Il percorso di cura del paziente nefropatico".

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1 Il percorso di cura del paziente nefropatico". Silvana Savoldi SC Nefrologia e Dialisi Asl To4 Ciriè,, Torino

2 July 2006 Supplement Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy GUIDELINE 1. DEFINITION AND STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE Adverse outcomes of chronic kidney disease can often be prevented or delayed through early detection and treatment, through routine laboratory measurements. Among patients with chronic kidney disease,, the stage of disease should be assigned based on the level of kidney function, irrespective of diagnosis, according to the K/DOQI CKD classification

3 July 2006 Supplement

4 Come possiamo diagnosticare la presenza di IRC? Usualmente dalla storia clinica, esame obiettivo, esame urine ed altri test ematochimici.

5 Cosa dovrebbe fare il MMG? Individua i soggetti a rischio di CKD: con semplici esami di laboratorio (es.urine, microalbuminuria, creatininemia) Se si conferma una CKD invia ambulatorio dedicato Facilità di accesso per diagnosi e terapia

6 Figure 1. Frequency of testing for creatinine compared with other common laboratory tests by risk factor condition patients Stevens, L. A. et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: Copyright 2005 American Society of Nephrology

7 Cosa fa l Ambulatorio nefrologico? Inquadramento diagnostico Valutazione complessiva anche di altri fattori di rischio Impostazione della terapia Aumentare l appropriatezzae l efficacia dell intervento ambulatoriale, delegando ai MMG la gestione delle insufficienze renali di grado lieve e di quelle moderate poco evolutive, con criteri condivisi di invio Impostazione del follow-upa lungo termine in un programma coordinato MMG/Nefrologo

8 July 2006 Supplement Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy GUIDELINE 1. INITIATION OF DIALYSIS 1.1 Preparation for kidney failure: Patients who reach CKD stage 4 (estimated GFR < 30 ml/min/1.73 m2) should receive timely educationaboutkidneyfailureand optionsforitstreatment,, includingkidneytransplantation, PD, HD in the home or in-center, and conservative treatment. Patients'family membersand caregiversalsoshouldbeeducatedabouttreatment choicesforkidneyfailure. 1.2 Estimationof of kidney function: Estimation of GFR should guide decision making regarding dialysis therapy initiation. GFR should beestimatedbyusinga validatedestimatingequationor bymeasurementof creatinineand urea clearances. 1.3 Timing of therapy: Whenpatientsreachstage 5 CKD (estimatedgfr < 15 ml/min/1.73 m2), nephrologistsshouldevaluatethe benefits, risks, and disadvantagesof beginning kidney replacement therapy. B

9 Quadro clinico della IRC

10 ACE inibitors BP control Blood sugar control Protein restriction? Statins? Malnutrition Anemia Osteodystrophy Acidosis CV disease neuropathy Education Choice of RRT Acces placement Timelyinitiationof dialysis Stop smoking

11 Ambulatorio malattia renale avanzata: perché? Paziente nefropatico paziente cronico *Approccio di squadra * azione coordinata di diverse figure professionali * Strutturazione processi clinico-terapeutici * gestione della quotidianità * interventi altamente specifici * Followup idoneo Bucciantietal.GIN 2005; 22 (2): Impatto teorico di 5000 pmpin stadio 4-5 DOQI

12 Ambulatorio malattia renale avanzata strutturato Invio precoce Team multidisciplinare Educazione terapeutica e incontri informativi

13 Ambulatorio malattia renale avanzata strutturato Invio precoce Team multidisciplinare Educazione terapeutica e incontri informativi

14 Invio precoce in ambulatorio - Definizione referral- Whenthe estimatedgfr is< 30 ml/min/1.73 mq the nephrologist should take over the general management of the patientand establishcomplete informationon ESRD therapies, preparationof the dialysisaccess, planning of the dialysis start. AJKD, 39: 2002 In nephrology, patientsin whomthe intervalbetweenthe first consultationand the initationof RRT islessthan1 to6 monthsare considered LRs. NKF. AmJ Kidneydis2002; 39 (suppl1): S1-266

15 LR: outcomes 1391 pzincidenti in dialisi Necker. LR < 6 mesi. Followup 42 mesi LR 30.2% (420) ER 69.8% (971) % Sintomi CVC HD ospedaliera Dialisi domiciliare Trapianto P< P<0.001 JungersP etal.presse Med2006 Jan; 35: 17-22

16 Mortalità% LR: mortalità LR: fattore indipendente significativo predittivo di rischio mortalità (RR 1.54) mesi 1 anno 5 anni 8 Durata dialisi JungersP etal.presse Med2006 Jan; 35: R <6 mesi (420 pz) R 6-35 mesi (345 pz) R >36 mesi (626 pz)

17 LR: danno cardiovascolare 119 pzin dialisi 52 pzlr (followup < 3 mesi): 43% Aumento significativo mortalità(p=0.004) > cardiovascolare (P=0.04) * Ipertrofia concentrica Vsxmaggiore: -spessore setto IV (p < 0.001) - spessore parete posteriore VSx(p<0.001) -indice massa VSX (p < 0.001) Durata follow up predialitico dopo referral negativamente associato - massa VSX (r= p= 0.004) - PCR ( p<0.001) e PTHi(r= p=0.001) Shin. Nephron Clin Pract. 2007;107(4):

18 LR: dialisi domiciliare (DP) 60 ER LR % 0 Lameire '97 Schmidt '98 Arora '99 Gomez '99 Lameire '99 Jungers '00 Little '01 Kazmi '04 Pz Centri DMMS

19 LR: accesso vascolare permanente % Arora JASN '99 10 Astor AJKD '01 Yeoh Hem I '03 Jungers NDT '01 Pazienti LR % Centri Boston Baltimora Los Angeles Parigi * * 86 LR ER * P=0.001 P<0.001

20 Ambulatorio predialisi strutturato Invio precoce Team multidisciplinare Educazione terapeutica e incontri informativi

21 Medico Visita + gestione clinica Valutazione Tx pre-emptive Valutazione Tx da vivente Timing avvio esami per LAT da cadavere Opzioni dialitiche Infermiere Accoglienza del paziente Gestione esami per LAT Opzioni dialitiche Eventuale visita domiciliare Paziente Assistente sociale Informazioni su: lavoro, agevolazioni, pensioni, aiuti domiciliari Psicologo Colloquio extra-ambulatoriale Valutazione dialisi domiciliare Gestione ansia, paure, depressione Dietista Valutazione introito Diete personalizzate

22 Outcomesa lungo termine... even after timely referral to a nephrologist, there is additional value of a multidisciplinaryteam in optimizingbothshort and long termpatientoutcomes. CurtisM. NDT 2005; 20:

23 AmJ kidneydis44:706; 2004

24 Ambulatorio predialisi strutturato Invio precoce Team multidisciplinare Educazione terapeutica e incontri informativi

25 Educazione terapeutica Reni: a cosa servono? Concetto di FG Raccolta urine 24h IRC. cause. sintomi. complicanze Nozioni sul tx. requisiti minimi. tx pre-emptive. txda vivente. txda cadavere Nozioni sulla DP. requisiti minimi. CAPD -APD Nozioni sull emodialisi. accesso vascolare. modalità

26 Incontri informativi * Equipe multidisciplinare * Pazienti gruppi omogenei parenti * Sensibilizzazione trattamenti domiciliari Tx da donatore vivente * Largo spazio alle domande * Opuscolo informativo DevinsGM. AmJ KidneyDis2005; 46:

27 Adeguata informazione sulle modalità dialitiche

28 Adeguata informazione sulle modalità dialitiche Indagine Censis 1997 % HD CAPD APD Pz Ben informati Non informati Insuff informati

29 Pronto soccorso Reparto Nefrologia Malattia Nefrologica Ambulatorio IRC Presa in carico * Consultazione PSI * 1 compilazione scheda PSI * Eventuale test di personalità * Eventuale presa in carico PSI Scelta Metodica Sostitutiva IRC Avanzata Fase 4/5 filtrato valori intorno a 20 Ambulatorio MAREA * Incontro di gruppo pazienti/parenti * Consultazione PSI * 2 compilazione scheda PSI * Eventuale test di personalità * Eventuale presa in carico PSI Dialisi Peritoneale Percorso informativo-educativo alle terapie sostitutive medico, infermieristico Emodialisi Trapianto Incontro équipe

30 Incontro informativo: IRC, terapia sostitutiva, trapianto renale e dieta vegetariana + chetoanaloghi. Durata 2 h circa. Percorso educazionale Test psicologico: Valutazione psicoattitudinale (energia, amicalità, stabilità emotiva, coscienziosità etc.). Durata 30-1 h. Visita domiciliare: Valutazione situazione ambientale e familiare. Durata circa 1 h e 30. Gruppo multidisciplinare: scelta metodica dialitica. Durata 30 Scelta dialitica: Il paziente riceve per iscritto la metodica dialitica consigliata.

31 Insufficienza Renale Cronica (IRC) Prospettive terapeutiche Terapia conservativa Terapia sostitutiva artificiale Terapia sostitutiva naturale Dieta Dialisi Trapianto

32 Il rene artificiale

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