Prescrizione: dose tempi e caratteristiche della CRRT?

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1 Vicenza 2018 Prescrizione: dose tempi e caratteristiche della CRRT? Claudio Ronco, MD Dipartimento di Nefrologia Dialisi e Trapianto Renale International Renal Research Institute Vicenza

2 Prescrizione della Renal Replacement Therapy Identifica gli obiettivi e prepara una prescrizione Bilancio di fluidi Adeguatezza e Dose Acido-Base Elettroliti Timing Modalità Operatività Ultrafiltrazione netta Clearance/Modalità Soluzioni e Tampone Dialisato/Reinfusione Tipo di tecnica Macchine Parametri

3 Inizio del trattamento Quanto aggressivi dobbiamo essere? Quanto presto dobbiamo iniziare? Quali criteri utilizzare per iniziare la RRT? Rischi collegati alla malattia Rischi collegati al trattamento Abbiamo oggi dei criteri fissi per decretare l inizio?

4 Razionale biologico Consistenza dei risultati negli studi clinici Il trattamento precoce contribuisce a: Migliore sopravvivenza Migliore ripresa funzionale del rene Maggiore brevità della terapia sostitutiva Ridotta lunghezza di permanenza in ICU

5 Vantaggi teorici: Controllo dell uremia Controllo del volume Omeostasi acido-base Funzione di altri organi Mitigazione dell infiammazione Migliori outcomes clinici

6 Urea (mmol/l) In teoria un migliore controllo uremico Late start Early start Days 40

7 Urea (mmol/l) Una differente mortalità? 40 Late ~ Mortality 80% Early ~ Mortality 61% Days of CRRT Gettings et al ICM 1999

8 Gillespie et al Pediatric Nephrol 2004

9 In conclusione Non vi è consenso su quando iniziare Probabilmente un inizio precoce migliora I risultati Si può usare RIFLE come surrogato di parametri di inizio

10 Il processo di scelta è legato alle indicazioni che hanno portato all inizio del trattamento Classiche Blood Purification Alternative Sovraccarico di fluidi Sepsi Ultrafiltrazione Tecniche speciali

11 Ottimizzazione del volume EARLY GOAL DT (ESPANSIONE del VOLUME) EARLY GOAL ULTRAFILTRATION Modalità e monitoraggio

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13 Che cosa è la dose? La dose del trattamento può essere definita: Efficienza Intensità Frequenza Efficacia = Inst. Clearance (K) = Clearance x tempo (Kt) = Giorni/Settimana-Continua = Kt/Vsp Kt/Veq StdKt/V

14 Clearance (ml/min) Efficienza (K) (Instant. Clearance) ml/min CVVHD SLED HD K dipende da: Qb, Qd, Qf, Molecole di riferimento Tipo di filtro

15 Clearance (ml) Intensità (K x t) (Clearance giornaliera) [(ml/min) x min)] = ml 43,200 38,400 36,000 CVVHD 24 ore SLED 8 ore HD 3 ore

16 Clearance (ml/sett) Intensità x Frequenza (K x t x d/w) (Clearance settimanale) [(ml/min) x min) x d] = ml/settimana 302, , , , ,000 CVVHD 24 ore continua SLED 8 ore dì alterni SLED 8 ore tutti i giorni HD 3 ore x 3 giorni HD 3 ore x 7 giorni

17 Efficacia: Clearance Frazionale (K x t / V) Co Clearance - Kt/V Ct = Co x e Ct K = Clearance media durante trattamento t = tempo V = Volume di distribuzione dell urea(tbw)

18 SOLUTE MASS BALANCE ( Single Pool Model ) V G x C K x C (r+d) d(v x C) / dt = G - KC

19 SOLUTE MASS REMOVAL ( Double Pool Model ) Pool 1 Pool 2 V 1 K c V 2 Removal G x x K x C 2 C 1 C 2 t

20 SOLUTE MASS REMOVAL (Integrated Multiple Pool Model ) G Pool 1b V x C 1 1 K c Pool 1a K V c 1 x C 1 Pool 1c K c 1 V x C 1 Pool 2 V x C 2 2 Removal K x C 2

21 CINETICA UREA e VOLUME Co V large (trattamento a bassa efficienza) - Kt/V Ct = Co x e - Kt/V [ + G / K(1- e ] V small (trattamento ad alta efficienza) Ct

22 BUN (mg/dl) POSTDIALYTIC REBOUND in HD SLED Kt/V = 1.32 Rebound = 6 % Eq Kt/V = 1.24 CVVHD Kt/V = 0.9 No Rebound Eq Kt/V = D short HD Kt/V = 1.34 Rebound = 22 % Eq Kt/V = Minutes of treatment

23 BUN (mg/dl) D short HD CVVH 20 D Ext. HD Hours of treatment

24 Calcolo quantitativo di depurazione ematica Esempio D short HD K = 200 ml/min Urea [C]o = 110 mg/dl Urea [C]t = 30 mg/dl Tx time = 180 mins Kt/V = 1.12 Tot. Clear. = 36 L Urea rimossa = 18 g Rebound = 22 % D Ext. HD K = 80 ml/min Urea [C]o = 110 mg/dl Urea [C]t = 30 mg/dl Tx time = 480 mins Kt/V = 1.24 Tot. Clear. = 38.4 L Urea rimossa = 27 g Rebound = 6 % CVVHD K = 30 ml/min Urea [C]o = 70 mg/dl Urea [C]t = 65 mg/dl Tx time = 1440 mins Kt/V = 0.9 Tot. Clear. = 43.2 L Urea rimossa = 33.6 g No Rebound

25 ADEQUACY / DOSE Fixed: Standard = 2 L/h High Vol. = > 3 L/h Personalized: Standard = ml/h/kg b.w. High Vol. = 45 ml/h/kg b.w. In CVVH ml/min or L / 24 h

26 Why Uf = Tx Dose in CVVH? [U] x V Clearance in the human kidney (K) = [P] Clearance in the hemofilter (K) = Where: [Uf]/[P] = Sieving Coefficient (S) [Uf] x Qf [P] Constant? [Uf] x Uf Urea K = [P] 80 x 35 = = 35 ml/min 80

27 Paziente X.Y. = Peso corporeo 65 Kg Sovraccarico di fluidi stimato = 5 Kg Ultrafiltrazione precoce Target B.W. = 60 Kg V stimato = 36 Liters 48 L/24h = Kt/V : 1.3 Target : 2L/h or 33 ml/min Posizionamento accesso vascolare Time = 24 h (Downtime atteso? K aggiustamento!) Macchine = equipment capace di fare il Tr. (disponibilità?) Blood Flow = >180 ml/min (Filtration Fraction <25%) Replacement Solution = vedi acido base ed elettroliti

28 Target 2L/h or 33 ml/min CVVH = Ultrafiltrazione equivale a clearance (post-dil.) CVVHD = l effluente equivale alla clearance solo se c è una saturazione del 100% (dipende dal filtro e dai flussi) CVVHDF = La clearance dipende dalla ultrafiltrazione, dal sito di reinfusione, dal flusso del dialisato e dalla sua saturazione (filtro e flussi)

29 Are pre-dilution and post-dilution equal? CREATININE Qr = 30 Qb = 150 A V Qf = 30 K = Qf x S where S = UF/A Qf = 30 ml/min A = 10 mg/dl Uf = 10 mg/dl K = 30 ml/min Qr = 30 A A' Qb = 150 Qf = 30 V Qf = 30 ml/min A = 10 mg/dl A' = 7.5 mg/dl Uf = 7.5 mg/dl K = 22.5 ml/min

30 Are pre-dilution and post-dilution equal? CREATININE Qr = 30 Qb = 150 A V Qf = 30 K = Qf x S where S = UF/A Qf = 30 ml/min A = 10 mg/dl Uf = 10 mg/dl K = 30 ml/min Qr = 50 A A' Qb = 150 Qf = 50 V Qf = 50 ml/min A = 100 mg/dl A' = 6.6 mg/dl Uf = 6.6 mg/dl K = 33 ml/min

31 Survival % CRRT: Impatto sull outcome The Cleveland Clinic Observation Bassa Dose Severity of Disease Alta Dose

32 Ronco C, Bellomo R, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G. Effect of different doses in continuous veno venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure. The Lancet 2000 CUMULATIVE PROPORTION SURVIVAL Group 3 (p = ) Group 2 (p = ) Group Survival Time (Days)

33 ATN Study: Primary Outcome VA/NIH Trial Group, NEJM 2008 Mortality Outcomes in RENAL

34 CRRT: Somministrazione vera verso prescrizione Venkataraman et al, J Crit Care, % of prescribed dose % of total hours in day Prescribed Dose (ml/kg/hr) Delivered Dose (ml/kg/hr) Time/Day (hours)

35 Clearance prescritta e somministrata effettivamente Fattori che influenzano la discrepanza Flusso sangue più basso del programmato e di quello dichiarato dalla macchina di dialisi, Accesso vascolare inadeguata Flusso dialisato/filtrato più basso del programmato o di quello dichiarato dalla macchina. Eccessiva frazione di filtrazione Inadeguata performance del filtro/dializzatore Priming incorretto Perdita di superficie (coaguli, aria) Perdita di permeabilità (clogging della membrana) Alta viscosità ematica o ematocrito Frazione di filtrazione eccessiva

36 < >=75 Patients (%) (%) DoReMi Database (N=865) Median delivered = 27 ml/kg/h Ronco et al, 2009 Median prescribed = 34 ml/kg/h Dose Dose of of CRRT CRRT (ml/kg/hr) (ml/kg/h) Delivered dose Prescribed dose

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38 S u r v i v a l Renal Replacement Therapy Practice-Dependent Region? Dose-Dependent Region Dose of Dialysis (Urea and Beyond)

39 120 Azotemia 60 F O % Day 1 Day 3 Day 5 Day 7 0 Day 1 Day 3 Day 5 Day 7 Admission Admission

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