DIALISI PERITONEALE DOMICILIARE ASSISTITA

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1 DIALISI PERITONEALE DOMICILIARE ASSISTITA Prof. Silvio Volmer Bertoli (Direttore UO Nefrologia e Dialisi) Dr. Daniele Ciurlino (Responsabile Servizio Dialisi Peritoneale) U.O. Nefrologia e Dialisi IRCCS Multimedica Holding SPA Via Milanese 300 Sesto San Giovanni-Mi

2 Al 31 dicembre 2009 le strutture di dialisi operanti in Lombardia trattavano complessivamente 7094 pazienti, che corrispondono ad una incidenza (tab 1) 178 per milione di popolazione.

3 Analizzando la distribuzione per programma di trattamento (fig. 3), si può osservare come la percentuale dei pazienti in trattamento domiciliare o semiassistito (41.9%) sia di ben 20 punti percentuali inferiore a quella dei pazienti in trattamento ospedaliero (59,1 %).

4 La dialisi peritoneale copre solamente il 12.8 % circa dei trattamenti sostitutivi, mentre la maggior parte dei trattamenti sono effettuati mediante la dialisi extracorporea. Negli ultimi anni, l incremento della popolazione trattata è stato assorbito quasi esclusivamente dalla dialisi ospedaliera. I trattamenti emodialitici in CAL sono aumentati numericamente, ma in modo minore rispetto all emodialisi ospedaliera

5 Pool dei pazienti uremici IN DIALISI in LOMBARDIA nel 2009

6 INCIDENZA E PREVALENZA PER PROVINCIA

7 Distribuzione nelle province lombarde dei tassi di incidenza, prevalenza in relazione con indice di vecchiaia (dati ISTAT=POP >65 /POP 0-14 *100)

8 Distribuzione e percentuale dei programmmi di trattamento per provincia al 31/12/2009

9 Distribuzione percentuale dei tipi di trattamento per provincia al 31/12/2009

10 Andamento età media e mediana paziente incidenti

11 TIPO DI DIALISI PER CENTRO

12 RAZIONALE L insufficienza renale cronica (IRC) è uno stato di malattia di grande impatto sulla sanità pubblica (i più recenti dati epidemiologici negli USA e in Europa mostrano che l insufficienza renale colpisce circa l 10% della popolazione). Il trattamento dialitico, punto di arrivo di molti pazienti con IRC, è una terapia ad alto costo sia sociale (il paziente dializzato è costretto quasi sempre ad interrompere la propria attività a giorni alterni per almeno 4-5 ore), che economico.

13 RAZIONALE La terapia sostitutiva prevede due tipi di trattamento: L EMODIALISI LA DIALISI PERITONEALE Le due entità non devono essere interpretate come dicotomiche. Il paziente a seconda dello stato clinico contingente può essere shiftato da una metodica all altra.

14 EMODIALISI L Emodialisi prevede la depurazione del sangue ricco di tossine uremiche attraverso un rene artificiale e mediante una circolazione extracorporea.

15 DIALISI PERITONEALE La CAPD (Dialisi Peritoneale Continua Ambulatoriale o domiciliare) viene effettuata introducendo nella cavità peritoneale attraverso un catetere due litri di soluzione di dialisi (glucosio a varie concentrazioni). Dopo un periodo di tempo prefissato il liquido di dialisi ricco di tossine uremiche viene drenato dal peritoneo e sostituito con nuova soluzione. Gli scambi possono essere effettuati 4 volte al giorno per 7 giorni la settimana ad orari prefissati o durante la notte attraverso un sistema automatizzato (cycler-apd). Gli scambi dialitici vengono in genere effettuati dal paziente se in possesso di adeguata manualità oppure da un familiare, dopo un adeguato periodo di addestramento effettuato presso il Centro Dialisi Peritoneale dell U.O. Nefrologia e Dialisi dal personale medico ed infermieristico.

16 DIALISI PERITONEALE La dialisi peritoneale ha permesso pertanto di trattatare i pazienti al domicilio. I dati epidemiologici del Registro Lombardo indicano infatti un incremento progressivo dell incidenza annuale di uremia cronica con necessità dialitica che è passata da 116 pazienti per milione di abitanti nel 1995 a 178 pazienti per milione di abitanti nel 2009.

17 RAZIONALE La dialisi peritoneale copre solamente il 12.8 % circa dei trattamenti sostitutivi, mentre la maggior parte dei trattamenti sono effettuati mediante la dialisi extracorporea. L incremento della popolazione trattata è stato assorbito quasi esclusivamente dalla dialisi ospedaliera. I trattamenti emodialitici in CAL sono aumentati numericamente, ma in modo minore rispetto all emodialisi ospedaliera L interpretazione del fenomeno non è univoca, ma verosimilmente è correlata all aumentata età media dei nuovi pazienti e dall aumenta presenza di fattori comorbidità.

18 OBIETTIVI Il progetto è finalizzato alla gestione del paziente con malattia renale avanzata con indicazioni cliniche al trattamento dialitico peritoneale. Potranno essere reclutati anche pazienti attualmente in trattamento emodialitico ma che presentino i criteri di inclusione sotto indicati: Anziani non in grado di gestire la metodica sia personalmente che con il supporto di un familiare

19 OBIETTIVI 2 PAZIENTI CON FILTRATO GLOMERULARE INFERIORE A 15 ML/MIN IN ASSENZA DI COMORBIDITA DIABETICA E/O CARDIACA PAZIENTI CON FILTRATO GLOMERULARE INFERIORE A 20 ML/MIN DIABETICI E CON GRAVE CARDIOPATIA (FE < 30%)

20 Si stima che il numero di pazienti reclutabili per il progetto è di con riferimento ai distretti di Sesto San Giovanni e Cinisello Balsamo. Verranno reclutati nel progetto 3 operatori sanitari (OSS). L Obiettivo Economico sarà quello di una riduzione dei costi di gestione dell emodialisi attraverso la diffusione del trattamento dialitico peritoneale.

21 METODOLOGIA DEL PROGETTO

22 DURATA DEL PROGETTO E RISULTATI ATTESI Il progetto dura 12 mesi Risultati gestionali e organizzativi: a) creazione e formalizzazione di un percorso formativo per gli operatori coinvolti nell assistenza dialitica domiciliare b) valutazione dell efficacia della figura professionale selezionata c) valutazione-stima del risparmio ipotetico derivante dalla domiciliarizzazione del paziente (a livello aziendale e a livello sociale in termini di incremento della produttività)

23 ANALISI DEI COSTI 1) DIALISI codice Descrizione Rimborso ( ) Altra Emodiafiltrazione con membrane a permeabilità elevata e molto biocompatibili Emodialisi in bicarbonato e membrana molto biocompatibile Emodialisi in bicarbonato e membrana molto biocompatibile ad assistenza limitata Dialisi peritoneale automatizzata (APD) 67, Dialisi peritoneale continua (CAPD) La tariffazione include il costo del materiale, delle soluzioni infusionali, della strumentazione, del personale e degli esami ematici utili alla prescrizione e al monitoraggio della seduta dialitica.

24 2) TRASPORTI: Pur non essendo una spesa implicata nel settore sanitario è comunque una spesa importante per la Regione. L assistenza specifica rivolta ai nefropatici cronici in trattamento dialitico include anche il trasporto presso il centro dialisi (Legge Regionale 36/93 e DPCM del 29 novembre 2001) e la Regione garantisce il rimborso delle spese di trasporto dei pazienti. L ASL di Milano e Provincia di Milano rimborsa per il trasporto in autoambulanza dei soggetti nefropatici sottoposti al trattamento dialitico (vedi tabella ). Trasporti in comuni superiori a abitanti Trasporto singolo paziente ( ) Trasporto contemporaneo di 2 pazienti ( ) Tariffa forfettaria urbana 44,47 44, ,70 = 67,17 Tariffa extraurbana 12,70 + 0,44 (per km) (12,70 x 2) + 0,44 (per km) Trasporti in comuni inferiori a abitanti Urbana (entro km 15) 31,76 31, ,70 = 44,46 Extraurbani (superiori 15 km) 12,70 + 0,44 (per km) (12,70 x 2) + 0,44 (per km)

25 COSTI DI GESTIONE/ASL La tariffazione del trattamento dialitico dovrebbe comprendere sia i costi diretti sia i costi comuni determinando così il costo complessivo del percorso di cura di ciascun Paziente come risultato della sommatoria di tutte le giornate di terapia effettuate. HDF HD HD CAL APD CAPD Tariffa unitaria 299,30 194,79 154,15 67,03 57,01 Costo trasporto 31,76 31,76 31, Costo totale ( ) 331,06 226,55 185,91 67,03 57,01

26 Ora essendo il trattamento dialitico peritoneale effettuato con cadenza giornaliera mentre il trattamento emodialitico con 3 sedute settimanali, è opportuno ricondurre per una comparazione dei due trattamenti al costo complessivo del trattamento settimanale. HDF HD HD CAL APD CAPD Tariffa settimanale 897,9 584,37 462,45 469,21 399,07 Costo trasporto settimanale 95,28 95,28 95,28 7,94 7,94 Costo totale ( ) 993,18 679,65 557,73 477,15 407,01

27 PROGETTO L analisi per bisogno configura un Paziente: anziano, con elevata comorbilità, non sempre autosufficiente in un territorio vasto con difficoltà viabilistiche per raggiungere il centro principale le possibili soluzioni consistono in: incremento posti tecnici ospedalieri (A) incremento trasporti creazione centri periferici assistiti (B) potenziamento della dialisi peritoneale domiciliare assistita (DPDA) Dall analisi di questi possibili scenari si evidenzia come in A e B si debba ricorrere a investimenti strutturali e di personale con una risposta che è necessariamente tardiva e non sempre appropriata in tutti i Pazienti e con un aumento dei costi che contrasta con la condizione economico sanitaria della regione

28 Il progetto è finalizzato alla gestione integrata tra U.O. di Nefrologia e Dialisi, Comune e Società civile del paziente nefropatico con malattia renale terminale che, con indicazioni cliniche al trattamento dialitico peritoneale, viene inviato al domicilio per eseguire dialisi peritoneale domiciliare assistita (DPDA); i pazienti e i familiari non sono autonomi nella gestione del trattamento peritoneale al domicilio, pertanto viene inviato un infermiere al domicilio che procederà al trattamento dialitico domiciliare. Il trattamento dialitico domiciliare permette al paziente una riabilitazione in condizioni psicosociali ottimali; in ambiente familiare che gli permette di mantenere le proprie abitudini di vita ed avere una minore percezione dello stato di malattia, senza perdere la qualita dell assistenza medicoinfermieristica. L inserimento di un terzo attore, rappresentato da un operatore sanitario, nella gestione clinica integrata del paziente rappresenta un tentativo di superare le barriere legate alla non idoneità del paziente e della famiglia alla gestione del trattamento peritoneale domiciliare.