Insufficienza Renale. Dr. Giovanni Mosconi

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1 Insufficienza Renale Dr. Giovanni Mosconi

2 STORIA NATURALE DELLA MALATTIE RENALE Levey SA. Kidney Int. 2011, 80: L insufficienza renale consiste in una riduzione delle capacità del rene di adempiere alle proprie funzioni (escretoria ed endocrina); sono individuati 5 stadi evolutivi di cui il più severo comprende i pazienti in trattamento dialitico. La progressione dell insufficienza renale (IRC) si correla con una aumentata mortalità e morbilità, in particolare di tipo cardiovascolare. La patologia diabetica condiziona negativamente la prognosi del paziente sia nei diversi stadi funzionali dell IRC che in presenza di quadri di insufficienza renale acuta.

3 EPIDEMIOLOGIA MALATTIA RENALE CRONICA Gennaio 2003, AJKD dati epidemiologici CKD negli USA 5 N N N N N PREVALENZA CKD USA: 13% (studio NHANES IV) Olanda: 11,6% (studio PREVEND) Spagna: 9,2% (studio EPIRCE) Norvegia: 10,2% (studio HUNT) Italia: 6-8% (studio CARHES, registro PIRP regione Emilia-Romagna) Viene evidenziata una maggior prevalenza degli 1-3 rispetto a quadri di insufficienza renale avanzata.

4 PATOLOGIA DIABETICA E TRATTAMENTO SOSTITUTIVO ARTIFICIALE Da# del Registro Italiano di Dialisi/Trapianto

5 le proposte continuano a svilupparsi 2014

6 Stadiazione dei pazienti con MRC secondo la LG US K/DOQI (2002)

7 Levey SA. Ann Intern Med 2013, 158:

8 I livello Primo step: identificare MRC Creatinina con stima GFR Esame urine (microalbuminuria, proteinuria) Secondo step: confermare la MRC e inquadramento Creatinina, Urea, ac. Urico, Elettroliti (Na, K, Cl) plasmatici, Calcemia e Fosforemia, Emocromo [Glicemia, Hb 1 AC, Col Tot, TG] Esame urine (+ proteinuria) Ecografia dei reni** ** la mancanza di questo esame non deve precludere la visita nefrologica II livello Esami specifici in rapporto alla patologia renale sospettata, quale causa dell insufficienza renale Es: GN!immunologici; Vasculite! ANCA Litiasi! elettroliti urinari Ipertensione Reno-vascolare! eco-doppler, (scinti), Angio-RM, arteriografia

9 REFERTAZIONE INDICI FUNZIONALITA RENALE BOZZA REFERTO (sett. 2013) REFERTO ATTUALE

10 ALBUMINURIA / PROTEINURIA ACR: albumin to creatinine ratio / PCR: protein to creatinine ratio AER: albumin excretion rate / PER: protein excretion rate CAMPIONI URINA SPOT CAMPIONI TEMPORIZZATI

11 CLASSIFICAZIONE CKD - RISCHIO DI PROGRESSIONE Linee Guida KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3: 5-14

12 Rischio Relativo di eventi avversi in rapporto a GFR ed Albuminuria Pazienti con o senza diabete Levey SA. Kidney Int. 2011, 80: 17-28

13

14 Storia naturale delle nefropatie Prevenire Nefropatia Trattare Creat. > 1,4 mg/dl Rallentare Ottimizzare trattamento sostitutivo Insufficienza Renale Cronica TRAPIANTO RENALE DIALISI PERITONEALE EMODIALISI

15 EVOLUZIONE CKD RIDUZIONE ANNUA GFR Kidney International 2012

16 Gansevoort, R. T. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:

17 0 MAP (mmhg) GFR (ml/min/year) r = 0.69; P < 0.05 Untreated HTN /85 140/90 Bakris G, AJKD, 2000; 36, 636.

18 JCI 2006: 116 (2), we suggest using an ACE-I or an ARB in normotensive patients with diabetes and albuminuria levels >30 mg/g who are at high risk of DKD or its progression.. for patients with macroalbuminuria and moderately reduced egfr, there is strong evidence showing that ACE inhibition in type 1 and ARB in type 2 diabetes confer benefit in terms of loss of GFR and ESRD, but few of these patients are normotensive KDOQI 2012

19 INTERVENTO NEFROLOGICO NELLA GESTIONE CKD Jones C. Nephrol Dial Transplant 2009 Kidney International 2012

20 INTERVENTO NEFROLOGICO NELLA GESTIONE CKD Kidney International 2012

21 altre osservazioni Italia, Sistema Nazionale Linee Guida 2012

22 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIABETES AND CKD KDOQI 2012 Guideline 4: Management of Dyslipidemia in Diabetes and CKD 4.1 we recommend using LDL-C lowering medicines, such as statins or statin/ezetimibe combination, to reduce risk of major atherosclerotic events in patients with diabetes and CKD... (SHARP, p438 partecipants, 23% with diabetes) statin plus ezetimibe therapy was associated with a significant 17% relative reduction in the risk of the primary outcome of major atherosclerotic events there was not reduction in the risk of all-cause mortality, and among the patients with CKD not treated by dialysis at randomization (n. 6247) treatment with simvastatin plus ezetimibe did not reduce the frequency of doubling of the baseline CCr concentration or progression to ESRD the proportional effect on major atherosclerotic events did not appear to differ between those with o without diabetes 4.2 we recommend not initiating statin therapy in patients with diabetes who are treated by dialysis

23 luglio 2014 CKD MBD sempre maggior attenzione al controllo della fosforemia nei pazienti diabetici aumentato rischio di osteodistrofia adinamica

24 luglio 2014 APPROCCIO NUTRIZIONALE

25 Acute Kidney Injury Rachel Hilton MA PhD Himmelfarb J, KI 2007 I pazienti con nefropatia diabetica sono maggiormente a rischio di sviluppo di quadri di insufficienza renale acuta con recupero funzionale più difficile.

26 Acidosi Lattica - Valutazione retrospettiva 15 mesi di osservazione - Provincia FC abitanti 11 casi di: Acidosi lattica in corso di terapia con metformina Incidenza: 28 casi / milione di abitanti / anno In 10 pazienti accumulo del farmaco secondario ad Insufficienza Renale Acuta in 1 caso tentato suicidio (funzione renale normale) Creatinina 7.7 ± 3.3. ph 6.98 ± 0.28 lattacidemia ± 5.10 Trattamento: dialisi in 10/11 pz. 1 decesso poco dopo arrivo in P.S. Risultati: 7 pazienti: recupero totale funzionalità renale (degenza media 15 gg) 4 pazienti: decesso entro 1-48 ore Mortalità complessiva: 36%

27 GESTIONE INTEGRATA PAZIENTI CON CKD PRESA IN CARICO E RITMO DEI CONTROLLI Linee Guida KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3: 5-14 It will be important for future research and clinical practice guidelines to evaluate and recommend clinical action for group of categories according to risk.

28 IL MONDO DEI SOGNI Collegamento continuo e bidirezionale fra lo specialista (nefrologo / diabetologo) e il medico di famiglia con l integrazione di personale specializzato (dietologhe, psicologi, assistenti sociali). MMG Nefrologo Altri specialisti Diabetologo, Lo sviluppo di conoscenze, la individuazione dei più adeguati percorsi in rapporto alle risorse disponibili permette di valorizzare la rete professionale dei diversi territori. Questo è lo spirito dell iniziativa di oggi e di altre che potranno essere messe in campo nel prossimo futuro.