Insufficienza renale acuta in gravidanza. G. Gregorini UO Nefrologia AO Spedali Civili di Brescia

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1 Insufficienza renale acuta in gravidanza G. Gregorini UO Nefrologia AO Spedali Civili di Brescia Taormina, aprile 2011

2 RISK FACTORS FOR POST-PARTUM COMPLICATIONS OCCURRING AFTER PREECLAMPSIA AND HELLP SYNDROME A STUDY IN 453 CONSECUTIVE PREGNANCIES. Deruelle P, Coudoux E, Ego A, Houfflin-Debarge V, Codaccioni X Subtil D. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Aug 20 Retrospective analysis of 453 patients. Preeclampsia : 305 HELLP: 20 Preeclampsia + Hellp 128 There was no acute renal failure

3 A CHE COSA È DOVUTA LA SCOMPARSA DELLA IRA COME COMPLICANZA DI PREECLAMPSIA/HELLP? applicazione generalizzata nella popolazione del monitoraggio della gravidanza progresso nella identificazione delle condizioni di rischio e nelle terapie di profilassi identificazione in corso di gravidanza attraverso la doppler flussimetria delle pazienti con inadeguato adattamento della circolazione utero-placentare ricorso sistematico alla interruzione della gravidanza in presenza di parametri clinici e bioumorali indicativi di alto rischio materno estensione di una stretta osservazione clinica e di laboratorio al post-partuum e puerperio

4 Severe maternal complications associated with preeclampsia: an almost forgotten pathology? Nefrologia. 2001;21(6): We present eight cases of pre-eclamptic women with severe complications (eclampsia, HELLP syndrome, acute pulmonary edema, acute renal failure...) that were treated at our hospital in only a year, when we had not seen these pathologies in the last nine years. There was fetal death in three of the cases, related to abruptio placentae. There were no maternal deaths, but four mothers needed to be transferred to the intensive care unit, and required life-support techniques. These women with pre-eclampsia and severe complications.are not an easily identified group. Il RISCHIO DI QUESTE COMPLICANZE NON PUO ESSERE ELIMINATO COMPLETAMENTE

5 Confronto tra gli 8 casi ed il gruppo storico di gravide con preeclampsia (116 pz) gruppo storico ( ) casi attuali* ( ) p Età media Settimana di grav IRA 0 4(50%) <.0001 piastrine(< ) 10(8.6%) 4(50%) <.005 HELLP 3(2.5%) 3(37.5%) <.001 Mortalità fetale 7(6%) 3(37.5%) =.001 Distacco di placenta 0 3(37.5%) <.0001 Edema polm. acuto 0 6(75%) <.0001 *-tutte pazienti con monitoraggio adeguato della gravidanza - non patologie preesistenti - esordio ed andamento acuto

6 TAPPE INDISPENSABILI NELLA PREVENZIONE DI IRA IN PAZIENTI CON QUADRO CLINICO DI PREECLAMPSIA/HELLP Riconoscimento della severità del quadro clinico Giusto timing della interruzione di gravidanza

7 EXPECTANT MANAGEMENT IN PREGNANCIES WITH SEVERE PRE-ECLAMPSIA The main objective of expectant management in women with severe pre-eclampsia remote from term is to improve neonatal outcome. In the expectant management group as compared with the aggressive management group ( Sibai 1994) average latency period (15.4 day) gestational age at delivery (32.9 vs weeks), birth weight (1622 vs g), incidence of admission to the neonatal intensive care unit (76% vs. 100%) mean days of hospitalization in the intensive care unit (20.2% vs. 36.6%) incidence of neonatal complications. Maternal conditions, however, may worsen during expectant management.

8 When using these criteria 63% (239/381) of women with severe PE are eligible for expectant management beyond the first 48 hours after admission ( Sibai 1994)

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10 Association between severe obstetric haemorrhage and severe postpartum complications Al-Zirqi et al. BJOG 2008; 115: From 1991 to % of pregnacy-related deaths in the USA were due to haemorrhage. The most recent report of the Confidencial Enquiries into Maternal Deaths in the UK showed that 17 of 132 direct deaths were due to haemorrhage. Life-threatening postpartum haemorrhage (PPH) occurs in ~1:1000 deliveries in the developed world Walfish M Br.J.Anaesth 2009; 103 supp1 i47

11 Causes of severe obstetric haemorrhage (>1500 ml) in Norway Al-Zirqi et al. BJOG 2008; 115:

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13 L uso della trasfusione di sangue intero è da tempo abbandonata a favore dell utilizzo di emazie concentrate Tuttavia recenti report militari hanno evidenziato che la trasfusione di sangue intero ha netti vantaggi rispetto alle trasfusioni di emazie concentrate nel trattamento delle emorragie massive. L uso del sangue intero sarebbe in grado di prevenire e correggere la coagulopatia acquisita da grave emorragia dovuta alla trombocitopenia e alla alterata funzione piastrinica. L indicazione del US Army Surgeon General è che in corso di grave emorragia, se non disponibile sangue intero, debbano essere infusi emazie concentrate e plasma fresco congelato con rapporto 1:1

14 * *RBC,FFP, Crioprecipitate *

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18 Mortalità 90 gg 22.4% P< Mortalità 90 gg 34.6%

19 I have seen the light!

20 TEG / RoTEM Produzione di un tracciato in tempo reale Analisi anche della parte corpuscolata Valutazione in vitro della capacità di correggere i difetti dell emostasi da parte di: Emocomponenti Agenti farmacologici Terapie combinate

21 ABRUPTIO PLACENTAE L abruptio placentae è definita come la emorragia che deriva dalla prematura separazione di una placenta normoinserta. Complica l 1% delle gravidanze ed è la causa principale di sanguinamento vaginale della seconda metà della gravidanza. Il sanguinamento vaginale può anche essere assente quando l emorragia è nascosta nell utero (20-30% dei casi) La quantità osservata di perdita ematica non è un indice affidabile della perdita ematica totale dalla circolazione materna.

22 Abruption is the most common cause of disseminated intravascular coagulation in pregnancy Changes in the coagulation system depend on the extent of blood loss and, in abruptio placentae specifically, the release of procoagulant substances (tissue thromboplastinsfrom placental injury) into the maternal circulation. Decreasing platelet counts and abnormal coagulation tests (INR and aptt) will be present. However, these are insensitive indicators as 50% of clotting factors must be consumed before the coagulation tests become abnormal It is important to remember that fibrinogen levels are elevated in normal pregnancy, and therefore even low normal levels should raise concern The thromboelastogram is a qualitative measure of clot formation. Fibrin degradation products, including D-dimer, are measurable in the peripheral circulation, and abnormal levels confirm the presence of a coagulopathy

23 Associated risk factors for abruptio placentae Previous abruptio placentae. The recurrence rate is 11% after one episode, rising to 25% after two episodes. Maternal hypertensive diseases. Early, severe pre-eclampsia and chronic hypertension carry significantly increased risks. Cocaine and vasoconstrictive drugs affecting uteroplacental blood flow and decidual integrity. Cigarette smoking in a dose response relationship. Smoking is associated with decidual necrosis, chorionic villous hemorrhage, and intervillous thrombosis. Multiple pregnancy. Premature and prelabor rupture of membranes (PPROM) due to sudden decompression of the uterus or inflammation. Preterm labor and PPROM represent acute disease processes associated with abruption Chorioamnionitis. Abdominal trauma or uterine manipulation, such as external cephalic version.

24 Due Maggiori Obiettivi nella Prevenzione della IRA legata alla Gravidanza 1- prevenzione e trattamento tempestivo ed adeguato della emorragia ostetrica - emorragia del post-partuum - distacco di placenta 2-prevenzione e trattamento tempestivo ed adeguato delle microangiopatie trombotiche