Ipertensione e diabete: l esigenza di un approccio multifattoriale

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1 Ipertensione e diabete: l esigenza di un approccio multifattoriale Stefano Taddei Dipartimento di Medicina Interna Università di Pisa

2 Aumento del rischio associato al diabete Cause of death Hazard ratio 95% CI Stroke Coronary heart disease Other Cardiovascular Disease All Cardiovascular Disease All causes Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D; MRFIT Group. Diabetes Care 1993;16:

3 Ipertensione e Diabete sono responsabili di 2 eventi coronarici su 3 Total coronary events 68% Proportion of events attributable to diabetes and hypertension around the world (Source: Harvard School of Public Health, Meta-analysis of patients) Danaei G. Lancet. 2006;368:

4 Pazienti diabetici: 2 su 5 vanno incontro ad un evento coronarico Patients with hypertension still nondiabetic (n=78.8%) Diabetic declared during follow-up (n=17%) Diabetic at the start of the study (n=3.8%) Göteborg cohort: 754 patients with hypertension followed over 28 years years of follow-up Almgren T. J Hypertens. 2007;25:

5 Principali cause dell insufficienza renale USRDS, 2004 National Kidney Disease Education Program

6 Pazienti diabetici: il 75% ha complicazioni renali Proportion of patients % Any renal event Microalbuminuria Reduced clearance 20 Macroalbuminuria Doubling of creatinine Years after randomization Proportion of patients with renal events during the follow-up of UKPDS (4031 patients followed during 20 years). UKPDS 74. Diabetes. 2006;55:

7 Microalbuminuria e Mortalità Totale o CV P-value for risk trend of for all-cause mortality, CVD mortality in men and women Yuyun et al. Intl Jour Epidemiol 2004; 33:

8 PAS & Morte Cardiovascolare 10 Cardiovascular death (%) < >160 Diabetics n=3,305 death rate - 5.3% Non-diabetics n=88,257 death rate - 2.2% Systolic blood pressure Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care. 2004;27:

9 Pressione Arteriosa & Malattia Vascolare 50 MYOCARDIAL INFARCTION 50 MICROVASCULAR DISEASE Adjusted incidence per 1000 person-years (%) Adjusted incidence per 1000 person- years (%) Updated mean SBP (mm Hg) Updated mean SBP (mm Hg) Adler A, Stratton IM, Neil H, et al. BMJ. 1998;321:

10 Valori di pressioni arteriosa ottimali nei pazienti ipertesi diabetici secondo le Linnee Guida < 130/80 mmhg (JNC 7, 2003) < 130/80 mmhg (ESH-ESC, 2003) < 130/80 mmhg (American Diabetes Association, 2002)

11 Controllo pressorio nei pazienti diabetici italiani presso i MMg <140/90 <130/80 >140/90 14,90% 3% 85,10% Mancia J. Hypert. 2005; 23:

12 Le evidenze della Riduzione pressoria nei trials Diabete/Ipertensione UKPDS HOT ABCD Syst-Eur BP TRIALISTS 1. Convincing evidence that BP-lowering reduces macro- and microvascular disease in HT and 2. That tighter BP control is better

13 HbA 1c & Malattia Vascolare Adjusted incidence per 1000 person- years (%) MYOCARDIAL INFARCTION Adjusted incidence per 1000 person- years (%) MICROVASCULAR DISEASE Updated mean HbA 1c concentration (%) Updated mean HbA 1c concentration (%) Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. BMJ. 2000;321:

14 Effetti del controllo glicemico intensivo in UKPDS Favors more intensive Favors less intensive Relative risk (95% CI) Any diabetes-related end point 0.88 (0.79, 0.99) Myocardial infarction 0.84 (0.71, 1.00) Stroke Microvascular disease 1.11 (0.81, 1.51) 0.75 (0.60, 0.93) Relative risk Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. BMJ. 2000;321:

15 Disegno dello studio ADVANCE Terapia ottimale* + Perindopril/Indapamide 6 settimane di run-in (Perindopril/Indapamide) Registrazione n= Randomizzazione n= Controllo glicemico intensivo con Glicazide 30 Terapia ottimale* + Perindopril/Indapamide Controllo glicemico standard Terapia ottimale* + Placebo Controllo glicemico intensivo con Glicazide 30 * A discrezione del clinico potevano essere utizzate altre classi di antiipertensivi o ADO Terapia ottimale* + Placebo Controllo glicemico standard M0 M3 M6 M12 5,5 anni RADDOPPIO DOSAGGIO Perindopril 2,5/Indapamide 0,625 mg o placebo i primi 3 mesi Perindopril 5/Indapamide 1,25 mg o placebo dopo

16 Timeline Joint effects June March 2003 May 2007 Recruitment period Blood pressure lowering comparison Blood glucose lowering comparison Oral Presentation EASD Congress Rome

17 ADVANCE (Ipertensione): benefici ottenuti nella popolazione diabetica UKPDS Micro HOPE LIFE ADVANCE Livelli di PA (mmhg) Trattamento attivo alla fine del follow-up HbA1c follow-up finale 145/82 8.3% 139/77 9.5% /73 6.9% Gruppo di controllo Frequenza eventi, trattamento attivo Mortalità totale Mortalità cardiovascolare Ictus % 6.2 % 4.2 % 11 % 6% 9% 7.3 % 3.8 % 3.9% ADVANCE Collaborative Group ESH 2008

18 ADVANCE Collaborative Group ESH 2008 ADVANCE (Ipertensione): Mortalità Totale e Protezione CV Trial n Evento coronarico Mortalità totale Trials Ipertensione Sottogruppo dei pazienti con Diabete Mortalità CV Micro HOPE % p = % p = % p = LIFE 1195 ns -39 % p = % p = Trials sul diabete UKPDS 1148 ns - 32 % p = ns IDNT 1715 ns ns ns RENAAL ns ns ns ADVANCE % p = % p = % p = 0.027

19 ADVANCE (Ipertensione): In termini di benefici va oltre UKPDS Riduzione del rischio (%) nei trials sul diabete PER riduzione 5.6 mm Hg nella PAS 25 Morte CV Eventi renali Mortalità totale Eventi coronarici ADVANCE Collaborative Group ESH 2008

20 ADVANCE Risultati Braccio Combinato

21 Timeline Joint effects June March 2003 May 2007 Recruitment period Blood pressure lowering comparison Blood glucose lowering comparison Oral Presentation EASD Congress Rome

22 Nefropatia: Nuova insorgenza o Peggioramento 1,1 Incidenza annuale di eventi (%) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Placebo Perindopril Indapamide Gliclazide 30 Per/Ind+G30-33% * P for interaction=0.93; *p=0.005 favore attivo favore Placebo RRR (95% CI) Braccio PA (Per/Ind) 18% (-1 to 32) Braccio Glicemia (G30) 19% (2 to 34) Gli effetti combinati di Perindopril Indapamide e Gliclazide 30 sono additivi Oral Presentation EASD Congress Rome

23 Quanto è importante ridurre gli eventi renali nel paziente diabetico? 20% dei diabetici muoiono per complicanze renali 50% dei pazienti in dialisi hanno il diabete La proteinuria è un importante predittore sia di insufficienza renale terminale, che di mortalità CV e totale

24 Mortalità Cardiovascolare Incidenza annuale di eventi (%) 1,1 1 0,9 0,8 0,7 Placebo Perindopril Indapamide Gliclazide 30 Per/Ind+G30-24% * P for interaction=0.62; *p=0-04 Braccio PA (Per/Ind) Braccio Glicemia (G30) favore attivo favore Placebo RRR (95% CI) 18% (2 to 32) 7% (-11 to 23) Gli effetti combinati di Perindopril Indapamide e Gliclazide 30 sono additivi Oral Presentation EASD Congress Rome

25 Mortalità per tutte le cause Incidenza annuale di eventi (%) 2 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 Placebo Perindopril Indapamide Gliclazide 30 P -18% * Per/Ind+G30 for interaction=0.90; *p=0.04 Braccio PA (Per/Ind) Braccio Glicemia (G30) favore attivo favore Placebo RRR (95% CI) 14% (2 to 25) 4% (-9 to 16) Gli effetti combinati di Perindopril Indapamide e Gliclazide 30 sono additivi Oral Presentation EASD Congress Rome

26 Conclusioni Il Paziente diabetico è un paziente a rischio elevato o molto elevato che necessita di una strategia terapeutica aggressiva per la riduzione del rischio CV globale Le Linee Guida raccomandano di ridurre la presione arteriosa a valori < mmhg Nella maggior parte dei pazienti, questi valori pressori possono essere raggiunti con difficoltà (soprattutto per la PAS) e solo con la terapia di associazione Lo studio ADVANCE dimostra che l aggiunta alla terapia standard ottimale dell associazione perindopril/indapamide determina una riduzione ulteriore dei valori pressori. Tale effetto determina una riduzione degli eventi CV e della mortalità totale. La combinazione con la glicazide 30 agisce in modo sinergico con il trattamento antipertensivo perindopril/indapamide e determina un effetto additivo sugli eventi cardiovascolari e sulla mortalità totale