L obiettivo del presente documento è quello di produrre due azioni sinergiche:

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1 Allegato alla Delib.G.R. n. 55/17 del Linee di indirizzo per la migliore gestione clinica del paziente nefropatico in stadio avanzato e per l appropriatezza nell utilizzo delle metodiche dialitiche. Il presente documento illustra le linee di indirizzo per il trattamento del nefropatico con Insufficienza Renale Cronica (IRC) avanzata e in terapia sostitutiva e per l appropriatezza nell utilizzo delle metodiche dialitiche. L obiettivo del presente documento è quello di produrre due azioni sinergiche: a) mantenimento/miglioramento dei livelli qualitativi di assistenza. b) appropriatezza nell erogazione delle prestazioni. a) Mantenimento/miglioramento dei livelli qualitativi di assistenza. Il miglioramento qualitativo e quantitativo è possibile esercitando interventi finalizzati alla prevenzione secondaria e terziaria, uniformando l approccio alle cure dialitiche e monitorizzando l utilizzo delle cure. In particolare si ritiene possibile incrementare l attenzione clinica sullo stato di salute e sulla qualità di vita dei pazienti affetti da IRC terminale, attraverso l istituzionalizzazione e l istituzione (dove non presente) dell ambulatorio denominato di PRE-DIALISI che, individuato nel settore pubblico all interno delle singole Strutture Nefrologiche aziendali, completa, insieme agli ambulatori di nefrologia ospedalieri e territoriali, la prevenzione secondaria e terziaria e, inoltre, provvede alla razionalizzazione della scelta terapeutica, concertata anche con il paziente, del trattamento sostitutivo più idoneo: dialisi extracorporea ospedaliera e domiciliare, dialisi peritoneale domiciliare, trapianto pre-emptive, trattamento dietetico conservativo. La prevenzione secondaria e terziaria della malattia renale, il controllo e rallentamento della sua progressione permette sia una miglior sopravvivenza e qualità di vita del paziente che, una ottimizzazione nella scelta del trattamento sostitutivo più adeguato. Al fine di evitare valutazioni dispersive, nei vari Distretti Sanitari Regionali è necessario che gli Specialisti Ambulatoriali di Nefrologia, seguano le direttive aziendali e le linee di indirizzo regionali e aziendali. Gli obiettivi specifici: prevenire l evoluzione della malattia renale ritardando il ricorso alla terapia sostitutiva; ridurre le complicanza legate all uremia e la necessità di ospedalizzazione dei pazienti e ritardare l inizio del trattamento dialitico; 1/7

2 attivare un percorso omogeneo di scelta del trattamento sostituivo che consenta di incentivare, per i pazienti eleggibili, da un lato il trapianto (da vivente o da cadavere) - pre-emptive o dopo l inizio della dialisi - e dall altro la dialisi domiciliare, sia emodialisi sia dialisi peritoneale; fornire la possibilità, per pazienti selezionati di un trattamento dietetico conservativo in alternativa alla dialisi. Per migliorare l attività dell ambulatorio predialisi è necessario creare un team multidisciplinare che includa, oltre al nefrologo, almeno un infermiere dedicato; devono essere assicurate le prestazioni (in rapporto alle attività documentate) di un esperto di counseling dietetico nutrizionale (nutrizionista, dietista), nonché il necessario supporto psicologico e sociale. Le Aziende Sanitarie Locali, nell ambito delle funzioni proprie di committenza, possono inserire le attività di pre-dialisi nei contratti stipulati con gli erogatori privati accreditati, all interno dei rispettivi tetti di spesa. b) Appropriatezza nell erogazione delle prestazioni. Secondo le disposizioni contenute nel Nomenclatore rio Regionale della Specialistica Ambulatoriale le tariffe delle prestazioni di dialisi includono il costo dei farmaci, delle indagini di laboratorio e delle manovre comunemente connesse al trattamento dialitico; quindi l eventuale erogazione di farmaci (inclusa l eritropoietina eventualmente somministrata), l esecuzione degli esami di laboratorio in corso di seduta dialitica, e le relative medicazioni o manovre, non determinano alcuna remunerazione aggiuntiva oltre alla tariffa della dialitica. La presente tabella elenca le prestazioni e gli esami da considerarsi inclusi nella di dialisi che non danno luogo a tariffazioni aggiuntive: Descrizione Urea Calcio totale [S/U/dU] Fosforo Sodio [S/U/dU/(Sg)Er] Potassio [S/U/dU/(Sg)Er] Emogasanalisi sangue misto venoso ph ematico Bicarbonati HB - emoglobina [Sg/La] Emocromo Hb, GR, GB, HC, PLT 2/7

3 Tempo di Tromboplastina Parziale (PTT) Beta2 microglobulina [S/U] Virus epatite B [HBV] Antigene HBsAg Virus epatite B [HBV] Anticorpi HBsAg Irrigazione per disostruzione o lock-therapy di catetere vascolare Nella seguente tabella sono riportate le prestazioni per il trattamento dialitico già codificate nel Nomenclatore Regionale: Descrizione Anamnesi e valutazione complessiva e stesura del piano di trattamento dialitico Anamnesi e valutazione breve e/o visita di controllo Medicazione Esame urine completo Monitoraggio continuo (24 ore) della pressione arteriosa Trasfusione di sangue o emocomponenti 89.7 Visita generale (prima visita) Ecocolordoppler reni e surreni Cateterismo venoso per dialisi renale Emodialisi acetato o bicarbonato Emodialisi acetato o bicarbonato in CAL Emodialisi acetato o bicarbonato domiciliare Emodialisi bicarbonato con membrane molto biocompatibili Emodiafiltrazione in CAL Emodiafiltrazione Biofiltrazione Senza Acetato Emodiafiltrazione Emofiltrazione Emodialisi-Emofiltrazione Plasmaferesi terapeutica LeucoAferesi terapeutica Prestazioni di dialisi peritoneale Dialisi peritoneale automatizzata (CCPD e/o APD) (ciclo giornaliero) Dialisi peritoneale continua (CAPD). (Ciclo giornaliero) Revisione del catetere per dialisi peritoneale, cambio set di connessione, sostituzione di parti del catetere 3/7

4 Occorre sottolineare che relativamente alle prestazioni di dialisi peritoneale, l eritropoietina non è considerata nel costo della, considerato il valore ridotto della remunerazione tariffaria della principale. Nell ambito delle prestazioni ambulatoriali, per aumentare l efficacia clinica, procrastinare l inizio del trattamento sostitutivo, si ritiene opportuno inserire all interno del Nomenclatore rio Regionale le seguenti prestazioni. a) Per l ambulatorio pre-dialisi: Descrizione BRANCA Visita medica nefrologica per valutazione nutrizionale. Terapia dietetica per seduta individuale. Stesura del programma nutrizionale. Incluso: valutazione dietetica se contestuale alla stesura del programma nutrizionale 20,66* Nefrologia Valutazione dietetica di controllo per nefropatia 12,91** Altre * La tariffa è stata mutuata dalla sopra richiamata. ** La tariffa e il codice son stati mutuati dalla sopra richiamata. b) Per ottimizzare la prescrizione della dialisi peritoneale: Descrizione BRANCA PET (Peritoneal Equilibration Test): valutazione permeabilità peritoneale 89,70 Nefrologia Sulla base dei dati di spesa relativi all anno 2013 si è potuto verificare che i volumi di attività riferiti alle prestazioni di dialisi ad alto costo sono molto elevati presso le strutture private accreditate; i centri dialisi, complessivamente analizzati presentano una variabilità nell utilizzo delle metodiche ad alto costo (dal 30% al 70%) che non è giustificato dalla complessità della casistica trattata. L utilizzo esteso delle metodologie dialitiche ad alto costo non può essere considerato appropriato in quanto non trova più giustificazione nelle attuali conoscenze scientifiche. Le strutture Pubbliche e Private Accreditate sono tenute a revisionare l utilizzo delle tecniche dialitiche degli assistiti al fine di assicurare il progressivo allineamento, nell ambito del numero complessivo dei malati in trattamento e dei nuovi piani personalizzati di trattamento in emodialisi, al limite di utilizzo per le metodiche ad alto costo pari al 50% del totale dei trattamenti dialitici entro il 1 marzo Le metodiche ad alto costo sono di seguito codificate: 4/7

5 Descrizione Rimborso ai sensi della Delib.G.R. n. 30/36 del Emodiafiltrazione Biofiltrazione Senza Acetato 232,41 227, Emodiafiltrazioni HFR, HDF-Online, mid-dilution, mixed o equivalenti 258,23 253, Emofiltrazione HF- Online 258,23 253, Emodialisi-Emofiltrazione 206,58 202,45 La limitazione non viene posta per le metodiche di seguito codificate: Descrizione Rimborso ai sensi della Delib.G.R. n. 30/36 del Emodialisi in acetato 154,94 151, Emodialisi in acetato Bicarbonato, ad Assistenza Limitata 129,11 126, Emodialisi in Bicarbonato e Membrane Molto Biocompatibili 165,27 161, Emodialisi bicarbonato domiciliare 103,29 101,22 c) Modalità di accesso, prescrizione e riconoscimento della remunerazione del trattamento dialitico. Il paziente seguito presso altre strutture non nefrologiche, quando raggiunge valori di egfr 30 ml/m deve essere avviato al Nefrologo. Gli assistiti con diagnosi IRC per i quali è stata posta indicazione al trattamento sostitutivo, devono essere preliminarmente sottoposti a specifica valutazione clinica da parte dello Specialista Nefrologo per stabilire modalità e tempi dell inserimento in trattamento sostitutivo e la tecnica dialitica utilizzata. È pertanto necessario che l inserimento in dialisi, sia nella struttura pubblica che privata, sia subordinato alla sottoscrizione da parte dell assistito di uno specifico piano personalizzato di trattamento, redatto dallo specialista nefrologo (secondo lo schema allegato). I centri privati provvedono tempestivamente alla trasmissione di ciascun piano personalizzato alle Aziende Sanitarie Locali di residenza dell assistito, nel rispetto delle modalità operative da queste determinate, che potranno verificare la congruenza del piano e l appropriatezza della terapia instaurata. 5/7

6 L accesso alle prestazioni di dialisi avviene attraverso prescrizione sul ricettario regionale, nella ricetta viene indicato un ciclo massimo di 13 sedute. Per la dialisi peritoneale il ciclo è mensile (massimo 28/31 sedute per ricetta, in base al mese di riferimento per l erogazione). La prescrizione delle prestazioni dovrà essere effettuata secondo le disposizioni stabilite dalla Delib.G.R. n. 13/4 del e i successivi provvedimenti di attuazione in tema di dematerializzazione delle ricette specialistiche. L erogazione delle seguenti prestazioni trova i seguenti limiti: Anamnesi e valutazione complessiva e stesura del piano di trattamento dialitico: massimo 1 volta al mese Anamnesi e valutazione breve e/o visita nefrologica di controllo: massimo 1 volta al mese Visita medica nefrologica per valutazione nutrizionale: massimo 3 volte all anno; Valutazione dietetica di controllo per nefropatia: massimo 6 volte all anno. L erogazione e il conseguente caricamento nel file C di oltre 14 trattamenti emodialitici e di oltre 28/31 trattamenti per la dialisi peritoneale al mese per singolo paziente non sono consentiti, se non in casi eccezionali e previa adeguata motivazione clinica dello specialista della struttura erogatrice. Differentemente, il superamento del numero dei 14 trattamenti dialitici e di oltre 28/31 trattamenti per la dialisi peritoneale comporta la revisione del Piano personalizzato di trattamento di cui sopra. Nei casi di cosiddetta doppia dialisi giornaliera, ovvero riattacco alla dialisi per guasto del monitor, coagulazione del circuito extracorporeo e/o del filtro o per altri motivi, è riconosciuto il rimborso di un unica senza possibilità di alcun doppio rimborso. L erogazione della Fasciatura semplice - codice non determina alcuna remunerazione aggiuntiva oltre alla tariffa della dialitica. L'utilizzo di tecniche di produzione di acqua di dialisi ultrapura per l emofiltrazione e l emodiafiltrazione on-line comporta l'obbligo ad un controllo batteriologico ed endotossinico dell acqua prodotta, come raccomandato dalle principali linee guida nazionali ed internazionali. Tali controlli devono essere effettuati ogni tre mesi presso laboratori presenti in Sardegna certificati sulle analisi delle acque ambientali. Senza questi requisiti, i trattamenti dialitici ad alto costo non possono essere effettuati. In considerazione della necessità di adeguarsi a tali misure di sicurezza, è necessario che tutte le strutture provvedano alla formazione degli Operatori, alla stipula di accordo con i laboratori certificati ed all eventuale adeguamento degli impianti entro il /7

7 Piano personalizzato per la fase terminale della insufficienza renale cronica Il sottoscritto Dr specialista Nefrologo strutturato presso il..., certifica e attesta che: il paziente nato a e residente a...via/piazza....., al termine del follow-up ambulatoriale di pre-dialisi, durante il quale si sono attuate tutte le iniziative utili e opportune per il perseguimento degli obbiettivi di buona pratica clinica proprie di questa fase della Insufficienza Renale Cronica, considerata la situazione clinica e familiare del paziente, necessita di valutazione congiunta e concordata con l'interessato per la prosecuzione del percorso terapeutico che prevede le seguenti opzioni terapeutiche: a) Trapianto renale pre-emptive; b) Dialisi Peritoneale domiciliare, eseguibile presso una struttura erogante; c) Emodialisi Domiciliare, d) Emodialisi extracorporea in Struttura Ospedaliera, CAD o CAL, eseguibile presso la più vicina struttura erogante; e) Prosecuzione terapia conservativa: 1. per rifiuto da parte del paziente della terapia sostitutiva; 2. per motivazioni cliniche volte a salvaguardare sia le condizioni cliniche del paziente che la sua qualità di vita. Il paziente, informato in maniera esaustiva, prende visione e atto delle suddette opzioni e, ferma restando la imprescindibile possibilità di rivedere in qualsiasi momento la propria scelta, accetta il seguente percorso terapeutico:... e, se applicabile, accetta di iniziare o proseguire le procedure diagnostiche per l'inserimento ed il mantenimento in lista d'attesa per il trapianto di rene. Firma del Paziente Timbro e Firma del Nefrologo Tre copie: Alla Direzione Sanitaria della ASL competente Al Paziente Allegare alla documentazione clinica in custodia presso la Struttura certificante 7/7