L EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIO SANITARIO LOMBARDO IN ATS INSUBRIA

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1 L EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIO SANITARIO LOMBARDO IN ATS INSUBRIA Varese 22 settembre 2018 UOC Cronicità, Integrazione e Governo del Territorio ATS Insubria

2 PREMESSA Il mondo della cronicità è un area in progressiva crescita che comporta un notevole impegno di risorse la cronicità rappresenta la maggior voce di spesa dei Servizi Sanitari assorbendo circa il 75 % delle risorse impiegate per il 30% della popolazione la sede di elezione per la presa in carico e la gestione dei problemi di salute dei cronici è il territorio

3 SFIDE Ricomporre la frammentarietà Garantire presa in carico attiva spostamento delle cure dei cronici sul territorio continuità nelle diverse fasi del percorso diagnostico terapeutico e assistenziale appropriatezza clinica e organizzativa sostenibilità del sistema promozione dell integrazione sanitaria, sociosanitaria e sociale 3

4 NORMATIVA IN RL

5 Un percorso iniziato da tempo Presa in Carico CReG L.R. 23/2015 Indirizzi Cronicità DGR 4662/2015 DDGGRR /2017 DGR 937/2010 5

6 LEGGE 23/2015 «Art. 9 (Modelli di presa in carico per il paziente cronico e fragile)» Il SSL attiva modalità organizzative innovative di presa in carico in grado di integrare, anche facendo uso delle più aggiornate tecnologie e pratiche metodologiche, in particolare di telemedicina, le modalità di risposta ai bisogni delle persone in condizione di cronicità e fragilità, per garantire la continuità nell'accesso alla rete dei servizi e l'appropriatezza delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali La Regione adotta e mantiene aggiornato un sistema di classificazione delle malattie croniche in categorie clinicamente significative e omogenee, cui corrisponde una modalità di remunerazione omnicomprensiva delle prestazioni necessarie per la corretta gestione dell'assistito «Art. 10 (Sistema delle cure primarie)» partecipazione alla presa in carico della persona fragile e cronica secondo i modelli di cui all articolo 9 6

7 L AVVIO DEL NUOVO SISTEMA 1 «Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili» DGR n. X/6164 del «Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili» in attuazione dell art. 9 della L.R. 33/2009 DGR n. X/6551 del Ulteriori indicazioni operative DGR n. 7038/ /17 412/18

8 DGR 6164 DEL Governo della Domanda Individua i cinque livelli di stratificazione dei bisogni della persona Definisce le tariffe di presa in carico e la modalità di remunerazione a percorso di presa in carico Espone gli algoritmi per la classificazione dei pazienti e la rappresentazione sintetica dei consumi attesi per le 65 patologie Definisce gli strumenti della presa in carico: Patto di cura con il Gestore; La programmazione personalizzata attraverso il PAI Il reclutamento attivo della persona Definisce il ruolo di ATS dei Gestori e dei MMG 8

9 DGR 6551 del Riordino della Rete di Offerta Individua i principali nodi della rete dell offerta Descrive le funzioni organizzative e i requisiti del gestore necessari per la presa in carico proattiva dell assistito Definisce il ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG) nella presa in carico del paziente cronico sia come gestore diretto che come co-gestore con altri soggetti gestori Definisce il set di riferimento per la presa in carico del paziente Definisce i setting di indicatori per il monitoraggio del nuovo modello di presa in carico 9

10 Ulteriori indicazioni operative DGR n. 7038/ /17 412/18 decreto 9841/ /17 Individua i criteri di valutazione dell idoneità dei gestori, co-gestori e degli erogatori da parte delle ATS Declina i Set di riferimento 7655/17 Individua le modalità di avvio del percorso di presa in carico (invio delle lettere, informazione ai cittadini, etc) Facsimile di Patto di cura struttura del PAI Declina i set di riferimento della Farmaceutica e aggiorna agli algoritmi di stratificazione Decreto 9841/18 Individua le modalità di gestione dei pazienti arruolati da MMG/PLS prossimi al collocamento a riposo o trasferimento / precisazioni su gestione patto di cura 412/18 Facsimile di contratto anno 2018 Modalità di remunerazione anno

11 Il disegno della Presa in carico della cronicità Quale innovazione? Nuovo modello: integrazione del percorso del paziente attraverso una presa carico proattiva in relazione ai rispettivi bisogni di cura e assistenza, finalizzato a migliorare l accessibilità ai servizi e ad assicurare la gestione integrata dell intero percorso del paziente cronico superando il possibile vuoto assistenziale Gli obiettivi finali sono il sostegno dell appropriatezza e il raggiungimento degli outcome di salute tramite i servizi erogati sostenendo un controllo dei costi senza inficiare sulla qualità dell assistenza

12 I CONCETTI CHIAVE DELLA RIFORMA

13 STRATIFICAZIONE DELLA DOMANDA E CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI La classificazione e l identificazione dei malati cronici è effettuata utilizzando gli algoritmi della Banca Dati Assistito (BDA) A partire dal modello di classificazione CReG, i soggetti sono stati raggruppati sulla base dei seguenti elementi: patologia principale livello di complessità definito in base al numero delle comorbilità o alla presenza di particolari condizioni di fragilità. 65 CLASSI DI PATOLOGIA OGNI PATOLOGIA PREVEDE 3 LIVELLI DI STRATIFICAZIONE

14 STRATIFICAZIONE DELLA DOMANDA: Regione N Pazienti RL LIVELLO LIVELLO Domanda Bisogni Pertinenza prevalente Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio Cronicità poli-patologica con prevalenti bisogni extra-ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato Integrazione dei percorsi ospedale/domicilio/riabilitazione/socio sanitario Coordinamento e promozione del percorso di terapia (prevalentemente farmacologica e di Supporto psicologico-educativo) e gestione proattiva del follow-up (più visite ed esami all anno) Strutture di erogazione; Strutture sanitarie e socio sanitarie pubbliche e private accreditate Strutture di erogazione e MMG; Strutture sanitarie e socio sanitarie pubbliche e private accreditate LIVELLO Cronicità in fase iniziale, prevalentemente mono-patologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale, a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari/frequent users Garanzia di percorsi ambulatoriali riservati/di favore e controllo e promozione dell aderenza terapeutica Territorio (MMG proattivo) LIVELLO Soggetti non cronici che usano i servizi in modo sporadico (prime visite/accessi ambulatoriali veri) Accessibilità a tutte le agende ambulatoriali disponibili sul territorio Territorio (MMG) LIVELLO Soggetti che non usano i servizi, ma sono comunque potenziali utenti sporadici Sono solo potenziali pazienti Territorio (MMG) 14

15 Il Gestore è il titolare della presa in carico e garantisce il coordinamento e l integrazione tra i differenti livelli di cura. E un soggetto erogatore di prestazioni sanitarie o sociosanitarie accreditato e a contratto con il SSL oppure un soggetto del sistema delle cure primarie Svolge le seguenti funzioni Sottoscrizione del PATTO DI CURA con il paziente Valutazione del bisogno in coerenza con il livello di patologia Definizione del piano di assistenza individuale (PAI) Presa in carico proattiva (prenotazione delle prestazioni, monitoraggio dell aderenza al PAI, monitoraggio clinico e rivalutazione) Erogazione delle prestazioni necessarie direttamente o tramite partner Coordinamento e attivazione dei nodi della rete erogativa Implementazione di servizi innovativi quali la TELEMEDICINA Condivide le informazioni cliniche con i professionisti che compongono la rete Il modello organizzativo della DGR - n. X/6551 CHI E IL GESTORE?

16 Compiti del gestore della presa in carico Sanitari Organizzativi Presa in carico Rete di offerta Centro servizi Sistema Informativo 16

17 PATTO DI CURA: Il Patto di cura è lo strumento con cui il Paziente e il Gestore sanciscono l accordo di fiducia. Sottoscrivendo formalmente il Patto di Cura il cittadino esprime il proprio consenso formale ad avviare il percorso di cura con il Gestore che ha scelto. Il Patto di Cura ha validità annuale e non prevede rinnovo automatico. PAI: E un documento digitale di supporto alla pianificazione delle cure/assistenza Garantisce responsabilità clinico-organizzativa del gestore ed è strumento di empowerment del paziente E un veicolo di comunicazione nella Rete ed è pubblicato sul FSE E utile per il monitoraggio e la verifica E uno strumento per la remunerazione del percorso E uno strumento utile per la programmazione delle agende

18 SET DI RIFERIMENTO COSA SONO? Si tratta dell insieme delle prestazioni/farmaci/esami di laboratorio che sono correlate ai bisogni espressi (consumi) da almeno il 5% dei soggetti di ogni patologia e di ogni livello di complessità della stessa. E per queste prestazioni che il soggetto gestore deve garantire l erogazione nei modi e nei tempi stabiliti nel piano di assistenza individuale (PAI). A COSA SERVONO? Al potenziale gestore per verificare che la propria filiera sia completa all ATS per poter accreditare l ente gestore I set di riferimento non rappresentano un PDTA, in quanto non sono esito di una consensus conference di professionisti Sono il menù complessivo dal quale attingere per costruire il piano più adeguato

19 ESEMPIO SET DI RIFERIMENTO Ipertensione 3 LIVELLO - Popolazione di Riferimento BRANCA_REG_V_DESC PRESTAZ_AMB_V_DESC % usufruenti CHIMICA CLINICA CHIMICA CLINICA 74,90 LABORATORIO IN GENERE LABORATORIO IN GENERE 72,46 IMMUNOEMATOLOGIA-TRASFUSIONALE IMMUNOEMATOLOGIA-TRASFUSIONALE 71,23 ANATOMIA ISTOLOGIA PATOLOGICA-GENETICA ANATOMIA ISTOLOGIA PATOLOGICA-GENETICA 27,73 VISITA GENERALE VISITA - VISITA GENERALE 27,05 CARDIOLOGIA ELETTROCARDIOGRAMMA 25,05 OCULISTICA VISITA - OCULISTICA 16,58 MICROBIOLOGIA-VIROLOGIA MICROBIOLOGIA-VIROLOGIA 16,50 CARDIOLOGIA VISITA - CARDIOLOGIA 16,30 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA VISITA - ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 15,96 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: ECOGRAFIA ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO 10,94 CARDIOLOGIA ECO(COLOR)DOPPLERGRAFIA CARDIACA 10,34 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RADIOGRAFIA DEL TORACE DI ROUTINE, NAS 10,18 OTORINOLARINGOIATRIA VISITA - OTORINOLARINGOIATRIA 8,97 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI MAMMOGRAFIA BILATERALE 8,78 VISITA DI CONTROLLO VISITA - VISITA DI CONTROLLO 8,59 CARDIOLOGIA ECO(COLOR)DOPPLER DEI TRONCHI SOVRAAORTICI 7,87 DERMOSIFILOPATIA VISITA - DERMOSIFILOPATIA 7,55 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RADIOGRAFIA DI FEMORE, GINOCCHIO, GAMBA 7,37 MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE VISITA - MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE 7,33 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RADIOGRAFIA DELLA COLONNA LOMBOSACRALE 7,30 CHIRURGIA GENERALE VISITA - CHIRURGIA GENERALE 6,54 ALTRO IN GENERE INIEZIONE O INFUSIONE DI FARMACI SPECIFICI 6,46 UROLOGIA VISITA - UROLOGIA 6,30 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RADIOGRAFIA DI BACINO, ANCA 6,23 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RADIOGRAFIA DI CAVIGLIA, PIEDE 5,73 NEUROLOGIA VISITA - NEUROLOGIA 5,43 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: ECOGRAFIA ECOGRAFIA BILATERALE DELLA MAMMELLA 5,33

20 TARIFFA PIC -Livello 3 (monopatologici) -Livello 2 (pluripatologici 2/3) -Livello 1 (pluripatologici 4 o più) 35 euro 40 euro 45 euro la tariffa di presa in carico comprende la quota del PAI (remunerato fino a 10 euro)

21 MODALITÀ DI REMUNERAZIONE Per il 2018 sia per le forme associative di MMG/PLS, sia per gli altri Gestori accreditati: il 75% alla validazione del PAI il saldo finale al termine della validità annuale del PAI stesso Per le forme associative di MMG/PLS ed in caso di Gestori con PAI eseguito da cogestore, la tariffa di presa in carico si intende al netto della quota del PAI Dal 2019 Cooperative Medici: al netto della quota del PAI (10 euro omnicomprensivo) il 50% alla validazione del PAI, il 44% con acconti mensili e il saldo finale alla fine dell esercizio (quota da intendersi al netto dell IVA) Soggetti gestori altri: 50% alla validazione del PAI, il 44% con acconti mensili e il saldo finale alla fine dell esercizio remunerata con le funzioni non tariffabili

22 Ruolo del MMG nella rete d offerta Le cure primarie sono una parte fondamentale del sistema sanitario Regionale e rappresentano il primo livello attraverso il quale i pazienti entrano in contatto con il SSR. La rete della Medicina di Base di ATS Insubria è così composta: 903 MMG ciascuno dei quali ha mediamente in carico assistiti 183 PDF Sono circa 380 i Medici di ATS Insubria che hanno aderito alla PIC Con il Decreto 9841 del RL ha dato la possibilità ai Gestori delle Cure Primarie di aggiornare gli elenchi con i nuovi iscritti (MMG/PLS)

23 GESTORE Clinico e Case Manager Paziente IL MMG/PLS CO-GESTORE Clinico Paziente NON PARTECIPA Paziente sceglie Ente Gestore MMG organizzati in forme associative sceglie Ente Gestore ASST o erogatori sanitari o sociosanitari privati accreditati sceglie MMG: viene informato dal gestore ed è responsabile delle prestazioni fuori dal set di riferimento Specialisti Co-gestore: MMG Ente Gestore ASST o erogatori sanitari o sociosanitari privati accreditati

24 QUALI PASSAGGI HA EFFETTUATO ATS INSUBRIA PER AVVIARE LA PIC? dall offerta di prestazioni alla presa in carico dei bisogni 24

25 IL PROCESSO DELLA PRESA IN CARICO Stratificazione Regione Lombardia stratifica la popolazione e invia i dati ad ATS 25

26 STRATIFICAZIONE ATS INSUBRIA LIVELLO 1 Soggetti con elevata fragilità (4 patologie o più) o una fragilità clinica più lieve associata ad una condizione di particolare fragilità LIVELLO 2 Soggetti Cronici con 2/3 patologie o una condizione di fragilità sociosanitaria non aggravata da un quadro polipatologico LIVELLO 3 Soggetti Cronici (presenza della sola patologia principale) LIVELLO 4 Soggetti con accesso sporadico ai servizi (non cronici) LIVELLO 5 Non Utilizzatori

27 10 PATOLOGIE PIÙ FREQUENTI ATS INSUBRIA PATOLOGIA LIVELLO 1 LIVELLO 2 LIVELLO 3 TOTALE IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON DIABETE MELLITO TIPO ASMA CARDIOPATIA ISCHEMICA NEOPLASIA ATTIVA SCOMPENSO CARDIACO BPCO MIOCARDIOPATIA ARITMICA MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA TOTALE 10 PATOLOGIE Più FREQUENTI TOTALE CRONICI ANALISI ATS DELLA DISTRIBUZIONE ASSISTITI RESIDENTI PER PATOLOGIA PRINCIPALE E LIVELLO DI COMPLESSITA (Fonte: file regionale - anno 2016)

28 10 PATOLOGIE Più FREQUENTI ATS INSUBRIA PATOLOGIA MEDIA PZ PER MMG LIVELLO 1 LIVELLO 2 LIVELLO 3 TOTALE IPERTENSIONE ARTERIOSA 0, IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 0, DIABETE MELLITO TIPO 2 0, ASMA 0,0 0, CARDIOPATIA ISCHEMICA 1, NEOPLASIA ATTIVA SCOMPENSO CARDIACO BPCO 0, MIOCARDIOPATIA ARITMICA 0, MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 0, ANALISI ATS DELLA MEDIA DI ASSISTITI RESIDENTI PER LE 10 PATOLOGIE PRINCIPALI E LIVELLO DI COMPLESSITA : N. PZ TOTALI PER PATOLOGIA /N.MMG (Fonte: file regionale - anno 2016)

29 IL PROCESSO DELLA PRESA IN CARICO Stratificazione Avviso ATS Manifesta zione di interesse Valutazione dell idoneità e pubblicazion e elenco ATS Insubria ha valutato come idonei 46 gestori di cui 6 Cooperative di Medici di Medicina Generale per un totale di più di 380 Medici di Medicina Generale e Pediatri. 29

30 IL PROCESSO DELLA PRESA IN CARICO Stratificazione Avviso ATS Manifesta zione di interesse Valutazione dell idoneità e pubblicazion e elenco Completamento della filiera MMG Invio informativa al singolo paziente Invio delle lettere ai singoli pazienti da inizio

31 Gestione dell'arruolamento e della PIC Attività di arruolamento: Sono state inviate delle lettere sottoscritte da ATS, indirizzate ai pazienti cronici. Le comunicazioni hanno contenuto differente a seconda della tipologia di destinatario classificato in base alla stratificazione della domanda. L invio delle lettere è avvenuta e prosegue a scaglioni : 1. Pazienti già arruolati con il modello CReG, 2. Pazienti cronici in cura presso Medici aderenti (MMG/PLS) qualificati idonei dalle ATS come gestori/cogestori.. 3. Pazienti cronici appartenenti ai livelli 1, 2 e 3 super frequent users = pazienti che hanno registrato, presso la medesima struttura, una frequenza di accessi di almeno l 80% delle prestazioni) elevato frequent users =pazienti che hanno registrato, presso la medesima struttura, una frequenza di accessi compresa tra il 50% e l 80% delle prestazioni), di gestori qualificati idonei dalle ATS 4. Pazienti per i quali non è possibile individuare una o più strutture di riferimento con MMG non aderente

32 IL PROCESSO DELLA PRESA IN CARICO Stratificazione Avviso ATS Manifesta zione di interesse Valutazione dell idoneità e pubblicazion e elenco Completamento della filiera MMG Invio informativa al singolo paziente Libera scelta del paziente Firma del patto di cura e pubblicazione del PAI Presa in carico da parte del gestore scelto 32

33 I numeri della PIC in RL STRUTTURA TOTALE ARRUOLATI TOTALE PRESI IN CARICO % PRESI IN CARICO ATS BERGAMO % ATS BRESCIA % ATS BRIANZA % ATS INSUBRIA % ATS MILANO % ATS MONTAGNA % ATS PAVIA % ATS VALPADANA % Totale

34 STRUTTURA I numeri della PIC in ATS TOTALE ARRUOLATI TOTALE PRESI IN CARICO % PRESI IN CARICO ASST % COOPERATIVE MMG/PDF % ACCREDITATE % 1% 2% ASST COOPERATIVE MMG/PDF ACCREDITATE 97%

35 LA PIC IN ATS INSUBRIA GESTORE (escluse cure primarie) N ARRUOLATI N PRESI IN CARICO ASST PRIVATO ACCREDITATO ASST ASST PRIVATO ACCREDITATO PRIVATO ACCREDITATO PRIVATO ACCREDITATO PRIVATO ACCREDITATO PRIVATO ACCREDITATO 3 2 PRIVATO ACCREDITATO 87 2 PRIVATO ACCREDITATO PRIVATO ACCREDITATO 2 1 PRIVATO ACCREDITATO 1 0 PRIVATO ACCREDITATO 1 0 PRIVATO ACCREDITATO 5 0 Totale PIC

36 I numeri della PIC in ATS GESTORE N PAZIENTI ARRUOLATI N PAZIENTI PRESI IN CARICO COOP COOP COOP COOP COOP TOTALE Totale PIC

37 IL PROCESSO DELLA PRESA IN CARICO Stratificazione Avviso ATS Manifesta zione di interesse Valutazione dell idoneità e pubblicazion e elenco Completamento della filiera MMG Invio informativa al singolo paziente Libera scelta del paziente Validazio ne PAI Firma del patto di cura e pubblicazione del PAI Presa in carico da parte del gestore scelto 37

38 ALGORITMO VALIDAZIONE 1 a fase Controlli: Congruenza medico>assistito (valido per MMG e PDF) Congruenza classificazione Patologia Congruenza classificazione livello 2a fase Verifica prestazioni di LABORATORIO Verifica prestazioni SPECIALISTICHE Verifica prescrizioni FARMACEUTICHE 38

39 PUNTI DI FORZA Miglioramento dei percorsi di offerta con possibilità di definizione di agende dedicate Passaggio da medicina di attesa a medicina di iniziativa Tentativo di ridurre la frammentazione del sistema creando un percorso dedicato Possibilità per il sistema di definire strumenti di governo della domanda e controllo dell offerta attraverso i flussi informativi dedicati PUNTI DI ATTENZIONE Necessità di disporre di un tracciato record del PAI che consenta il monitoraggio costante del processo Necessità di definire le regole di integrazione tra sociosanitario e sociale In attesa della definizione di regole di funzionamento e tariffazione per la telemedicina