Insufficienza renale cronica: perché trattare l anemia

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1 Cattedra di Nefrologia Seconda Università di Napoli Insufficienza renale cronica: perché trattare l anemia Roberto Minutolo

2 EPO e regolazione eritropoiesi O 2 tessuti Produzione EPO nel rene Feedback O 2 tessuti sangue Midollo: BFU-E e CFU-E EPO stimola la produzione di globuli rossi

3 Deficit di EPO Perdite ematiche occulte Anemia in CKD Emivita delle emazie Tossine Uremiche Aumento PTH Deficit di ferro

4 revalenza di anemia (Hb <11 o terapia con EPO) base alla funzione renale (studio TABLE) % > <10 GFR (ml/min/1.73m 2 )

5 Sarnak, Circulation 200 Rischio Cardio-Renale IPERTENSIONE DISLIPIDEMIA FUMO ALBUMINURIA ANEMIA CaxP IPERGLICEMIA

6 egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Rischio cardio-renale in CKD (US-Kaiser Permanente; N= ; FU: 2.8 anni) n/ 100 pts/year ,1 CV Events Mortality 0.3 % Dialysis 4.6 % Death (+15 fold) 3,7 0,8 1,1 11,3 4,8 21,8 11,4 36,6 > < 15 14,1

7 ffetti cardiovascolari dell anemia Gittata Cardiaca Resistenze Vascolari Periferiche Apporto di Ossigeno al Miocardio Sistema Simpatico Ipertrofia (eccentrica) del Ventricolo Sn Scompenso Cardiaco

8 ANEMIA nell IRC non-dialitica?

9 a popolazione di pazienti in dialisi (ESRD) appresenta la punta dell iceberg ESRD I.R.C.

10 tima prevalenza IRC stadio 3-5 in Italia Prevalenza stimata N stimato in Italia (milioni) Totale: 9.4 % Stadio 3: 8.1 % Stadio 4: 0.4 % Stima in Italia dei pazienti Stadio 5: 0.9 % IRC (no-dialisi) anemici: Totale: 4.4 Stadio 3: 3.8 Stadio 4: 0.2 Stadio 5: 0.4 Paz. Dialisi/pre-dialisi 1/100

11 NEMIA & EPO in CKD: ati nelle Nefrologie italiane (Studio TABLE) 30 % pazienti % EPO 22% No EPO 78% 0 Hb<11 Terapia

12 livelli di Hb permettono di prevedere la opravvivenza prima dell inizio della dialisi 1.00 n=3028 con GFR <60 ml/min per 1.73 m 2 Probabilità di sopravvivenza Log-rank test: P= Mesi dall osservazione dei valori di Hb Hb 13.0 g/dl g/dl g/dl <10 g/dl g/dl

13 Composite Event Survival Probability No anemia & No LVH Solo Anemia Solo LVH LVH & Anemia = 2,423 (DM 17%) U: 8.5 years GFR: ml/min Years Since Baseline Weiner, J Am Soc Nephrol 2005

14 nemia e progressione dell IRC ANEMIA Disfunzione cardiaca Ipossia Renale Fibrosi interstiziale Danno tubulare Flusso Renale Peggioramento danno Renale Insufficienza Renale

15 rattamento dell anemia e progressione IRC n: 108; screat: 2-4 mg/dl RCT, FU: 36 mesi Anemici-Trattati (Hb: ) Anemici-Non Trattati (Hb: ) opravvivenza renale (%) p= Mesi di follow-up

16 rattamento dell anemia e progressione IRC Tx precoce (target Hb 13), n=45 Tx tardivo (solo se Hb<9), n=43 Hb (g/dl) 1,0 Sopravvivenza renale 0,8 0,6 0, Mesi 0,2 0,0 HR 0.38 (95%CI ) Mesi

17 orte Renale (studio TABLE) : 1.240; Follow up: 38 mesi (2-64) ialisi: n=308, Morte: n=153 (75% da causa CV) assi di incidenza: Dialisi 9.0 vs Morte 4.5/100 pz/anno 41, , ,3 2,3 5,5 6,2 Morte Dialisi 0 Stadio 3 Stadio 4 Stadio 5

18 empo alla Morte Renale in pazienti CKD tratificati per proteinuria e anemia (studio TABLE Rischio cumulativo Anemia e Proteinuria Solo Anemia Solo Proteinuria Nessuno

19 ANEMIA in Dialisi?

20 imensioni del problema rapia sostitutiva in Italia revalenza (pmp) Incidenza (pmp) Prevalenti al 2004: dializzati trapiantati Incidenti nel 2004: 9.312

21 ortalità in dialisi vs popolazione generale Dialisi Popolazione generale Annual mortality (%) >85 Age (years)

22 opravvivenza in dialisi di pazienti on-diabetici e diabetici ERA-EDTA Registry Report 200 Non diabetici Diabetici % anno 2 anni 5 anni

23 OPPS study: percentage of anemic HD pts N=11,041 period 2002 to 2003)

24 ssociation of Hb with mortality risk DOPPS study) N= (Europe, US, Japan) djusted for age, gender, black race, body weight, 15 comorbid classes, phosphate, calcium, albumin, rythropoietin units per week, country, hospitalization during time interval, and facility clustering.

25 Anemia si associa a mortalità e morbidità Pazienti in dialisi RR 1,4 1,2 1,22 Rischio relativo di decesso RR totale=0.95 per 1 g/dl in più di Hb (P=0.03) Rischio relativo di ospedalizzazione 1,29 RR totale=0.96 per 1 g/dl in più di Hb (P=0.02) 1,09 1,07 1,0 1,02 1,00 1,00 0,91 0,8 < < Hb (g/dl) all ingresso nello studio RR=rischio relativo

26 alori di Hb >11g/dL si associano a iglioramento della qualità di vita Leaf KI 2008

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30 EPO in IRC essenziale!!

31 Budget?

32 Prevalenza e costi delle malattie croniche in USA (Medicare) Popolazione generale ( n = ) Costi generali ( $ = 217 miliardi ) CKD 6.6 % CKD 19.4 % DM 22.8 % CHF 12.4 % DM 38.8 % CHF 37.2 % ESRD 1.2 % ESRD 8.2 % Totale Medicare

33 x 3

34 osts of EPO-treated vs untreated patients 26,244 patients with CKD 8,188 (31.2%) had anemia ESA treated 1,197 (14.6%) ESA untreated 6,691 (85.3%) Considered costs 1. Hospitalization 2. Emergency department 3. Outpatient 4. laboratory

35 osts of EPO-treated vs untreated patients Costs ($ / patient / month) * ESA treated ESA untreated * $ * 0 * * Hospitalization emergency outpatient Laboratory total adjusted

36 anemia nel paziente nefropatico rappresenta una complicanza frequente che compare precocemente in corso di IRC e si aggrava con il peggiorare del danno renale è associata a ridotta qualità di vita e aumentato rischio cardiovascolare e di progressione verso la dialisi si associa ad un maggiore dispendio di risorse economiche se non viene corretta

37 Grazie per l attenzione