LA GESTIONE DELLA PREECLAMPSIA

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1 LA GESTIONE DELLA PREECLAMPSIA Andrea L. Tranquilli Università Politecnica delle Marche Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche ed Odontostomatologiche (Direttore: Prof. Andrea Luigi Tranquilli)

2 Complica il 5-8% delle gravidanze Causa il 17% delle morti materne Fattori di rischio: nulliparità età obesità patologie cardiovascolari e/o renali preesistenti la gravidanza gemellarità trombofilia diabete mellito pregestazionale precedenti eventi ostetrici avversi (FGR, MEF, distacco di placenta) Preeclampsia

3 Preeclampsia Maynard SE. J Am Soc Nephrol 2009

4 Preeclampsia Redman, Science 2005

5 DIAGNOSI: pressione arteriosa 140/90 mmhg in due misurazioni successive ad almeno 6 ore di distanza e proteinuria 0.3 g/24 ore, che corrisponde a 30 mg/dl o 2+ al dipstick comparse dopo 20 settimane di gravidanza, in donne precedentemente normotese e non proteinuriche. L esordio della malattia ad epoche gestazionali più precoci è raro, e possibile in presenza di patologia trofoblastica. Si pone diagnosi di preeclampsia sovrapposta quando: in gravide affette da ipertensione cronica precedentemente non proteinuriche, compare proteinuria significatica dopo 20 settimane di gestazione; in gravide affette da ipertensione e proteinuria preesistenti alla gravidanza, si verifica un improvviso peggioramento dell ipertensione e della proteinuria. Preeclampsia

6 GESTIONE DELLA PREECLAMPSIA Diagnosi e follow up: Valori pressori, funzionalità renale e degli apparati connessi Crescita e benessere fetale Diagnosi/esclusione di Preeclampsia severa/hellp Terapia anti-ipertensiva Prevenzione delle complicanze profilassi con MgSO 4 Timing del parto Sorveglianza nel postpartum Counselling Preeclampsia

7 DIAGNOSI - valori pressori sistolici mmhg e/o diastolici mmhg - proteinuria 0,3-5 g/24 ore - normalità degli esami ematochimici (conta piastrinica, funzionalità renale ed enzimi epatici) - assenza di cefalea persistente, dolore epigastrico o all ipocondrio destro, alterazioni neurologiche (iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spaziotemporale), disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria), oliguria, edema polmonare o segni di sovraccarico polmonare - assenza di ritardo di crescita fetale (FGR). Diagnosi differenziale ipertensione cronica lieve di origine nefropatica Preeclampsia lieve

8 MANAGEMENT Il regime ambulatoriale / day hospital è ormai considerato il gold standard nella gestione delle donne affette da preeclampsia lieve, scelta motivata da outcomes materni e fetali sovrapponibili (se non addirittura superiori) e da risultati migliori in termini di soddisfazione della paziente e costi (Turnbull et al, Lancet 2004; Meher S et al, Cochrane Review , update 2010). OUTPATIENT CARE UNIT Unità multispecialistica per l assistenza in regime ambulatoriale / day hospital delle donne affette da Preeclampsia lieve: Personale specializzato, collaborazione e compliance da parte della paziente Esecuzione di visita, esami ematochimici, valutazione ecografica fetale e cardiotografia nella stessa seduta Analisi della paziente alla luce di tutti i risultati degli accertamenti eseguiti Dimissione e programmazione successivi controlli Disponibilità immediata di struttura adeguata per ricovero ordinario in caso di peggioramento materno e/o fetale. Preeclampsia lieve

9 Work up - 1 At diagnosis of hypertension: rule out preeclampsia and IUGR At diagnosis of preeclampsia: rule out severe and HELLP At diagnosis of IUGR: rule out ARED and AFV and/or FHR alterations At diagnosis of severe PE and HELLP Prepare for delivery Monitor BP Give steroids At diagnosis of altered IUGR Consider delivery

10 Work up - 2 Every day 2-4 BP measurements (at home) Every week FHR monitoring Umbilical Doppler /AF Volume -Weight gain Every 14 days Fetal biometry Lab tests to rule oute preeclampsia/hellp

11 Work up - 3 Admission Severe hypertension HELLP Severe IUGR <5thcentile Delivery (plan) Uncontrolled severe hypertension HELLP Corticosteroids completed (<34+0 weeks) FHR alterations Altered umbilical doppler Fetal Growth arrest Oligohydramnios 37 completed weeks

12 mpe IN (n=76) mpe OUT (n=63) p Age (yrs) 33 (±8,1) 33 (±9,5) n.s. BMI 27,6 (±3,6) 27,9 (±4,1) n.s. % of primiparous n.s. Gestational presentation (wks) Diastolic BP presentation n.s. 151 (±8) 150 (±5) n.s. Systolic BP presentation 101 (±7) 100 (±5) n.s. La gestione ambulatoriale OUTPATIENT MANAGEMENT OF PREGNANCIES COMPLICATED BY HYPERTENSIVE DISORDERS Tranquilli A.L. et al., Pregnancy Hypertension Volume 1, Supplement 1 (2010)

13 Pathways of patients attending 1 st visit at the Obstetric Day Care Unit. mpe (n = 63) Outpatient until delivery Immediate hospitalization Hospitalization because of worsening in a subsequent visit 40 (63%) 0 23 (37%) La gestione ambulatoriale OUTPATIENT MANAGEMENT OF PREGNANCIES COMPLICATED BY HYPERTENSIVE DISORDERS Tranquilli A.L. et al., Pregnancy Hypertension Volume 1, Supplement 1 (2010)

14 Outcome in Mild Preeclampsia patients mpe IN (n=76) mpe OUT (n=63) p Gestational delivery (wks) Time to delivery (days) Neonatal weight (g) Admission NICU (%) Perinatal mortality (%) 34,4 ± 1,7 37 ± 1,6 < ,3 ± 4,5 54,1 ± 7,1 < ± 685, ± 492 < ,5 15,6 < n.s. La gestione ambulatoriale OUTPATIENT MANAGEMENT OF PREGNANCIES COMPLICATED BY HYPERTENSIVE DISORDERS Tranquilli A.L. et al., Pregnancy Hypertension Volume 1, Supplement 1 (2010)

15 IN & OUT In our four-year experience (>350 patients): 13,5% patients required immediate hospitalization (IH group) and were promptly delivered, 35,1% women eligible for outpatient follow-up subsequently worsened and required admission (OUT-H group), and 51,4% were followed-up as outpatient until delivery (OUT group). OUT IH OUT-H

16 Results GH Mild PE OUT-H OUT OUT-H OUT GH - IUGR I-H Severe PE OUT-H OUT I-H

17 TERAPIA MEDICA L utilizzo dei farmaci anti-ipertensivi nelle donne con preeclampsia lieve non sembra migliorare l outcome feto-neonatale, ma sembra evitare l incremento dei valori pressori materni. Obiettivo: mantenimento dei valori pressori a livelli inferiori a 160/110 mmhg. Tale obiettivo non sembra in grado di arrestare la progressione della malattia, ma potrebbe evitare crisi ipertensive gravi, rischiose soprattutto a livello cardiovascolare e cerebrovascolare. FARMACI ANTI-IPERTENSIVI: CA ANTAGONISTI Β BLOCCANTI METILDOPA Preeclampsia lieve

18 MANAGEMENT MATERNO Esame obiettivo: controllo della pressione arteriosa; controllo del peso corporeo. Il tasso di aumento del peso corporeo viene ritenuto un buon indicatore di ritenzione idrica; rilevamento di segni e sintomi quali cefalea persistente, dolore epigastrico o all ipocondrio destro, alterazioni neurologiche (iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spazio-temporale), disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria), oliguria, segni di sovraccarico polmonare. Esami di laboratorio: proteinuria 24 ore, emocromocitometrico con conta piastrinica, AST, ALT, LDH creatininemia Preeclampsia lieve

19 MANAGEMENT FETALE Valutazione della crescita fetale, del liquido amniotico e della flussimetria fetale Cardiotocografia dalle 27 s.g. Preeclampsia lieve

20 PARTO E indicato l espletamento del parto in presenza di gravidanza a termine (età gestazionale 37 settimane) e/o peggioramento delle condizioni materne e/o fetali. La via vaginale è preferibile al taglio cesareo. Preeclampsia lieve

21 POST PARTUM Sebbene l espletamento del parto sia risolutivo, in alcune donne si può avere un peggioramento della malattia nelle prime 72 ore di puerperio. In questo periodo quindi è opportuno eseguire: - controlli frequenti dei valori pressori e della diuresi; - accertamenti laboratoristici post-partum (entro 24 ore): emocromo con conta piastrinica, creatininemia, proteinuria, AST, ALT; - esame obiettivo con ricerca di segni e sintomi di aggravamento del quadro clinico. La normalizzazione dei valori pressori e della proteinuria dovrebbe avvenire entro 12 settimane dal parto. Preeclampsia lieve

22 DIAGNOSI Paziente preeclamptica che presenti almeno uno dei seguenti segni/sintomi: - Pressione arteriosa sistolica 160 e/o diastolica 110 mmhg in due misurazioni successive ad almeno 6 ore di distanza in condizioni di riposo. - Proteinuria 5 g/24 ore, o a 3+ al dipstick in due campioni estemporanei di urine prelevati ad almeno 4 ore di distanza. La proteinuria eseguita con dipstick è utile come screening ma deve essere confermata con l esame sulle urine delle 24 ore. - Oliguria (diuresi < 500 ml/24 ore o < 80 ml/4 ore). - Disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria). - Alterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spazio-temporale). - Edema polmonare, cianosi. - Epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro. - Aumento degli enzimi epatici. - Conta piastrinica < /mm3. - FGR. Preeclampsia severa

23 LA PROTEINURIA Livelli di proteinuria delle 24 ore 5g identificano per definizione la Preeclampsia severa. In una review del 2009, Thangaratinam et al. hanno in realtà verificato il valore di questo parametro nella predizione dell outcome materno e fetale, calcolando una likelihood ratio positiva per questi outcome di Gli autori concludono come indicatori predittivi della severità della Preeclampsia siano in realtà più globalmente le condizioni materne e fetali e insieme dei parametri ematologici e biochimici di laboratorio. Preeclampsia severa

24 MANAGEMENT Ricovero ospedaliero in struttura dotata di unità di terapia intensiva materna e neonatale. Preeclampsia severa

25 TERAPIA MEDICA L utilizzo dei farmaci anti-ipertensivi nelle donne con preeclampsia severa è utile per prevenire complicanze acute materne di natura cardiovascolare e cerebrovascolare, non per arrestare la progressione della malattia. E raccomandato iniziare il trattamento anti-ipertensivo in presenza di valori pressori sistolici 160 mmhg e diastolici 110 mmhg, con l obiettivo di mantenere i valori pressori sistolici a mmhg e quelli diastolici tra mm Hg. FARMACI ANTI-IPERTENSIVI: NIFEDIPINA LABETALOLO Indicata inoltre la profilassi anticonvulsivante con MgSO 4 Preeclampsia severa

26 MANAGEMENT MATERNO Esame obiettivo: controllo frequente (anche con monitoraggio continuo) della pressione arteriosa; controllo della diuresi e del peso corporeo. rilevamento di segni e sintomi quali cefalea persistente, dolore epigastrico o all ipocondrio destro, alterazioni neurologiche (iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spazio-temporale), disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria), oliguria, segni di sovraccarico polmonare. Esami di laboratorio: proteinuria 24 ore, emocromocitometrico con conta piastrinica, PT, PTT, fibrinogeno AST, ALT, LDH, bilirubinemia totale e frazionata, creatininemia. Preeclampsia severa

27 MANAGEMENT FETALE Valutazione della crescita fetale, del liquido amniotico e della flussimetria fetale Cardiotocografia dalle 26 s.g. Preeclampsia severa

28 Preeclampsia severa PARTO Da Linee guida per il management dell ipertensione in gravidanza, Associazione Italiana Preeclampsia.

29 POST PARTUM Un terzo delle crisi eclamptiche e numerose altre complicazioni si manifestano in puerperio. Devono pertanto essere proseguite la terapia antiipertensiva, la profilassi anticonvulsivante ed il monitoraggio laboratoristico materno: terapia anti-ipertensiva con lo schema di volta in volta più adeguato; profilassi con MgSO 4 per almeno 24 ore; valutazioni di laboratorio seriate in rapporto alle condizioni cliniche della paziente (emocromo con conta piastrinica, creatininemia, AST, ALT, PT, PTT, fibrinogeno, LDH, bilirubina). Preeclampsia severa

30 DIAGNOSI Emolisi: Anomalie allo striscio periferico Bilirubina totale > 1,2 mg/dl Lattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/L Aumento degli enzimi epatici: Aspartato aminotrasferasi (AST) > 70 U/L LDH > 600 U/L Piastrinopenia: Conta piastrinica < /mm 3 Sindrome HELLP (Hemolysisis, Elevated Liver enzyme levels and Low Platelet count)

31 MANAGEMENT Trasferimento in un Centro di III livello controllo semi intensivo Profilassi delle convulsioni eclamptiche con MgSO 4 Anti-ipertensivi se P.A. > 160/110 mmhg Monitoraggio frequente / continuo della pressione arteriosa Esami di laboratorio: emocromo con conta piastrinica, striscio di sangue periferico, enzimi epatici (AST/ALT), LDH, bilirubina sierica, creatinina, glicemia. Valutazione della crescita fetale, del liquido amniotico e della flussimetria fetale; cardiotocografia dalle 26 s.g. Sindrome HELLP (Hemolysisis, Elevated Liver enzyme levels and Low Platelet count)

32 PARTO Il parto deve essere espletato in tutte le pazienti con epoca gestazionale < 24 e > 32 settimane, ed in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, distress respiratorio, sospetto di ematoma epatico). Nelle pazienti con età gestazionale compresa tra 24 e 34 settimane è necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere espletato entro le 24 ore successive alla somministrazione dell ultima dose. Sindrome HELLP (Hemolysisis, Elevated Liver enzyme levels and Low Platelet count)

33 POST PARTUM La sindrome HELLP può trovare la sua prima insorgenza dopo il parto, in un periodo che può variare da poche ore a 7 giorni, risulta fondamentale, pertanto, che tutte le puerpere e le ostetriche siano educate a riconoscere precocemente i primi segnali della sindrome. Il trattamento, in queste pazienti, è del tutto assimilabile a quello da adottare durante la gravidanza, compresa la profilassi delle convulsioni con MgSO 4. Dopo il parto le pazienti con sindrome HELLP devono essere monitorate per i parametri vitali, l infusione e l output di liquidi ed i parametri di laboratorio per almeno 48 ore, tuttavia nei casi di gravi complicanze renali, coagulative o emorragiche, il post-partum può coincidere con un ulteriore peggioramento delle condizioni cliniche. Sindrome HELLP (Hemolysisis, Elevated Liver enzyme levels and Low Platelet count)

34 Counselling post preeclampsia Condizioni materne a 6-12 settimane dal parto Rischi e strategie di profilassi per le gravidanze future Rischi e follow up per patologie renali, cardiovascolari, immunologiche e della coagulazione Preeclampsia

35 CONCLUSIONI Importanza della diagnosi e della diagnosi differenziale coscienza della gravità della situazione. Management diverso in funzione della severità. Management che, mantenendo come unico fine il miglior outcome materno e fetale, consideri anche gli aspetti psicologici della paziente. Multidisciplinarietà della gestione. Il parto come unica terapia della preeclampsia, i cui esiti però non terminano con la gravidanza Preeclampsia

36 Grazie per l attenzione e arrivederci a Roma!! a.l.tranquilli@univpm.it