L impatto della Riforma Lombarda della Cronicità sulla attività delle Nefrologie

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1 L impatto della Riforma Lombarda della Cronicità sulla attività delle Nefrologie Ospedali Legnano - Magenta Cuggiono - Abbiategrasso Carlo Guastoni ASST OVEST MILANESE

2 Luglio 2016 Individua un elenco di patologie croniche che sono rilevanti dal punto di vista epidemiologico e dell impiego di risorse e per le quali non esistevano atti programmatori

3 Il PNC prevede un percorso assistenziale che soddisfi TUTTI i bisogni clinici e socio-assistenziali, differenziato in base ai livelli di complessità del paziente cronico ISTUTUZIONI/REGIONE Percorso assistenziale articolato in 3 FASI Individuazione dei bisogni Empowerment del paziente Teleassistenza Strategie diversificate in base alla complessità Pazienti ad elevato carico assistenziale MMG OSPEDALE Nuove figure del percorso assistenziale

4 PNC:IL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO, il «cuore» della Presa in Carico Redatto annualmente il PAI è uno strumento di gestione proattiva, in quanto permette di agganciare il paziente con patologia cronica e di monitorarlo nel tempo

5 MRC e Insufficienza renale cronica Linee specifiche di intervento nel PNC Favorire l organizzazione in rete per la gestione della MRC Ridurre la progressione verso la dialisi attraverso al personalizzazione della terapia conservativa e il corretto utilizzo del trattamento dietetico nutrizionale Favorire la domiciliarità del paziente Sperimentare modelli di dialisi domiciliare, sia peritoneale, che emodialisi,attraverso strumenti di teledialisi assistita Aumentare il numero di trapianti

6 LA RIFORMA LOMBARDA declina il PNC ai sensi delle DGR 6164/17 e DGR 6551/17 Stratificazione dei bisogni: Patologie croniche prese in considerazione Delibera della DOMANDA

7 La prima delibera (N 61/64 del ) definisce l area della domanda stratificata su 5 livelli di complessità, a sua volta basata sui bisogni sanitari complessivi dei pazienti. Nei primi 3 livelli si inseriscono: Livello 1: pazienti con una domanda di cura prevalente di tipo ospedaliero. Livello 2: pazienti complicati da polipatologia, con domanda di cura prevalentemente extraospedaliera e ambulatoriale. Livello 3: pazienti con cronicità in fase iniziale, con domanda di cura domiciliare e/o ambulatoriale

8 GLI ATTORI COINVOLTI NELLA PRESA IN CARICO DELIBERA DOMANDA DGR 6164/17 DELIBERA DELL OFFERTA DELIBERA OFFERTA DGR 6551/17 PAZIENTI CRONICI* 62 PATOLOGIE RUOLO NELLA PRESA IN CARICO ENTI SANITARI/SOCIO SANITARI Ruolo di «regia» da parte dell ATS LIVELLO M CO-GESTORE MMG soggetti con MRC 7800 dializzati LIVELLO M LIVELLO GESTORE EROGATORE P A I ENTI PUBBLICI ASST, IRCCS PRIVATI ACCREDITATI CASE DI CURA

9 GLI ATTORI COINVOLTI NELLA PRESA IN CARICO DELIBERA DOMANDA DGR 6164/17 DELIBERA DELL OFFERTA DELIBERA OFFERTA DGR 6551/17 PAZIENTI CRONICI* 62 PATOLOGIE RUOLO NELLA PRESA IN CARICO ENTI SANITARI/SOCIO SANITARI Ruolo di «regia» da parte dell ATS LIVELLO M CO-GESTORE MMG soggetti con MRC 7800 dializzati LIVELLO M LIVELLO GESTORE EROGATORE P A I ENTI PUBBLICI ASST, IRCCS PRIVATI ACCREDITATI CASE DI CURA

10 LA PRESA IN CARICO LE ATTIVITA PREVISTE dalla delibera della domanda Sottoscrizione del Patto di Cura con il Paziente Valutazione multidimensionale del bisogno in base al livello di cronicità Definizione del Piano Assistenziale individuale (PAI) ATTIVITA CONNESSE ALLA PIANIFICAZIONE DELLA PRESA IN CARICO Gestione pro attiva del paziente per la prenotazione delle prestazioni previste nel PAI Coordinamento ed attivazione dei nodi della rete erogativa necessari all attuazione del PAI Erogazione delle prestazioni previste dal PAI direttamente o tramite partner Gestione della continuità assistenziale attraverso l attivazione dell ADI e l interazione con i servizi di continuità assistenziale e di E-U Implementazione di servizi innovativi (telemedicina) ATTIVITA DI ACCOMPAGNAMENTO E REALIZZAZIONE DELLA PRESA IN CARICO Monitoraggio dell aderenza del paziente al percorso programmato Rilevazione del grado di soddisfazione dell utenza (somministrazione ad almeno il 10% di utenti, familiari o care giver)

11 SEZIONE LOMBARDA DELLA SOCIETA ITALIANA DI NEFROLOGIA INCONTRO DEI DIRETTORI DELLE NEFROLOGIE LOMBARDE PER LA DEFINIZIONE DI UN PERCORSO CONDIVISO PER LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE NEFROPATICO SECONDO LE NUOVE DIRETTIVE REGIONALI 30 giugno 2017 ore 14:30 OSPEDALE SAN GERARDO MONZA ASST MONZA Centro Congressi - Palazzina Accoglienza AULA C - Piano -1

12 La malattia renale cronica e la dialisi rientrano nell elenco delle 62 patologie per le quali è prevista questa nuova modalità di presa in carico omnicomprensiva, e quindi assume grande importanza definire un PDTA condiviso per i pazienti che ne sono affetti. Il PDTA dovrebbe poter divenire un riferimento per la costruzione dei PAI per i pazienti con diversi livelli di complessità. Il PDTA si inserisce, di conseguenza, nel disegno della Regione sulla cronicità, prendendo origine dal precedente documento elaborato dal GAT nefrologico Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione integrata della malattia renale cronica (MRC) dell adulto contenuto nella DGL 1074 del dicembre 2012 sulla Rete Nefrologica, del quale rappresenta la logica conseguenza.

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14 STADIO FUNZIONALE: MRC conclamata (CKD 4) «stabile» GESTIONE FOLLOW-UP PROBLEMA o COMPLICANZA - MMG con controlli nefrologici o - Nefrologo con supporto del MMG per sorveglianza clinica (*) (*) anche con valutazione multidisciplinare 1) MMG e/o Nefrologo Periodicità: orientativamente ogni 2-6 mesi 2) Esami di laboratorio, ogni 2-6 mesi: egfr, sodiemia, potassiemia, bicarbonatemia, calcemia, fosforemia, emocromo, glicemia, azotemia, uricemia, esame urine trigliceridi, colesterolo (totale, LDL),Albumina annuali: PTHi, ALP, PCR se proteinurico: proteinuria/24 ore, e protidemia se diabetico, iperteso o con rischio cardiovascolare (e non proteinurico): albuminuria (/24 ore o /g creatinina) Se pregressa IVU: urinocoltura 3) Ecografia addominale a giudizio clinico DIETA Apporto proteico controllato ( gr/kg/die); Normocalorica (30-35 Kal/Kg/die) Ridurre l apporto di fosforo Supporto della DIETISTA in casi particolari ( V. SCHEDA) Farmaci - attenzione a farmaci nefrotossici o - attenzione a FANS (preferire paracetamolo) - attenzione a mezzi di contrasto iodati IPERTENSIONE ARTERIOSA Come Livello 1 -BILANCIO IDRO-ELETTROLITICO: Come Livello 1 -EQUILIBRIO ACIDO/BASE Come livello 1 -METABOLISMO CALCIO/FOSFORO: V. scheda CKD MBD -ANEMIA: V. scheda ANEMIA Trattare iperuricemia se > 8,5 mg /dl o se gotta in anamnesi Ipercolesterolemia/dislipidemia (vedi Scheda)

15 MMG Nefrologo Diagnosi ed inquadramento CKD CKD 4 CKD 4 + comorbilità * CKD 5 Livello 3 Livello 1 Livello 2 Gestione MMG con eventuale controllo nefrologico (da consulti telefonici a controlli seriati se CKD 3 e paziente instabile ) Co-gestione MMG - Nefrologo Gestione Nefrologo * DIABETE, IPERTENSIONE, OBESITA, BPCO, PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI, PATOLOGIE SISTEMICHE O UROLOGICHE

16 ASST MONZA Ospedale S. GERARDO 15 gennaio 2018 Incontro con le Nefrologie Lombarde La DGR 7655 del Avvio del percorso di presa in carico del paziente cronico/fragile.

17 PAI standard MRC livello 2 -Sezioni e campi compilati in modo automatico grazie all integrazione con Il SISS e il FSE Selezione e campi Anagrafica paziente Anagrafica gestore Num di protocollo di presa in carico Identificativo PAI Attributi del sistema Data compilazione Data inizio validità Data fine validità della pianificazione Data chiusura programmazione Motivo chiusura programmazione Data di aggiornamento Esenzioni del paziente Rete di patologia Reti di patologia a cui appartiene il paziente Dati di presa in carico Obiettivo della presa in carico Ambito di cura Modalità di accesso Categoria patologica BDA Livello di complessità Caratterizzazioni cliniche Anamnesi fisiologica Osservazione stili di vita Data osservazione

18 PAI standard MRC livello 2 Esami necessari ad inquadramento e follow-up tutti inseriti nei set di riferimento individuati da DGR 6551/2017. Patologia Nr progressivo patologia Livello Malattia renale cronica 2 Prestazioni inerenti laboratorio analisi, immunotrasfusionale e microbiologia Esami strumentali * = solo se non già presente nello storico del paziente Ricoveri Codice prestazione SISS (elenco prestazione SISS da SIA) CHIMICA CLINICA (profilo 1) CHIMICA CLINICA (profilo 1) CHIMICA CLINICA (profilo 2) IMMUNOEMATOLOGIA TRASFUSIONALE MICROBIOLOGIA VIROLOGIA 1.Elettrocardiogramma 2.Radiografia del torace di routine 3.Ecocolordopplergrafia cardiaca 4.Ecocolordopplergrafia degli arti inferiori o distrettuale, arteriosa o venosa 5.Ecocolordopplergrafia degli arti superiori o distrettuale, arteriosa o venosa 6.Ecografia addome completo 7.Ecocolordoppler dei tronchi sovraaortici 8.Visita specialistica (cardiologica, endocrinologica, oculistica, chirurgo vascolare, ortopedica.) Non prevedibili in un PAI standard Data e frequenza prestazione cadenza bi-trimestrale cadenza semestrale cadenza Annuale (la prima esecuzione andrà temporizzata sulla base del pregresso di ogni singolo paziente preso in carico) sincrono a chimica clinica Alla presa in carico 1.annuale 2.Solo se necessità clinica 3.alla presa in carico (entro due mesi), e poi 1 ogni mesi 4.solo se necessità clinica 5.non necessario se GFR > 15 ml/min 6.alla presa in carico se non eseguito nel corso dei precedenti 6-12 mesi e poi ogni anno o secondo necessità clinica 7.solo se necessità clinica 8.a seconda delle comorbidità del singolo paziente

19 PAI standard MRC livello 2 Farmaceutica Protesica Da personalizzare per paziente, farmaci più gravosi per spesa e spesso presenti sono: -chelanti fosforo -eritropoietine -vitamina D e analoghi -calciomimetici -ferro endovenoso Da aggiungere frequentemente a inibitori di pompa protonica ed antipertensivi Da non prevedere come standard in un PAI per MRC Area Socio-sanitaria Esigenze da valutare singolarmente.

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21 NUMERO DI PAI ASSEGNATI 6; 25% 5; 21% assegnati pubblicati % 3; 12% 10; 42% TOTALE % MEDIANA % MEDIA 17,4 11,4 65% MIN-MAX % 0 fino a 10 da 10 a 20 >20 24 CENTRI Tempo medio dedicato al PAI 60 min. PAI Multidisciplinari N 53 (12 %)

22 NUMERO DI PAI PUBBLICATI 8; 32% 9; 36% 4; 16% 4; 16% 0% fino a 33 % da 33% a 66 % da 66% a 100% 24 CENTRI

23 LIVELLI DEI PAI ASSEGNATI SLOT UTILIZZATI 3; 14% 11; 50% 8; 36% 22 CENTRI 3; 50% 1; 17% 2; 33% livello 1 livello 2 livello = slot già dedicati alle prime visite 2 = slot già dedicati ai controlli 3 = slot creati ad hoc

24 Cosa ci aspetta? Adesioni alla presa in carico: ( con risposta alla lettera) PAI: ( da Creg)