Paolo Francesconi Osservatorio di Epidemiologia

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1 Malattia Renale Cronica: Epidemiologia e Impatto Malattia renale cronica filtrato glomerulare e rischio cardiovascolare Paolo Francesconi Osservatorio di Epidemiologia paolo.francesconi@ars.toscana.it

2 Cosa voglio dirvi Lo studio sulla malattia renale cronica in Toscana obiettivi e metodi la prevalenza della malattia renale cronica i rischi relativi e attribuibili di decesso e venti cardiovascolari Il monitoraggio dei pdta dei pazienti con malattia renale cronica utilizzando dati amministrativi la definizione degli indicatori gli indicatori calcolati sulla popolazione di casi dello studio Lo sviluppo della rete nefrologica ed il suo monitoraggio la popolazione oggetto di monitoraggio: i pazienti presi in carico dalla nefrologia l identificazione dei pazienti con MRC utilizzando dati amministrativi: vantaggi e limiti il database della malattia renale cronica ad alto rischio per il monitoraggio della rete

3 Cosa voglio dirvi Lo studio sulla malattia renale cronica in Toscana Obiettivi e metodi La prevalenza della malattia renale cronica I rischi relativi e attribuibili di decesso e eventi cardiovascolari

4 Obiettivi Definire l epidemiologia della Malattia Renale Cronica 3-5nDT in Toscana in termini di: -Prevalenza - Rischi relativi e attribuibili di decesso e eventi cardio-vascolari

5 Metodi Popolazione di studio - Residenti nel territorio della ex-asl 11 (Empoli) al ultra45enni (n ) Fonte dati - Anagrafe assistiti - Sistema Informativo Sanitario - Dati laboratorio analisi (valore creatininemia) Definizione casi MRC 3-5nDT - Almeno un esame della creatininemia nel biennio con GFR calcolata (CKD-EPI) all ultimo esame 6 ml/min - Non in terapia dialitica né trapiantato di rene Definizione casi diabete e/o ipertensione - Sulla base di specifici algoritmi (validati) che utilizzano dati del Sistema Informativo Sanitario

6 Analisi dati Calcolo prevalenza MCR nella popolazione che ha effettuato esame - Per strati età, sesso e co-morbosità specifici Stima prevalenza MCR nella popolazione toscana - Stima numero casi ribaltando sulla popolazione residente i tassi di prevalenza strato-specifici Calcolo rischi relativi di infarto, ictus, scompenso cardiaco e morte - Nella popolazione generale, nei diabetici e negli ipertesi - Primo evento nella vita del paziente a partire dalla data dell esame - Analisi sopravvivenza con modello di Cox - Aggiustando per sesso, età e co-morbosità (e rischio competitivo di morte) Stima rischi attribuibili - Calcolati sia per l evento morte che per l evento infarto, ictus e scompenso cardiaco sulla base della prevalenza stimata in Toscana e dei rischi relativi calcolati

7 Prevalenza CKD Popolazione che ha effettuato l esame N assistiti (78,1% popolazione ultra45enne residente) con almeno un esame della creatininemia nel biennio GFR calcolato all ultimo esame ml/min 7,8% (6,8 % nei maschi e 8,6 % nelle femmine) 44-3 ml/min 2,8% (2,5 % nei maschi e 3,1 % nelle femmine) <3 ml/min,9% (,7 % nei maschi e 1, % nelle femmine) < 6 ml/min 11,5% (1, % nei maschi e 12,7 % nelle femmine) Maschi Femmine 25 2 stadio 4-5 stadio 3b stadio 3a 25 2 stadio 4-5 stadio 3b stadio 3a % % età età

8 Prevalenza CKD Popolazione che ha effettuato l esame Diabetici Non diabetici non ipertesi (39,9% pop. di studio) Prevalenza GFR < 6 ml/min: 3,2% Ipertesi non diabetici (47,1% pop. di studio) Prevalenza GFR < 6 ml/min: 15,9% Diabetici (13,% popolazione di studio) 5 Prevalenza GFR < 6 ml/min: 2,5% % 15 1 stadio 4-5 stadio 3b stadio 3a età Ipertesi non diabetici Non diabetici non ipertesi stadio 4-5 stadio 3b stadio 3a stadio 4-5 stadio 3b stadio 3a % 15 % età età

9 Prevalenza CKD Popolazione Toscana Prevalenza di CKD stadio 3-5nd stimata nella popolazione 45+: Stadio 3a: 7,1% (6,1% nei maschi e 8,% nelle femmine) Stadio 3b: 2,6% (2,2% nei maschi e 2,9% nelle femmine) Stadio 4-5:,8% (,7% nei maschi e,9% nelle femmine) Stadio 3-5nd: 1,5% (9,% nei maschi e 11,7% nelle femmine) Maschi Femmine % stadio 4 5 stadio 3b stadio 3a % stadio 4 5 stadio 3b stadio 3a età età

10 CKD Prevalence Varies across the European General Population J Am Soc Nephrol. 215 Dec 23. [Epub ahead of print] La prevalenza di CKD rilevata nella nostra coorte nella fascia di età aa era del 4,4 % molto simile a quella riportata dallo studio INCIPE (4.%). Gambaro G, Yabarek T, Graziani MS, et al. for the INCIPE Study Group. Prevalence of CKD in northeastern Italy: results of the INCIPE study and comparison with NHANES. Clin J Am Soc Nephrol 21; 5:

11 Malattia renale cronica: Rischio Relativo di morte per tutte le cause in relazione ai livelli di GFR (aggiustato per fattori di confondimento, gruppo di confronto GFR>6 ml/min) Tutti Diabetici Ipertesi ,4 4 3,6 4 3, ,4 2, ,4 1, ,2 1, < < <3

12 Malattia renale cronica: Rischio Relativo di Infarto, Ictus, Scompenso Cardiaco, eventi CV totali in relazione ai livelli di GFR (Solo primi eventi, aggiustato per fattori di confondimento, gruppo di confronto GFR>6 ml/min) Scompenso cardiaco Ictus 4 3 2, , ,2 1, < <45 Infarto Eventi CV totali ,6 1, ,6 2, < <45

13 Rischi attribuibili Eventi attribuibili alla CKD in Toscana (%) 45-6 <45 <6 Decessi 2,8 5,1 7,9 Infarto 4,3 1,6 5,9 Ictus 1,6 1,7 3,3 Scompenso cardiaco 4,9 5,8 1,7 Ictus, Infarto, Scompenso cardiaco 3,9 3,5 7,4

14 Cosa voglio dirvi Il monitoraggio dei pdta dei pazienti con malattia renale cronica utilizzando dati amministrativi la definizione degli indicatori gli indicatori calcolati sulla popolazione di casi dello studio

15 Linee guida - pdta - raccomandazioni PDTA virtuale condiviso con famiglia professionale dei nefrologi - L invio del paziente alle cure dello specialista - Terapia antipertensiva - Terapia con statine - Terapia con eritropoietina - Monitoraggio Calcio, Fosforo e PTH

16 Gli indicatori Visita nefrologica ultimi 12 mesi Prescrizione ACE-i o Sartani Prescrizione statine Prescrizione eritropoietina Esame calcio e fosfato ultimi 12 mesi Esame PTH ultimi 12 mesi Benchmarking per area di residenza e / o presidio sanitario

17 Gli indicatori calcolati sui casi prevalenti % di malati con almeno una visita nefrologica negli ultimi 12 mesi ,9 67,4 67,6 71, ,9 52, ,5 12, 8,4 4,6 1,4 7, M F TOT GFR 3-6 GFR<3

18 Gli indicatori calcolati sui casi prevalenti % di malati in trattamento con ACE inibitori o ARB ,9 37,9 61,9 43,1 37,7 38,2 64,4 54,3 41,6 38,1 63,4 49, M F TOT GFR 3-6 GFR<3

19 Gli indicatori calcolati sui casi prevalenti % di malati in trattamento con statine ,5 31, 36,1 33,4 15,1 2,6 27,3 34,4 18,2 25,4 29,8 35, M F TOT GFR 3-6 GFR<3

20 Gli indicatori calcolati sui casi prevalenti % di malati con almeno una prescrizione di eritropoietina ,3 29,4 22, 22,2 23, , ,2,8,7 1,8 2,3, M F TOT GFR 3-6 GFR<3

21 Gli indicatori calcolati % di malati con almeno un dosaggio di calcio e fosfato negli ultimi 12 mesi ,4 6,4 64,7 68,3 5 46,4 4 35, ,9 9,7 9,2 6,3 1, 7, M F TOT GFR 3-6 GFR <3

22 Gli indicatori calcolati % di malati con almeno un dosaggio del PTH negli ultimi 12 mesi ,7 58,8 55, ,2 21, 24,5 1 7,9 5,6 3, 3, 3,5 3, M F TOT GFR 3-6 GFR <3

23 Cosa voglio dirvi Lo sviluppo della rete nefrologica ed il suo monitoraggio la popolazione oggetto di monitoraggio: i pazienti presi in carico dalla nefrologia l identificazione dei pazienti con MRC utilizzando dati amministrativi: vantaggi e limiti il database della malattia renale cronica ad alto rischio per il monitoraggio della rete

24 LO SVILUPPO DELLA RETE NEFROLOGICA: PDTA MRC ATTORI PERCORSO DOCUMENTI ISS, SIN, Regione, USL, Associazioni MMG, Specialisti Educazione sanitaria/ divulgazione Screening popolazioni a rischio GMR, NKF, ISS, WHO CLASSIFICAZIONE MRC VALUTAZIONE MRC INTERPRETAZIONE MMG, Specialisti Referral nefrologico appropriato CRITERI DI INVIO Nefrologo / MMG Presa in carico nefrologica Percorsi di valutazione Nefrologo/Infermiere Trattamento patologie acute LINEE GUIDA DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE Nefrologo/MMG/Infermiere/Dieti sta Nefrologo/Infermiere/Dietista/Ce ntro Trapianti Terapia conservativa Terapia sostitutiva Protocollo follow-up Linee guida lista per trapianto renale Follow-up trapianto renale (Rete Nefrologica del trapianto renale) Percorsi emodialisi Percorsi Dialisi Peritoneale

25 Tramite accesso riservato percorso CKD per un paziente non conosciuto come nefropatico, criteri: Proteinuria >1g/24h (o A/CR >5 mg/g o P/CR >9 mg/g.) Valori inferiori ma anomali dovrebbero essere monitorati per 3-4 mesi prima di essere presi in considerazione Alterazioni del sedimento urinario (micro/macro ematuria, cilindruria ) non di natura urologica: da inviare dopo avere escluso patologie urologiche GFR<3 ml/min : da inviare sempre salvo pazienti anziani, fragili non autosufficienti per i quali si può valutare consulto telefonico GFR 3-45 ml/min da inviare: Età <7 aa sempre Età >7 aa solo se» Progressione (vedi sopra )» ipertensione refrattaria GFR ml/min da inviare :» Progressione(vedi sopra)» Ipertensione refrattaria Criteri di invio definiti e condivisi nell area fiorentina GFR 6 8 ml/min da inviare: Età <5 aa Progressione (vedi sopra ) Età >5 aa solo se proteinuria o alterazioni del sedimento urinario (vedi Punti 1 e 2) Tramite visita urgente, criteri: Riscontro di GFR <3 ml/min, che non era noto in precedenza Peggioramento acuto della funzione renale (aumento>5% entro 1 settimana) Sindrome nefrosica scompensata Potassiemia tra 6 e 6,5 meq/l, in paziente già in terapia con ACEi o ARBs e/o anti-aldosteronici

26 La gestione della CKD: il modello clinico- organizzativo L utilizzo del dato amministrativo Paolo Francesconi Osservatorio di Epidemiologia paolo.francesconi@ars.toscana.it Agenzia regionale di sanità della Toscana Convegno Giornate Nefrologiche di Lucca e della Versilia Lucca, 24 settembre Auditorium di San Francesco

27 L identificazione del paziente con MRC-nd utilizzando dati del SIS: l algoritmo di calcolo O O O O E almeno un ricovero con diagnosi primaria o secondaria di insufficienza renale o glomerulonefrite cronica o sindrome nefrosica o malattia cistica del rene o pielonefrite cronica o rene piccolo unilaterale almeno due visite nefrologiche nell ultimo anno almeno una prestazione specialistica di diagnostica di laboratorio PTH e almeno una visita nefrologica almeno una prescrizione negli ultimi due anni di Eritropoietina (Ul 8. UI) o Lantanio Carbonato o Sevelamer o Polistirene Sulfonato o Paracalcitolo o Darbopoietina o Cinacalcet un'esenzione per Insufficienza Renale (codice 585) né dialisi né trapianto

28 Risultato dell algoritmo Totale Totale Totale Totale Totale F M Asl

29 Prevalenze (per 1.) nella pop totale 2,7 37, 8,8 15,5 26,4 7, 26,5 5,1 1,7 Totale 22,2 4,3 9,6 16,7 28,6 7,6 28,5 55,2 11, ,9 27,1 8,1 12,4 19,8 6,7 19,8 35,9 9, ,9 3,4 6,9 12,8 21,7 5,6 21,6 41,2 8, ,1 44,8 8,6 17,3 31, 6,5 31,7 61,7 1, ,4 46,5 12,1 2,5 34,8 9,7 32,8 6,2 14, ,2 38, 8,7 16, 26,7 7,4 27,1 51,7 1, 17 21,8 37,7 9,5 15,2 25, 7,2 29,2 53,4 12, 16 2,8 36,4 9,5 15,1 24,6 7,6 27,3 51, 11, ,6 33, 7,5 13,2 23,3 6,2 22,4 44,7 8, ,8 3,2 7,1 12,2 21,7 4,9 21,9 4,6 9, ,9 55, 11,8 23,5 42,2 8,9 37, 7,2 14, ,7 4,7 9,6 17,5 29,9 7,6 28,5 54,1 11,6 11 Totale Totale Totale Totale F M Asl

30 Validazione abbiamo confrontato Assistiti identificati con l algoritmo Residenti nella ASL di Empoli al Di età compresa tra 45 e 84 anni con Assistiti residente nella ASL di Empoli al Di età compresa tra 45 e 84 anni Con GFR calcolata <6 ml/m o <3 ml/m Non in terapia dialitica né trapiantato di rene

31 Validazione GFR < 3 ml Identificati da algoritmo con almeno un esame creatininemia: Gold Standard GFR<3: 47 assistiti FP: VP: 274 FN: 133 VPP: 274/1.471 = 18,6% Sensibilità: 274/47 = 67,3%

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34 Grazie per l attenzione! paolo.francesconi@ars.toscana.it