Dal TRIALOGUE al TRIALOGUE PLUS : non non solo controllo della glicemia

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1 Dal TRIALOGUE al TRIALOGUE PLUS : non non solo controllo della glicemia Giampietro Beltramello S.C. di Medicina Interna Dipartimento di Medicina Ospedale San Bassiano

2 ( Acta Diabetologica ; Aprile ; 2012 ) Complicanze croniche del diabete mellito Altro Cardiovascolari: 77% 4% Oculari 4% Neurologiche 6% FATTORI DI RISCHIO CV Iperglicemia (HbA1c > 7%) Ipertensione Ipercolesterolemia Renali 9%

3 MRFIT: Diabetes Amplifies Risk from Other Risk Factors 120 No Diabetes Diabetes *TC > 200 mg/dl SBP > 120 mm Hg Current smoker No. of Additional RFs* Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:

4 N Engl J Med 2013 ; 368:

5 N Engl J Med 2013 ; 368:

6 Soggetti con HbA1c <=7.0% Soggetti con HbA1c >8.0% Soggetti con C-LDL <100 mg/dl Soggetti con C-LDL >=130 mg/dl Soggetti con PA >=140/90 mmhg Tratto da Annali AMD 2012

7 Razionale del Progetto Nei soggetti diabetici l incidenza di eventi coronarici fatali e non è superiore rispetto ai non diabetici di pari età ed ha una prognosi peggiore. Circa un terzo dei pazienti ricoverati in Cardiologia o in Medicina Interna sono diabetici o iperglicemici. Manca un percorso condiviso tra Diabetologi,Internisti Cardiologi e MMG che definisca tempistica, diagnostica target e strategia terapeutica nella gestione del R.C.V. alla dimissione dall ospedale.

8 Obiettivo del progetto Fornire delle linee di indirizzo e raccomandazioni di buona pratica clinica per la diagnostica e la gestione del rischio C.V. nel diabetico / iperglicemico alla dimissione da una Struttura Ospedaliera

9 ( Italian Journal of Medicine ; volume 7, supl. 4, 2013 June )

10 Raccomandazioni Generali

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13 Fattori di rischio Cardiovascolare : Iperglicemia Ipercolesterolemia Ipertensione arteriosa

14 Fattori di rischio Cardiovascolare : Iperglicemia Ipercolesterolemia Ipertensione arteriosa

15 UKPDS 5102 newly diagnosed Type 2 patients To determine wheter improved glucose control of Type 2 diabetes will prevent clinical complications % of patients with an event 30% 20% 10% 0% Conventional Intensive p=0.052 Myocardial Infarction Risk reduction 16% (95% CI: 0 % to 29%) Years from randomisation ( Lancet 1999 ; 354; 602 )

16 UKPDS 5102 newly diagnosed Type 2 patients To determine wheter improved glucose control of Type 2 diabetes will prevent clinical complications % of patients with an event 30% 20% 10% 0% Conventional Intensive p=0.052 Myocardial Infarction Risk reduction 16% (95% CI: 0 % to 29%) Years from randomisation ( Lancet 1999 ; 354; 602 )

17 Non fatal M I Stroke Death from CVD P<0.16

18 1791 military veterans who had suboptimal control of diabetes The mean number of years since the diagnosis of diabetes was % had already had a cardiovascular event

19 1791 military veterans who had suboptimal control of diabetes The mean number of years since the diagnosis of diabetes was % had already had a cardiovascular event

20 Micro and macro Vascular events

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22 Terapia ipoglicemizzante 30% DIGAMI I 26.1% -29%; p=.0273 Mortalità 25% 20% 15% 10% Controllo Infusione -21%; n.s. -18%; n.s. 15.6% 12.4% 11.1% 9.1% 18.6% 5% 0% Ospedale 3 mesi 1 anno Malmberg K JACC 1995; 26: 57-65

23 (TRIALOGUE PLUS 2013)

24 Aguilar D et al. Circ Heart Fail 2011;4:53-58

25 Increased Mortality of Patients With Diabetes Reporting Severe Hypoglycemia ROZALINA G. MC COY, MD NILAY D. SHAH, PHD HOLLY K. VAN HOUTEN, BA ROBERT A. WERMERS, MD JEANETTE Y. ZIEGNFUSS, PHD STEVEN A. SMITH, MD RESULTS -In total, 1,013 patientswithtype1 (21.3%) and type2 (78.7%) diabeteswere questionedabouthypoglycemia. Amongthese, 625 (61.7%) reportedanyhypoglycemia, and 76 (7.5%) reported severe hypoglycemia. After5 years, patientswhoreportedsevere hypoglycemia had 3.4-fold higher mortality(95% CI ; P = 0.005) compared withthosewhoreportedmild/no hypoglycemia. CONCLUSIONS -Self-report of severe hypoglycemia is associated with 3.4-fold increased risk of death. Patient-reported outcomes, including patient-reported hypoglycemia, may therefore augment risk stratification and disease management of patients with diabetes. Diabetes Care 35: , 2012

26 Increased Mortality of Patients With Diabetes Reporting Severe Hypoglycemia ROZALINA G. MC COY, MD NILAY D. SHAH, PHD HOLLY K. VAN HOUTEN, BA ROBERT A. WERMERS, MD JEANETTE Y. ZIEGNFUSS, PHD STEVEN A. SMITH, MD RESULTS -In total, 1,013 patientswithtype1 (21.3%) and type2 (78.7%) diabeteswere questionedabouthypoglycemia. Amongthese, 625 (61.7%) reportedanyhypoglycemia, and 76 (7.5%) reported severe hypoglycemia. After5 years, patientswhoreported severe hypoglycemia had 3.4-fold higher mortality(95% CI ; P = 0.005) compared withthosewhoreportedmild/no hypoglycemia. CONCLUSIONS -Self-report of severe hypoglycemia is associated with 3.4-fold increased risk of death. Patient-reported outcomes, including patient-reported hypoglycemia, may therefore augment risk stratification and disease management of patients with diabetes. Diabetes Care 35: , 2012

27 ? Pazienti in terapia con glibenclamide nell USL N 3 di Bassano del Grappa - anno 2012 glibenclamide 5,4% 357 pazienti altri ipoglicemizzanti orali 94,6%

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29 Target terapeutici per i fattori di rischio C.V. * Target più ambiziosi possono essere stabiliti per pazienti più giovani,senza MCV, con breve durata di malattia e non a rischio di ipoglicemia TRIALOGUE PLUS 2013

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31 Relazioni epidemiologiche e di intervento tra riduzione di Colesterolo, Pressione Arteriosa e HbA1c e Malattie Cardiovascolari Variabile CHD STROKE (All) Cardiovascular disease Colesterol (1 mmol/l) Epidemiological(%) Intervention (%) NNT for 5 years ,4 Blood pressure(10/5 mmhg) Epidemiological(%) Intervention (%) NNT for 5 years Glycaemia(HbA1c 0.9%) Epidemiological(%) Intervention (%) NNT for 5 years Diabetologia (2010) 53:

32 Fattori di rischio Cardiovascolare : Iperglicemia Ipercolesterolemia Ipertensione arteriosa

33 Tasso di eventi cardiovascolari standardizzati per età (per 100 annipersona) ,11 3,65 11,29 21,80 36, GFR stimata (ml/min/1,73 m 2 ) <15 N di Eventi HR per CVE Go AS et al. N Engl J Med 2004; 351:

34 Higher doses of lipid lowering medicines,however are associated with increased risk of myopathy, particulary among patients with reduced kidney function

35 Lancet ; June 9, 2011

36 SINTESI epatica Espressione RECETTORI EPATICI x LDL ASSORBIMENTO intestinale Risultato netto LDL 50/65%

37 Target terapeutici per i fattori di rischio C.V.

38 TERAPIA ANTIPERTENSIVA Raccomandazione 18 Tutte le classi di antipertensivi possono essere utilizzate purchè si raggiunga il controllo ottimale della pressione sisto-diastolica Raccomandazione 19 È raccomandato l inserimento di un ACE-inibitore o se non tollerato di un Sartano (ARB),specie in presenza di nefropatia diabetica,anche incipiente con microalbuminuria Intrarenal Effects of Angiotensin Afferent arteriole dilation Pretreatment Glomerulus Bowman s capsule PG Post-treatment Afferent Glomerulus arteriole Bowman s capsule PG Ang II Efferent arteriole Glomerular pressure Proteinuria (eventual) ACEI/ARBs Efferent arteriole dilation Glomerular pressure Albumin excretion rate

39 Target terapeutici per i fattori di rischio C.V.

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42 Commento : per motivi di costo /beneficio non è possibile sottoporre a screening per arteriopatia sistemica e/o cardiopatia ischemica silente tutti i diabetici che non hanno avuto un evento. E necessario selezionare i pazienti ad alto rischio.

43 Commento : per motivi di costo/beneficionon è possibile sottoporre a screening per arteriopatia sistemica e/o cardiopatia ischemica silente tutti i diabetici che non hanno avuto un evento. E necessario selezionare i pazienti ad alto rischio. Tab. 3 Per identificare i pazienti ad alto rischio di cardiopatia ischemica silente si può fare riferimento alla presenza delle seguenti condizioni cliniche :

44 Fig. 4

45 Quando eseguire coronarografia?

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47 C.V. Events

48 The BARI 2 D Study Group

49 The BARI 2 D Study Group

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51 Legacy Effect

52 Death M I Stroke Particolarmente nel gruppo in terapia con farmaci insulino sensibilizzanti Medical therapy Revascularization

53 ADERENZA ALLA TERAPIA Dati del Registro PREMIER Interruzione dell Aspirina HR Interruzione dei Beta-bloccanti Interruzione delle Statine Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità Am Heart J Mar; 151 (3):

54 TEAM WORK

55 TEAM WORK DA NON IMITARE