Mortalità ospedaliera e prognosi durante follow-up in 118 pazienti sottoposti a emodiafiltrazione per scompenso cardiaco refrattario e shock

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Serafina Scala
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1 Mortalità ospedaliera e prognosi durante follow-up in 118 pazienti sottoposti a emodiafiltrazione per scompenso cardiaco refrattario e shock B. Crovetti, L. Boncinelli, S. Fumagalli, G. Sforza, C. Franceschini, I. Mangani, C. Agresti, M. Inzitari, N. Boni, N. Marchionni Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica Unità di Cura Intensiva Geriatrica, U.O. Universitaria di Geriatria e Riattivazione, A.O. Careggi - Firenze

2 Prevalenza di SCC nella popolazione generale per età e sesso 8 Framingham, USA Dicomano, Italia 6 Uomini 1 OR OR Prevalenza (%) 4 2 Donne Prevalenza (%) Età (anni) Totale Età (anni) Sesso Ho KK, et al., J. Am. Coll. Cardiol Marchionni N, et al., Arch. Gerontol. Geriatr. 1996

3 Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco: sindrome in cui il cuore, per una sua propria anormalità funzionale, è incapace di pompare il sangue in misura adeguata alle esigenze del metabolismo tessutale o di riuscire a farlo solamente a spese di un anormale aumento del volume diastolico ventricolare Refrattario: marcata sintomatologia a riposo che rimane invariata o peggiora nonostante trattamento massimale per via orale (digitale, diuretici e vasodilatatori) Terminale: condizione caratterizzata da funzione miocardica estremamente ridotta e da grave sintomatologia a riposo non risolvibile con trattamento medico intensivo (farmacologico e non), ad elevata mortalità a breve termine

4 Trattamento intensivo del paziente con scompenso cardiaco refrattario 1. SUPPORTO VENTILATORIO Ossigeno CPAP Ventilazione meccanica 2. SUPPORTO INOTROPO Farmaci Assistenza meccanica mediante IABP 3. TRATTAMENTO DELLA CONGESTIONE Diuretici Emofiltrazione 4. SUPPORTO NUTRIZIONALE 5. SUPPORTO NEURO-PSICOLOGICO

5 Metodi Sono stati arruolati tutti i pazienti (N=118) consecutivamente sottoposti a CVVHDF nella nostra Unità di Cura Intensiva per scompenso cardiaco congestizio refrattario e shock cardiogeno ( ) Non sono stati adottati criteri di esclusione clinici. L età avanzata non ha costituito un criterio di esclusione! Analisi delle variazioni cliniche ed emodinamiche indotte dal trattamento! Analisi della incidenza di complicanze! Mortalità a breve (intra-ospedaliera) e lungo termine (follow-up a 1 anno)

6 Emodiafiltrazione veno-venosa continua (CVVHDF) Accesso venoso Soluzione reintegrante Ritorno venoso Effluente Dialisato

7 Principali variabili cliniche dei 118 pazienti Età (anni) Uomini (n, %) IDS (score) CHF + IR (n, %) Shock (n, %) IABP (n, %) Ventilazione (n, %) Swan-Ganz (n, %) Media/ Percentuale (7.3%) (66.9%) 39 (33.1%) 23 (19.5%) 22 (18.6%) 25 (21.1%) Intervallo IDS: Index of Disease Severity (intervallo: -64); CHF+IR: scompenso cardiaco refrattario + insuff. renale; Shock: shock cardiogeno; IABP: contropulsazione intraaortica; Ventilazione: ventilazione meccanica; Swan-Ganz: cateterismo cardiaco destro

8 Principali variabili associate alla CVVHDF Media / Percentuale Intervallo Accesso: femorale succlavia Durata (ore) Perdite (l) Perdita oraria (ml) Degenza (giorni) 111 (94.1%) 7 (5.9%) Accesso: accesso vascolare; Degenza: degenza in UTIC

9 Funzione renale e CVVHDF 25 P=.1 P=.1 9 Azotemia (mg/dl) Creatinemia (mg/dl) Prima Dopo Prima Dopo CVVHDF CVVHDF

10 Variazioni dei principali parametri emodinamici nei pazienti sottoposti a cateterismo cardiaco con Swan-Ganz (N=25) (mmhg) !!: p<.1 vs. Base Base PAP!! PAWP!!!! RVFP Fine trattamento Indice cardiaco (l/min/m 2 ) Base P= Fine trattamento PAP/PAWP: press. art. polmonare media/cat. incuneato RVFP: press. atriale destra media

11 Complicanze della CVVHF Incidenza (%, a sinistra) e distribuzione di frequenza (%, a destra) Inf. locale Ematuria 8.5 Confusione mentale Anemia Ematomi Piastrinopenia 1 2 Complicanze (N)

12 Complicanze principali della CVVHDF e durata del trattamento Durata emodiafiltrazione (h) (N) P=.47 P = NS P = NS 79 No (81) 14 Si (37) 88 No (1) 79 Si (18) 87 No (17) 83 Si (11) Anemia Piastrinopenia Confusione mentale

13 Mortalità a breve termine nei pazienti sottoposti a CVVHDF, per patologia e per gruppo di età Mortalità (%) OR Shock vs. CHF = 5.3 p= % (42/118) 22.7% n= % n= OR > vs.<75 anni = 4.2 p= % (42/118) 21% n=12 5.8% n=3 CHF + I.R. (n=79) Shock (n=39) <75 anni (n=57) >75 anni (n=59)

14 Mortalità dei pazienti trattati con CVVHDF dopo dimissione Modello multivariato di Cox, significatività globale p = Sopravvivenza (%) Modello di Cox Età =.62 ±.26 RR = 1.6 ( ) p= Follow-up (giorni)

15 Conclusioni (1) L anemia, la piastrinopenia e la confusione mentale sono le complicanze più frequenti nella nostra casistica La mortalità a breve termine è stata del 35.6%, in condizioni di gravità tale da non permettere la sopravvivenza senza emofiltrazione, mentre quella a lungo termine (dopo 1 anno di follow-up) è stata del 48.1%, con ben 4 pazienti sopravvissuti

16 Conclusioni (2) Anche i pazienti anziani, caratterizzati da una minore omeostasi, si sono giovati del trattamento, anche se la mortalità era maggiore L emodiafiltrazione è una terapia efficace per la sostituzione della funzione renale, che permette in molti casi di mantenere il paziente in vita fino alla ripresa di una adeguata funzione di quegli organi che hanno portato alla insufficienza renale stessa

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