Nefropatia nel diabetico: non solo nefropatia diabetica

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Ernesto Mariotti
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1 29 Marzo 2019 Nefropatia nel diabetico: non solo nefropatia diabetica Chiara Salviani U.O. Nefrologia ASST Spedali Civili di Brescia

2 Introduzione Hesy-Ra, 1552 a.c. Kimmelstiel & Wilson, 1936

3 Cause di ESRD, dati USRDS 14% 2% 8% 46% Diabete Ipetensione Glomerulonefriti Malattie cistiche Altro 30% USRDS, 2016

Andamento delle complicanze del diabete negli USA, 1990-2010 Ogni anno 25/10.

4 Andamento delle complicanze del diabete negli USA, Ogni anno 25/ adulti con DM sviluppano ESRD Gregg EW et al, N Engl J Med 2014; 370(16):

5 Mortalità a 10 anni nel diabete tipo 2 in base alla manifestazione renale Afkarian M et al, J Am Soc Nephrol (2):302-8

6 Prevalenza di nefropatie nei pazienti diabetici Afkarian M et al, J Am Soc Nephrol (2):302-8

7 Storia naturale della nefropatia diabetica Alicic RZ et al, Clin J Am Soc Nephrol 2017 (12):

8 Malattia renale diabetica normoalbuminurica 25% dei pazienti con DM 1 o DM 2 Riduzione GFR in assenza di microalbuminuria Lesioni glomerulari, tubulointerstiziali e vascolari più avanzate Meno comuni le alterazioni glomerulari tipiche della nefropatia diabetica Ruolo di età, ipertensione e patologia vascolare Anders HJ et al, Nat Rev Nephrol 2018: (6):

manifestarsi in un paziente con rapporto di causalità o con

9 Malattia renale cronica e diabete Malattia renale cronica Diabete mellito Prevalenza 7 12% Prevalenza <6% >14% Possono manifestarsi in un paziente con rapporto di causalità o con rapporto di casualità Anders HJ et al, Nat Rev Nephrol 2018; 6:

10 A parità di elementi, la soluzione di un problema è quella più semplice! Un paziente può avere tutte le malattie che gli pare! Rasoio di Occam Detto di Hickam

11 Risultati delle biopsie renali nei pazienti diabetici

12 4876 pazienti Sede degli studi: 27 Asia, 15 Europa, 4 America, 2 Africa Indicazioni alla biopsia Esordio acuto di proteinuria nefrosica o insufficienza renale in assenza di retinopatia diabetica o in presenza di durata di malattia <5 anni Sedimento urinario attivo Rapido deterioramento della funzione renale in pazienti con funzione renale precedentemente stabile Fiorentino M et al, Nephrol Dial Transplant 2017; 32(1):97-110

13 NDKD: % DKD: % NDKD+DKD: % Malattie più frequenti: 1. IgAN in 16 studi (3-59%) 2. GNM in 9 studi (7-35%) 3. GSFS in 6 studi (17-38%) 4. NTI in 4 studi (18-49%) Fiorentino M et al, Nephrol Dial Transplant 2017; 32(1):97-110

14 Nefropatia non diabetica nei pazienti diabetici Bias di selezione indicazione alla biopsia renale nei casi atipici (ad es. sindrome nefrosica, sedimento urinario attivo, altri indicatori di NDKD) Sovrastima della reale prevalenza di NDKD nei pazienti con DM Anders HJ et al, Nat Rev Nephrol 2018: (6):

renale rapidamente progressiva) Biopsia renale in TUTTI i pazienti con proteinuria >0,5g/24h, isolata o in

15 Ruolo della politica bioptica POLITICA RESTRITTIVA VS POLITICA NON RESTRITTIVA Biopsia renale SOLO nel sospetto di NDKD (ematuria, sindrome nefrosica, proteinuria >2g/24h in assenza di retinopatia, insufficienza renale rapidamente progressiva) Biopsia renale in TUTTI i pazienti con proteinuria >0,5g/24h, isolata o in associazione con ematuria e/o riduzione della funzione renale Mazzucco G et al, Am J Kidney Dis 2002; 39(4):713-20

16 Ruolo della politica bioptica POLITICA RESTRITTIVA POLITICA NON RESTRITTIVA p Glomerulosclerosi diabetica 29% 51% < Alterazioni vascolari 15% 16% ns Nefropatia non diabetica (+/- nefropatia diabetica) 57% 33% < Mazzucco G et al, Am J Kidney Dis 2002; 39(4):713-20

17 Indicazioni alla biopsia renale nei pazienti diabetici

18 Quando eseguire una biopsia renale in un paziente diabetico? No criteri standardizzati su timing e indicazioni Decisione basata su opinioni personali o politiche bioptiche dei singoli Centri

19 Quando sospettare un altra nefropatia? 2007

20 Retinopatia Durata del diabete Microematuria Sindrome nefrosica

21 Casi clinici

22 Caso clinico 1 Donna, 60 anni APR: ipertensione arteriosa, S. di Sjogren, ipotiroidismo DM tipo 2 noto da 9 anni, in terapia insulinica Non retinopatia diabetica Comparsa di sindrome nefrosica (proteinuria 6 g/24h) con microematuria Biopsia renale: GSFS Terapia: steroide 1 mg/kg Remissione completa della sindrome nefrosica

Caso clinico 2 Uomo, 53 anni APR: HIV+HCV dal 1995 DM tipo 2 noto dal 2006, in terapia con ipoglicemizzanti orali Non retinopatia diabetica 2012: insufficienza renale (creatinina 1.

23 Caso clinico 2 Uomo, 53 anni APR: HIV+HCV dal 1995 DM tipo 2 noto dal 2006, in terapia con ipoglicemizzanti orali Non retinopatia diabetica 2012: insufficienza renale (creatinina 1.5 mg/dl), proteinuria (2 g/24h) e microematuria Biopsia renale: GN proliferativa mesangiale diffusa secondaria a crioglobulinemia 2018: comparsa di proteinuria nefrosica (16 g/24h), peggioramento della funzione renale (creatinina 3.5 mg/dl) e del controllo pressorio Non retinopatia diabetica Biopsia renale: nefropatia diabetica

24 Caso clinico 3 Donna, 73 anni APR: ipertensione arteriosa, pregresso K mammario DM tipo 2 noto da 32 anni, in terapia insulinica Retinopatia diabetica non proliferante Neuropatia diabetica Settembre 2017: rapido peggioramento della funzione renale (creatinina mg/dl) e della proteinuria (1 2.9 g/24h), microematuria Biopsia renale: GN parainfettiva + nefropatia diabetica Emocolture positive per S. aureus a partenza da ascesso cutaneo retroauricolare Terapia antibiotica+terapia steroidea: parziale recupero della funzione renale

Caso clinico 4 Uomo, 71 anni APR: ipertensione arteriosa, TURP per K prostata DM tipo 2 noto da 8 anni Non retinopatia diabetica 08/2018 Ricovero in altro Centro per edemi e dispnea Ipotensione,

25 Caso clinico 4 Uomo, 71 anni APR: ipertensione arteriosa, TURP per K prostata DM tipo 2 noto da 8 anni Non retinopatia diabetica 08/2018 Ricovero in altro Centro per edemi e dispnea Ipotensione, peggioramento della funzione renale (creatinina 1.2 > 3.4 mg/dl) e sindrome nefrosica Ecocardio: marcata ipertrofia VS (SIV 21 mm) Diagnosi: sindrome nefrosica in paziente diabetico 12/2018 Ricovero in Nefrologia per peggioramento funzionale (creatinina 4.8 mg/dl) IF s/u: positiva per catene λ, rapporto κ/λ 0.31 BOM: Amiloidosi AL Inizia terapia ematologica 02/2019: Inizio dialisi peritoneale

26 Retinopatia Durata del diabete Microematuria Sindrome nefrosica

27 Retinopatia

28 Retinopatia 26 studi 2012 pazienti Retinopatia diabetica Sensibilità: 65% Specificità: 75% He F et al, Diabetologia 2013; 56:

29 Retinopatia 26 studi 2012 pazienti Retinopatia diabetica proliferante Sensibilità: 25% Specificità: 98% He F et al, Diabetologia 2013; 56:

30 69% nefropatia diabetica Christensen PK, et al, Kidney Int 2000; 58:

31 Durata del diabete

32 Durata del diabete <5 ANNI >10 ANNI NDKD > DKD DKD > NDKD Difficile datare con precisione l esordio del DM tipo 2! In assenza di retinopatia: stessa durata di malattia tra DKD e NDKD! Tone A et al, Diabetes Res Clin Pract 2005; 69: Chong YB et al, Ren Fail 2012; 34: Christensen PK, et al, Kidney Int 2000; 58:

33 Number of patients (n) Durata del diabete Non-diabetic kidney disease Diabetic nephropathy Duration of diabetes (years) Bergner R et al. Kidney Blood Press Res 2006; 29:48 53

34 Number of patients Durata del diabete DN NDRD 0-5 (n=84) 6-13 (n=92) 14 (n=82) Duration of type 2 diabetes (years) Tan J et al. BMJ Open Diab Res Care 2017; 5:e000412

35 Microematuria

36 Microematuria 35 studi 4005 pazienti Prevalenza: dall 11% al 76-78% Presenza di microematuria Sensibilità 42% Specificità 72% Jiang S et al. Diabetes Res Clin Pract. 2018; 143:

37 Microematuria 35 studi 4005 pazienti Prevalenza: dall 11% al 76-78% Presenza di acantociti Sensibilità 27% Specificità 94% Jiang S et al. Diabetes Res Clin Pract. 2018; 143:

38 Microematuria Manca la definizione di microematuria Rari GR/pcm? Tappeto di emazie? Possibile origine da tutto l apparato urinario e genitale: non segno univoco di glomerulopatia!

39 Sindrome nefrosica

40 Sindrome nefrosica 1467 pazienti diabetici Sindrome nefrosica 9% Proteinuria 3,5 g/24h 44% Stoycheff N et al, Am J Kidney Dis 2009; 54(5):840-9

41 Sindrome nefrosica Lee YH et al, Medicine (Baltimore) 2017; 96(36):e8047

42 Sindrome nefrosica DKD DKD + NDKD NDKD Lee YH et al, Medicine (Baltimore) 2017; 96(36):e8047

43 Prognosi

44 Cumulative renal survival Prognosi: sopravvivenza renale Korea Periodo: pazienti con DM 2 NDKD NDKD + DKD DKD isolata p<0.001 group I vs group III p=0.006 group I vs group II Follow-up period (months) Byun JM et al. Korean J Intern Med 2013; 28:

45 Prognosi: sopravvivenza renale Nuova Zelanda Periodo: pazienti con DM tipo 2 p<0.001 Tan J et al. BMJ Open Diab Res Care 2017;5:e000412

46 Prognosi: sopravvivenza dei pazienti Nuova Zelanda Periodo: pazienti con DM tipo 2 p=0.025 Tan J et al. BMJ Open Diab Res Care 2017;5:e000412

47 Complicanze della biopsia renale

48 Corapi KM et al. Am J Kidney Dis 2012; 60(1):62-73

50 Tutti i pazienti diabetici dovrebbero avere una DIAGNOSI CERTA di nefropatia!

51 Quando si può fare diagnosi senza biopsia Dosaggio catene leggere Ab-PLA2R Età all esordio della sindrome nefrosica (anni) Arthur H. Cohen & Richard J. Glassock

52 Conclusioni L attuale pratica clinica prevede l esecuzione di biopsia renale in pazienti con bassa probabilità pre-test di nefropatia diabetica. L impiego della biopsia renale nei pazienti diabetici dovrebbe essere implementato, in particolare nei pazienti con caratteristiche atipiche, al fine di: definire le caratteristiche epidemiologiche delle malattie renali nei pazienti diabetici; determinare la correlazione tra caratteristiche istologiche e fenotipo clinico; porre le basi per strategie di trattamento personalizzate.

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