Replacement Infusion or Anticoagulant

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23 L UF peritoneale si ottiene riempiendo la cavità addominale con soluzione di dialisi peritoneale. La rimozione di acqua e sodio (=UF) dal paziente avviene grazie ad un processo osmotico o similoncotico in base alla soluzione utilizzata UF peritoneale Come funziona? Sacca con soluzione fresca Peritoneo Catetere impiantato Soluzione per dialisi peritoneale Sacca con soluzione usata

24 UF peritoneale Il peritoneo quale membrana semipermeabile Trasporto dal sangue alla soluzione Peritoneo Capillari Tessuto connettivo Strato epiteliale Soluzione di dialisi peritoneale Trasporto dalla soluzione al sangue

25 Ultrafiltrazione peritoneale: cos è? U6lizzo di soluzioni per dialisi peritoneale in grado di generare una Ultrafiltrazione transperitoneale, rimuovendo acqua e sodio. Le soluzioni comunemente u6lizzate sono quelle contenen6 glucosio a varie concentrazioni (1.36%, 2.27%, 3.86%) e l icodestrina (polimero del glucosio)

26 Capillare Interstizio Cavità Peritoneale LP 250 Å Macromolecole SP Å Urea, Creatinina, Elettroliti Glucosio, Elettroliti SP Å USP 3-5 Å H 2 O + Soluti H 2 O Libera UF Osmotica SP Å H 2 O + Soluti UF Colloido-Osmotica Endotelio Mesotelio

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28 ELETTROLITI URINARI (iperagvità neuro- ormonale) Ema9ci Na+ : 139 meq/l K+ : 4,4 meq/l Urinari Na+: 21 meq/l K+ : 28 meq/l Diuresi : 450 ml/ 24 h BNP : 5494 pg/ml (11-100) Terapia diure9ca: Lasix 500 mg 1\4 cp Aldactone: 25 mg/die Zaroxolyn: 5 mg/die

29 Rimozione di acqua e sodio nello Scompenso Severo q SCC: 50 mmol di Na+ per 1 litro di urina q SCC con terapia diuretica massimale: ~ 100 mmol di Na+ per 1 litro di urina q SCUF: ~ 140 mmol di Na+ per 1 litro di ultrafiltrato q UFPeritoneale (con Icodestrina): ~ 90 mmol di Na+ per 0,6 litro di ultrafiltrato= ~150 mmol per 1 litro di ultrafiltrato Canaud et al. Am J Kidney Dis 1996

30 RIMOZIONE SODIO PERITONEALE 24 ORE Bilancio peritoneale di Na con 2 scambi Isotonica+Icodestrina Ema9ci Na+: 134 meq/l K+: 4,3 meq/l Peritoneale Liquido perit. in: 3000 ml Na+ in: 132 meq/l Na+ in tot: 132x3000=396 meq Liquido peritoneale out: 4200 ml Na+: 130 meq/l Na+ out: 130x4200= 546 meq Bilancio: ( )mEq/l= - 150mEq/l

31 SCHENEIERSON, Am J Med Science 1949 Continuous peritoneal irrigation in the treatment of intractable edema of cardiac origin Report di singolo paziente Scompenso cronico refrattario sintomatico DP come terapia rescue : buon successo Da allora circa 282 casi sono stati riportati in letteratura, sia come trattamento acuto che come terapia cronica di mantenimento. Sia APD che CAPD sono utili nel migliorare la sintomatologia di questi pazienti indipendentemente dalla funzione renale.

32 APD dopo CVVH Prospettico non randomizzato 20 pazienti con CHF sintomatico (classe IV), refrattario alla terapia medica GFR /- 3.8 Charlson Comobidity Index: 7.8 +/- 1.8 (min max 6-13) - > non trapianto di cuore 2-5 sessioni di CVVH o SCUF Appena raggiunto il peso secco: posizionato catetere peritoneale Avvio APD subito Gotloib et al, NDT 2005, 20 - S7 ; 32-36

33 APD dopo CVVH Schema di APD: L / sessione 2 isotoniche e 1-2 ipertoniche 8 ore / sessione 3 sessioni / settimana Follow up 7-35 mesi (media 20 mesi/pz) Mortalità 1 anno = 10% Peritoniti: 1 ep. / 44 mesi-paz. Ospedalizzazioni: 157 pre APD -> 13 giorni Sopravvivenza: 21 ± 8 mesi Gotloib et al, NDT 2005, 20 - S7 ; 32-36

34 MEHROTRA, KI 2006 Revisione di 11 studi (fino al 2006) 122 pazienti in classe III e IV Cambio classe funzionale NYHA con l avvio della UF peritoneale

35 MEHROTRA, KI 2006 Revisione di 7 studi sulla ospedalizzazione 68 pazienti in classe III e IV Effetto sul numero di giorni di ricovero pre e post DP

36 BERTOLI, AdvPD 2005 Monoscambio nello SCC: 2 pazienti con Scompenso classe NYHA IV GFR > 15 ml/min, ma sovraccarico idrico cronico Monoscambio con Icodestrina Osservazione 1 anno: GFR stabile o lievemente migliorato FE stabile in un paziente e migliorata nell altro Non più ricoveri per scompenso

37 Galli, 2005 Giorni di ospedalizzazione Dal monitoraggio dei giorni di ricovero si notano: 284 giorni di degenza cardiologica nei 6 mesi antecedenti al trattamento con dialisi peritoneale; 40 giorni di ricovero registrati nei 12 mesi di follow up. I dati ottenuti mostrano una morbilità di 7,88 giorni/paziente/mese nel periodo pre-trattamento, contro 0,55 giorni/paziente/mese nel follow up (P<0.05). I 40 giorni di ricovero sono dovuti a: peritonite batterica (3); peritonite eosinofila in un paziente in trattamento con sacche contenenti poliglucosio (2); sostituzione del catetere di Tenchkoff dovuta ad infezione cronica dell exit-site (1). Convegno Dialisi Peritoneale, 2005

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39 Galli, 2005 Funzionalità renale Creatinina clearance: 21,93 ml/min (± 11,39) 29,94 ml/min (±9,11). Diuresi: 1,57 L (± 0,48) 1,78 L (± 0,54), con netta riduzione della dose di diuretico. Ultrafiltrato medio a 12 mesi: 675 ml/die (± 334). Inoltre: Decremento valori pressori (riduzione o sospensione farmaci antiipertensivi. Peso: 66,8 Kg (± 10,27) 68,2 Kg (± 9,16), con risoluzione della cachessia cardiogena. Riclassificazione alla classe NYHA II. Convegno Dialisi Peritoneale, 2005

40 12 pts with refractory CHF treated with PD for a median follow- up of 26.5 months Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010

41 17 pts with refractory CHF (LVEF <35%) treated with PD for 15±9 months NYHA func9onal class Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:

42 Efficacy of peritoneal ultrafiltra9on in the treatment of refractory conges9ve heart failure Jose E. Sanchez et al Nephrol Dial Transplant (2010) 25:

43 UF peritoneale: Quando? - 1 Non ci sono prove scien6fiche, trial randomizza6 o controlla6. Diversi studi hanno u6lizzato criteri di inclusione diversi e hanno arruolato pazien6 in selng diversi, ma principalmente erano pazien6 con SCC acuto refra>ario tra>a6 dapprima con CVVH, quindi con UF peritoneale

44 UF peritoneale: Quando? - 2 I pazienti elegibili ad una UF peritoneale: SCC classe NYHA 3-4 in terapia medica massimale pazienti con FE all ecocardiografia <40% Pazienti refrattari alla massima terapia farmacologica tollerabile ricoveri ripetuti (> 3) negli ultimi 12 mesi per SCC acuto IRC stadio 2-3-4

45 UF peritoneale: Come? La metodica di ultrafiltrazione peritoneale utilizzata comprende sicuramente l utilizzo di icodestrina. Tuttavia come si evince dalla letteratura differenti schemi sono possibili. L utilizzo di APD o CAPD-monoscambio rappresentano delle possibilità terapeutiche che hanno nell entità dell UF l elemento più importante.

46 CENSIMENTO GSDP 2010 DP NON RENALE 84 INCIDENTI 114 TRATTATI TRATTATI altro fegato cuore

47 1. Best Practice del GdS DP sulla Dialisi Peritoneale UF peritoneale nello scompenso cardiaco refrattario

48 DICHIARAZIONE DEL GRUPPO DI STUDIO DI DIALISI PERITONEALE L obiettivo della Best Practice è quella di proporre ai Colleghi Nefrologi e Cardiologi l Ultrafiltrazione Peritoneale (UFP) come possibilità terapeutica per lo scompenso cardiaco refrattario (SCR) L UFP è stata utilizzata in modo aneddotico da molti Centri per il trattamento dello scompenso cardiaco refrattario. Tuttavia è carente una casistica omogenea. E indispensabile che nell applicazione della BP vi sia la stretta collaborazione fra Nefrologi e Cardiologi.

49 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO CON ULTRAFILTRAZIONE PERITONEALE Riduzione della classe funzionale dello scompenso cardiaco e della congestione emodinamica Prevenzione delle riacutizzazioni dello scompenso cardiaco acuto Riduzione dei giorni di ospedalizzazione Incremento della durata della sopravvivenza Miglioramento degli indici di qualità di vita Riduzione dei costi relativi a farmaci, trattamenti acuti De-ospedalizzazione del trattamento di ultrafiltrazione Responsabilizzazione attiva del paziente e dei suoi caregivers nella gestione della malattia

50 DICHIARAZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO SCR ED UFP L UFP può essere considerata una possibilità terapeutica nello SCR quando, nonostante siano state messa in atto tutte le misure terapeutiche, le caratteristiche del paziente rispondano a quelle indicate nella sezione CRITERI RELATIVI ALLA SELEZIONE DEI POSSIBILI CANDIDATI ALLA TERAPIA CON UFP. I pazienti devono avere una funzionalità renale ridotta (egfr < 50 ml/min/1.73 m2). L UFP, a differenza della UF extracorporea, può essere utilizzata per ottenere una UF, anche quotidiana, a domicilio del paziente.

51 SELEZIONE DEI POSSIBILI CANDIDATI ALLA TERAPIA CON UFP Si tratta di: I CRITERI 1. pazienti con scompenso cardiaco avanzato e sintomi severi refrattari al trattamento, in cui siano già state prese in considerazione rivascolarizzazione percutanea, terapia elettrica e chirurgica (quando indicate) 2. in casi selezionati l UFP può essere effettuata in pazienti candidati al trapianto cardiaco.

52 CLASSIFICAZIONE ACC/AHA STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE

53 SELEZIONE DEI POSSIBILI CANDIDATI ALLA TERAPIA CON UFP: CRITERI I pazienti cui si propone l UFP: 1. appartengono allo stadio D (scompenso cardiaco refrattario: gravi sintomi a riposo, nonostante la terapia medica massimale) secondo la classificazione dell American College of Cardiology American Heart Association 2. presentano quotidianamente sintomi da congestione a riposo o durante le normali attività quotidiane, anche se stabilizzati in condizioni prossime all euvolemia grazie a una terapia farmacologica con diuretici ad elevato dosaggio (Livello 4 secondo la classificazione INTERMACS) 3. presentano un profilo frequent flyers, ovvero sono pazienti che richiedono frequenti rivalutazioni cliniche in emergenza o ospedalizzazioni per terapia diuretica, ultrafiltrazione o infusione temporanea di terapia vasoattiva (almeno tre ricoveri per scompenso nel corso dell ultimo anno) (secondo la classificazione INTERMACS). 4. sono eleggibili per UFP domiciliare.

54 DICHIARAZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO SCR ED UFP L UFP può essere effettuata manualmente o con l ausilio di un cycler (automatizzata). L UFP deve essere effettuata con 1-2 scambi manuali al giorno o con 3-4 sedute automatizzate alla settimana (vedi SCHEMI DI TRATTAMENTO )..

55 SCHEMI TRATTAMENTO UFP NELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO SCHEMI DI TRATTAMENTO Per quanto in molti degli schemi terapeutici proposti dai vari autori per ottenere un ultrafiltrazione sistematica nello scompenso cardiaco severo sia previsto il monoscambio con icodestrina notturna, che viene assorbita lentamente ed è in grado di mantenere una ultrafiltrazione lenta e costante anche durante le soste lunghe, tutti gli schemi di dialisi peritoneale incrementale sono utilizzabili ai fini di ottenere un ultrafiltrazione adeguata, compresi gli schemi di trattamento con dialisi peritoneale automatizzata. Tipo UFP N scambi/sedute Soluzione CAPD 1 scambio/die glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta oppure icodestrina notturna (8 ore) CAPD 2 scambi/die glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta oppure glucosio come sopra + icodestrina notturna (8 ore) APD 3-4 sedute/sett (max 10L) glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta. Se necessario x UF modesta valutare icodestrina diurna I determinanti dell ultrafiltrazione con dialisi peritoneale da tenere in considerazione: Caratteristiche del pz. Prescrizione dialitica Durata dello scambio trasporto peritoneale volume della soluzione dialitica agenti osmotici/oncotici glucosio o icodestrina concentrazione delle soluzioni basate sul glucosio breve permanenza con glucosio, lunga permanenza con icodestrina

56 CONCLUSIONI L ultrafiltrazione peritoneale può rappresentare una valida alternativa per il trattamento di alcune categorie di pazienti con scompenso cardiaco refrattario. La metodica di ultrafiltrazione peritoneale è un trattamento domiciliare e continuo La prescrizione terapeutica è mirata ad ottenere un adeguata UF e rimozione di sodio. Una rimozione graduale e quotidiana permette di mantenere una stabilità cardiovascolare nel tempo.