Licia Peruzzi. SC Nefrologia Dialisi Trapianto Ospedale Infantile Regina Margherita AO Città della Salute e della Scienza di Torino

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1 Tavola rotonda: AKI in età pediatrica: i nuovi aspetti diagnostici e terapeutici" Il panorama odierno delle condizioni cliniche associate ad AKI Licia Peruzzi SC Nefrologia Dialisi Trapianto Ospedale Infantile Regina Margherita AO Città della Salute e della Scienza di Torino

2 Anni INSUFFICIENZA RENALE ACUTA: Improvvisa e drastica riduzione della funzione renale ACUTE KIDNEY INJURY (AKI): danno renale che può giungere a insufficienza d organo puòavere esiti a distanza Oltre 35 definizioni di insufficienza renale acuta Dati difficilmente confrontabili Casistiche disomogenee Spesso riferite solo a IRA con necessità di dialisi Impossibilità a valutare l outcomea distanza Concetto più ampio di DANNO RENALE ACUTO: AKI Standardizzazione della definizione di insufficienza renale Obiettivo: valutazione dell outcome AKI fattore di rischio MORTALITA Adulto: CRITERI RIFLE e AKIN (2004) Bambino: prifle (2007)

3 FASI DEL DANNO RENALE RIFLE Risk Injury Failure Loss ESRD AKIN I II III S Cr Output urine scr X o +0.3mg/dl egfr -25% <0.5 ml/kg/h per 6 h SCr 2-3 X e-gfr -50% <0.5 ml/kg/h per 12 h scr > 3X o > 4mg/dl <0.3 ml/kg/h per 24 h o anuria x 12 h Vaidya, et al. Ann Rev Pharmacol Toxicol. 2008;48: FAILURE > 4sett FAILURE > 3mesi

4 Limiti: Report prevalenti da USA e da contesti di area critica Assenti report da aree rurali Assenti da molte parti del mondo

5 CRITERI RIFLE E AKI

6 prifle Class Criteri RIFLE Pediatrici prifle egfr stimato con formula di Schwartz Output urinario Risk egfr riduzione del 25% < 0.5 ml/kg/h per 8 h Injury egfr riduzione del 50% < 0.5 ml/kg/h per 16 h Failure egfr riduzione del 75% Loss o < 35 ml/min/1.73 m 2 Insufficienza renale > 4 sett < 0.3 ml/kg/h per > 24 h o Anuria per 12 h ESRD Insufficienza renale > 3 mesi La Creatinina dipende dall età, sesso, massa mucscolare, dieta e nel neonato anche dalla Cr materna: GFR è più attendibile Akcan-Arikan A et al, Kidney International 2007.non validata per il neonato

7 Il neonato è in una fase instabile. La Creatinina si riduce nei primi giorni di vita e poi successivamente aumenta con la massa muscolare Il GFR aumenta gradualmente da 10 ml/min/1.73m2 e raggiunge lo steady state di 120 ml/min/1.73m2 a 18 mesi In alcune situazioni può essere necessario ricorrere alla Cistatina C Zappitelli et al KI 2011

8 LE CAUSE PATOGENETICHE DELL INSUFFICIENZA RENALE ACUTA SONO DIVERSE NEL MONDO... ci sono importanti differenze fra PAESI SVILUPPATI e IN VIA DI SVILUPPO PAESI IN VIA DI SVILUPPO 2002 etc) SVILUPPO (India 21011, Yemen 2011, Nepal 2005, Romania Circa 50%: Malattie infettive: malaria, leptospirosi, diarree infettive, HIV, epatiti ma è pressochè impossibile avere dati di incidenza nei PAESI SVILUPPATI sono riportate quasi esclusivamente le casistiche riferite alle terapie intensive

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10 QUALI SONO LE CAUSE E I FATTORI PREDISPONENTI DI AKI? normale rischio danno Insufficienza renale IR in dialisi IPOPERFUSIONE RENALE NEFROPATIA OSTRUZIONE VIE URINARIE PRE-RENALE: emodinamica ipovolemia (sepsi, ustione, diarrea grave, shock) insufficienza cardiaca RENALE: parenchimale vascolare: trombosi arteriosa, venosa, SEU, vasculiti glomerulare: glomerulonefriti rapidamente progressive tubulare: necrosi tubulare acuta tossica, ischemica, ostruzione tubulare da cristalli interstiziale: nefrite interstiziale acuta, pielonefrite POST-RENALE: ostruttiva ostruzione sulla via escretrice bassa, o bilaterale calcoli, tumori della via escretrice, compressione esterna

11 LA CAUSE DI AKI SONO CAMBIATE NEGLI ANNI Aumento dei casi severi: circa 9 volte rispetto agli anni 80 BAMBINI CON PATOLOGIE MULTIORGANO TERAPIA INTENSIVE MALATTIE CRONICHE EXTRARENALI

12 CHI SONO OGGI I BAMBINI CHE VANNO INCONTRO A AKI? Cardiochirurgia Oncologia Andreoli SP, Pediatric Nephrology AKI a patogenesi multifattoriale: ipossico, ischemica, tossica Sepsi in area critica Trapianti d organo e di midollo

13 INCIDENZA DI AKI NELLE DIVERSE FASCE d ETA IL NEONATO, IN PARTICOLARE SE PRETERMINE, E IL SOGGETTO MAGGIORMENTE A RISCHIO

14 IL NEONATO IN PARTICOLARE SE PRETERMINE E AD ALTO RISCHIO DI AKI Ritardo di crescita intrauterino Steroidi prenatali Farmaci prenatali In utero : ALTERAZIONE DELLA NEFROGENESI Nascita pretermine Rene immaturo con alterazione della nefrogenesi e della glomerulogenesi Iperossia Ritardo di crescita extrauterino Farmaci postnatali Extra utero Suscettibilità al danno renale acuto Minor patrimonio nefronico Danno glomerulare e tubulare disfunzione renale Vulnerabilità al danno renale tardivo Età adulta Iperossia Ritardo di crescita extrauterino Farmaci postnatali Dotto di Botallopervio IPOPERFUSIONE RENALE + Ibuprofene VASOCOSTRIZIONE, RIDUZIONE DEL FILTRATO E NEFROTOSSICITA Gubhaju L et al. Preterm birth and the kidney: implications for long-term renal health. Reprod Sci. 2011

15 STORIA NATURALE DELL AKI 100 Renal Function OUTCOME A LUNGO TERMINE: POCHI STUDI 0 Cerda et al, CJASN 2008 Time OUTCOME A BREVE TERMINE: soprattutto casistiche dell area critica

16 OUTCOME A BREVE TERMINE: AKI E UN FATTORE DIRISCHIO INDIPENDENTE DIMORTALITA NEL PAZIENTE CRITICO.inparticolare quando è così severo da richiedere il trattamento dialitico

17 MORTALITA NELLE DIVERSE CASISTICHE PEDIATRICHE DA 40-60%

18 RISCHIO DIMORTALITA ELEVATO NEL PAZIENTE CRITICO CHE HA PATOLOGIA MULTIORGANO, NON PRIMITIVAMENTE RENALE

19 QUALI SONO I FATTORI PREDITTIVI DI MORTALITA NELL AKI NEL BAMBINO? VENTILAZIONE MECCANICA IPOTENSIONE SEVERA TERAPIA CON 1 o 2 AMINE SHOCK SETTICO SOVRACCARICO DI VOLUME % FLUID OVERLOAD = % FLUID OVERLOAD = FLUID IN FLUID OUT PESO ALL INGRESSO IN ICU X 100

20 AKI E FATTORE PREDISPONENTE PER CKD? AKI CKD ref Follow-up CKD note Askenazi KI 2006 Viaud Ped Nephrol 2012 Mammen AJKD anni 59% ICU RRT anni 69% RRT 1-3 anni 10% (4.5% sti ) (10.6% stii) (17% st III) 59%a rischio di CKD

21 AKI: RIPARAZIONE O EVOLUZIONE? INFIAMMAZIONE RIPARAZIONE FIBROSI

22 MODELLO CONCETTUALE DELL AKI Cerdàetal CJASN 2008; modificato da KDIGO 2012.

23 DIAGNOSI PRECOCE

24 IN ALCUNI AMBITI (ONCOLOGIA, TRAPIANTI d ORGANO): MOLTI BAMBINI VANNO INCONTRO A RIPETUTI EPISODI DI AKI IMPORTANZA DELL IDENTIFICAZIONE PRECOCE DELL AKI DANNO RENALE CRONICO INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

25 MODELLO DI RISCHIO: DEFINISCE CRITERI PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO di AKI SOGLIA ANGINA RISCHIO AKI PER LA SITUAZIONE CLINICA = X EVIDENZA DI AKI DA riduzione CrCl o FO PIU IL RISCHIO E ELEVATO e MENO EVIDENZE SONO NECESSARIE PER RAGGIUNGERE LA SOGLIA DELL ANGINA = MINORE TOLLERANZA NECESSITA DI MONITORAGGIO PIU INTENSO E INTERVENTO IMMEDIATO

26 DELTA CLEARANCE X FLUID OVERLOAD

27 TAKE HOME MESSAGES AKI è un problema consistente nell area critica >10% dei bambini ospedalizzati e 15-50% dei bambini in ICU sviluppa AKI AKI di per se peggiora il rischio di mortalità Mortalità arriva al 50% quando c è AKI con necessità di dialisi I bambini che sopravvivono ad AKI hanno aumentato rischio di sviluppare CKD Necessaria diagnosi tempestiva con sistemi sensibili (scr, e-gfr, biomarcatori) e modelli di rischio (angina renale) Necessario il follow-up a lungo termine